1 294例外伤患者伤口感染病原菌分布及耐药性分析

袁凤丽，韩 旭，李宗波

(天津市津南区咸水沽医院，天津300350)

病原菌流行病学的改变及抗菌药物的广泛应用，使细菌对抗菌药物敏感性不断变化，并常导致治疗失败［1］。定期了解本地区医院感染病原菌的分布及耐药性，对临床经验性用药有重要的参考价值。本研究对我院近3年来1 294例外伤患者伤口感染的病原菌分布及其耐药性进行了检测分析，旨在为临床选择合理有效的抗菌药物提供参考。

1 材料与方法

1.1 材料 ①标本来源:标本为2010年1月～2012年12月在本院外科就诊的1 294例外伤患者的伤口分泌物，均严格按照无菌操作规程采集，其中2010年128份、2011年440份、2012年726份。②仪器与试剂:培养基购自天津金章公司;菌株鉴定及药敏试验均采用珠海黑马分析系统及其配套产品;质控菌株均购自天津市临床检验中心(大肠埃希菌ATCC25922、金黄色葡萄球菌ATCC25923、铜绿假单胞菌ATCC27853)。

1.2 菌株鉴定及药敏试验 将上述标本接种至血培养基和麦康凯培养基，置35℃孵箱培养24～48 h，细菌分离纯化后用黑马专用鉴定卡鉴定。采用完全抑制细菌生长的最低药物浓度(MIC)法进行药物敏感性测定，阳性对照孔(即不含抗菌药物)内细菌明显生长者试验才有意义;出现单一跳孔时记录抑制细菌生长的最高药物浓度，出现多处跳孔者不报告结果，需重复试验。根据NCCLS推荐的分界点值标准判断耐药、敏感或中介，其中试验结果为中介者归入耐药。

1.3 统计学方法 应用SPSS17.0软件对资料进行统计分析。计数资料比较用χ2检验，P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 感染病原菌阳性率 1 294份标本共分离出802株病原菌，其中2010、2011、2012年分别为77、293、432株;12份标本为2种细菌复合感染，其中2010、2011、2012年分别为2、5、5份。感染病原菌阳性率2010、2011、2012年分别为58.59%(75/128)、65.45%(288/ 440)、58.82%(427/726)，3年间阳性率比较差异无统计学意义(χ2=5.439，P=0.066)。

2.2 感染病原菌分布 革兰阳性菌主要以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、粪肠球菌为主(构成比有逐年下降趋势)，3年间阳性率比较差异有统计学意义(χ2=27.119，P=0.000);革兰阴性菌主要以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌为主(构成比有逐年上升趋势)，3年间阳性率比较差异有统计学意义(χ2=37.492，P=0.000)。详见表1。

2.3 主要病原菌耐药性变化 3年标本分离的主要革兰阳性菌耐药率比较见表2、表3。2010年未检出铜绿假单胞菌感染，2011、2012年检出的铜绿假单胞菌对亚胺培南、美罗培南100%敏感。革兰阴性菌中金黄色葡萄球菌感染率最高，且对常用抗菌药物均显示一定耐药性;最常见的4种病原菌对万古霉素和替考拉宁均100%敏感。

表1 3年标本的感染病原菌分布

3 讨论

表2 3年中革兰阴性菌对抗菌药物的耐药率变化(%)

表3 3年中革兰阳性菌对抗菌药物的耐药率变化(%)

外伤患者易发生伤口感染，特别是重伤及伤口状况差的患者，有较高的易感性［9］;伤口感染可影响患者伤口愈合，对预后产生不良影响，甚至危及生命。近年来，伤口感染病原菌的分布不断变迁、耐药率逐步上升，这就要求临床医生及时评估伤口感染的危险因素，并在确定病原菌类型前合理使用抗菌药物，从而及时、有效控制伤口感染。抗菌药物的选择可粗分为预防性、经验性和目标性用药，方案主要取决于医生对感染的判断和流行病学调查结果［2］。所谓经验性用药实际上是医生对感染已做出判断，而病原菌尚未明确。实验室检查确定病原菌最短的时间为48 h，48 h内临床医生常根据以往的临床实践经验用药，因此对于本地区病原菌感染分布的调查研究就显得尤为重要。本研究显示，1 294份创伤患者伤口分泌物标本中共检测出病原菌802株，虽然3年间病原菌的检出阳性率比较无显著差异，但送检标本的总数却逐年大幅度增加。表明临床医师对感染病原菌的种类、耐药性及抗菌药物的合理使用更为重视。本研究还显示，真菌在医院外伤患者感染病原菌中所占比例变化不大，但每年标本中都能分离到。真菌感染多由长期盲目滥用抗菌药物，使人体内部自然的微生态平衡被打破所致［3］，应当引起临床医生的重视。此外，革兰阴性菌感染率逐年上升，革兰阳性菌感染率稍有下降，差异比较均有统计学意义。此与Stevens［4］报道不一致，说明外伤患者伤口感染细菌分布存在地区差异性，临床医生应根据当地细菌流行病学调查结果指导经验性抗菌药物使用。

