快速康复外科理论应用于结直肠手术40例临床观察

章治平，，王明春，杨 嵘，李晓刚

（云南省第二人民医院 普通外科，云南 昆明 650021）

快速康复外科（Fast track surgery,FTS）理论近几年来已被欧美国家所接受并广泛应用于临床，其通过术前、术中及术后应用各种有效方法减少手术应激及并发症，加速患者康复，缩短患者住院时间，取得了较好疗效[1]。但在国内该理论仍未被普遍接受。本研究运用前瞻、对照、随机的实验方法，从术后住院天数、肛门排气时间、并发症发生率等方面量化指标，对快速康复外科理论的适用性进行研究，现报道如下。

资料与方法 一、临床资料 从2011年3月~2013年3月云南省第二人民医院普通外科收治结直肠手术患者中，按照入组标准选出80例病例，随机分为观察组和对照组。观察组男性21例，女性19例；年龄37~81岁，平均56.9岁，其中良性疾病12例，恶性肿瘤28例。对照组男性20例，女性20例；年龄34~78岁，平均55.1岁，其中良性疾病11例，恶性肿瘤29例。

二、入组标准 ⑴经内窥镜及影像学检查确定拟行结直肠常规开腹手术患者；⑵患者首次接受腹部手术；⑶体重指数（17.5~27.5）kg/m2；⑷术前血红蛋白水平(Hb)>100g/L，血清白蛋白(ALB)>30 g/L，无电解质紊乱；⑸心功能>Ⅱ级，多器官功能不全患者不予入组；⑹手术时间>5h，术中出血>500ml，造瘘术式或术后输血的病例终止研究，筛除出组。

三、快速康复外科理论应用 观察组患者根据FTS理论，采用下列措施：1、术前嘱咐患者戒烟戒酒；详细告知康复各阶段可能的时间；对促进康复提出专业的因人而异的建议；缓解病人的紧张情绪；鼓励病人术后早期口服进食及下床活动。（以上均需向病人及家属介绍并取得配合）2、术前2h给予口服碳水化合物不行常规术前肠道准备。3、术前不留置胃管。4、术中全麻时使用起效快作用时间短的麻醉剂，维持患者体温在36℃～37℃。不常规放置腹腔引流管。5、术后留置持续硬膜外镇痛泵。6、术后24h内拔出尿管鼓励患者早期下床活动。7、术后12h开始进食，第1d进水，第2d流质，第3d半流质。由流质要素饮食逐步过渡到普食。8、术后控制液体输入量，补液量<40mg·kg-1·d-1，每日补液量计算只包括经静脉输入的晶体液及胶体液量，不包括其他途径进入机体的液体量。9、术后严格止吐。10、特别说明观察组患者手术前我们还专门安排住院医师陪同患者一起进入手术室在患者等待麻醉期间进行再一次的术前教育术后指导进一步解除患者的紧张和孤独情绪。对照组患者按常规传统治疗方法接受治疗。

结 果 一、组间差异性分析 2组患者性别、年龄构成水平、术前体重指数、术前血生化水平及有无合并其他系统疾病、手术时间、术中出血等方面组间差异均无统计学意义，见表1。

二、术后监测指标 2组患者均完成研究，无中途筛除出组病例。观察组术后肛门排气、排便时间明显早于对照组，肠道功能恢复水平优于对照组；观察组术后住院天数明显较对照组缩短，见表2。

讨 论 快速康复外科理论最早由Milmore[2]提出并应用于与临床实践，取得了较好效果，并迅速被欧美国家广泛认可。我国接受快速康复外科理论较晚，且缺乏相关临床资料，其理论实践发展较慢。

表1 2组患者一般资料比较

表2 2组患者术后情况对比

一、术前准备：通过有效的术前教育可以减少病人的焦虑、紧张、无助、孤独等情绪，取得病人及家属的积极配合。传统的大手术（尤其是胃肠道手术）在术前要禁食12h、禁饮8h，在术前晚予导泻、灌肠准备，病人进手术室前留置胃管、尿管，常使患者在术前出现口渴、饥饿、烦燥、脱水，甚至低血糖症状，心里压力大，非常痛苦。同时也容易引起术后恶心、呕吐等症，增加肺感染机会，也延迟了早期下床活动。快速康复外科主张术前无需严格禁食水，在择期手术麻醉2h进等渗糖水是安全的，在胃肠道手术前，不再常规行肠道准备。实际上，在胃功能正常的情况下，进固体食物6h后胃可排空，而液体2h内即可排空，术前给予碳水化合物的目的是促进病人体内胰岛素的释放，增加胰岛素的敏感性。这对于帮助病人耐受手术是非常有利的。进食含糖液90min后，胃已排空，所以，术前2h进等渗糖液，麻醉时不增加呕吐和误吸的危险。肠道准备导致肠道细菌易位，术后腹腔感染和吻合口瘘的发生率显著增加。因此快速康复外科理念主张无需进行严格的肠道准备，只要肠内容物不影响手术操作即可。在国外相关报道中，不留置胃管术后早期进全流质并逐步过渡到普食，并不增加相关并发症发生危险，反之更加快了胃肠功能恢复，减少肠道菌群失调发生率[3]。本研究也得出相同结论。胃肠道手术后行胃肠减压治疗主要目的为引流消化道内气体及液体，降低消化道内压力，减少胃肠道刺激，但观察组没有胃管并未因出现肠麻痹、肠梗阻等并发症而再次行胃肠减压治疗，也未出现相关吻合口并发症，一定程度上说明结直肠手术患者可以不留置胃管从而有效降低患者术后不适感，去除患者对插胃管的心理阴影。同时，不留置胃管也可减少因留置胃管而导致的