文献［5，6］报道，外伤患者伤口常见感染病原菌中，革兰阴性菌主要是大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，两者是最易产ESBLs的主要菌株，且有逐年上升趋势;产ESBLs菌株不仅对头孢菌素类和单酰胺类抗菌药物耐药，且对氨基糖苷类、喹诺酮类和磺胺类呈交叉耐药。近年来，三代头孢菌素的广泛使用导致产ESBLs肠杆菌科细菌增多［7］。本研究显示，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌耐药率3年间无明显变化。可能原因:我院加强了抗菌药物使用管理;以往患者感染严重时才做病原菌培养，所得耐药率数据可能偏高。目前有很多铜绿假单胞菌对亚胺培南、美罗培南产生严重耐药性的报道［8，9］。本调查中2010年未检出铜绿假单胞菌感染，2011、2012年检出的铜绿假单胞菌对亚胺培南、美罗培南100%敏感，但2012年发现耐亚胺培南、美罗培南的鲍曼不动杆菌。说明耐药鲍曼不动杆菌感染应引起足够重视。革兰阳性菌中葡萄球菌属是伤口感染重要病原菌，尤其是金黄色葡萄球菌。本调查中金黄色葡萄球菌感染率最高，且对常用抗菌药物均显示一定耐药性;最常见病原菌对万古霉素和替考拉宁100%敏感。提示万古霉素仍是目前临床上治疗葡萄球菌属感染最有效的抗菌药物。但近年来已出现了耐万古霉素的葡萄球菌［10～12］，应当引起临床重视。本研究还显示，革兰阴性菌及革兰阳性菌对复方新诺明耐药率均较高。可能原因为本地区口服复方新诺明用量较大，不宜推荐作为外伤患者预防或经验性抗感染治疗。

综上所述，我院近3年来外伤患者伤口感染病原菌分布呈革兰阳性菌下降、革兰阴性菌上升趋势;万古霉素和复方新诺明分别为敏感性和耐药性最高的药物。

［1］Piroth L，Pechinot A，Minello A，et al.Bacterial epidemiology and antimicrobial resistance in ascetic fluid:a 2-year retrospective study［J］.Scand J Infect Dis，2009，41(11-12):847-851.

［2］王美娟，蒋桂娟，朱萍儿，等.普外科医院感染特点及耐药菌耐药性分析［J］.中华医院感染学杂志，2010，20(11):1613-1615.

［3］杨志彩，耿素梅，刘萍，等.21272例住院患者医院感染监测分析［J］.中华医院感染学杂志，2011，21(7):1304-1306.

［4］Stevens DL.Treatments for skin and soft-tissue and surgical site infections due to MDR Gram-positive bacteria［J］.J Infect，2009，59(1):32-39.

［5］胡盈莹，潘晨，李圣聪，等.3年自发性细菌性腹膜炎病原菌及耐药性的回顾性分析［J］.中华医院感染学杂志，2011，21 (13):2855-2858.

［6］王晓成.感染创口分泌物病原菌检测及耐药情况分析［J］.山东医药，2010，50(51):113.

［7］Yakar T，Guclu M，Serin E，et al.A recentevaluation of empirical cephalosporin treatment and antibiotic resistance of changing bacterial profiles in spontaneous bacterial peritonitis［J］.Dig Dis Sci，2010，55(4):1149-1154.

［8］高媛，徐雅萍，李晓霞，等.老年患者铜绿假单胞菌感染调查及耐药性分析［J］.中华医院感染学杂志，2010，20(11):1607-1609.

［9］王梅芬，明亮，张傅山，等.重症监护病房患者下呼吸道感染非发酵菌菌群的分布及耐药性分析［J］.山东医药，2013，53(9) 13-15.

［10］冯莉.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐药基因及耐消毒剂基因研究［J］.中华医院感染学杂志，2009，19(3):244-246.

［11］Sun H，Yang Y，Xue T，et al.Modulation of cell wall synthesis and susceptibility to vancomycin by the two-component system Air-SR in Staphylococcus aureus NCTC8325［J］.BMC Microbiol，2013，13(1):286.

［12］王敬华，虞培娟，王守立，等.耐万古霉素溶血葡萄球菌对抗菌药物耐药相关基因研究［J］.中华医院感染学杂志，2011，21 (24):5101-5103.

［13］王君韬，李英，谈建.创伤患者伤口感染常见病原菌及抗生素的选择［J］.中华医院感染学杂志，2003，13(2):168-170.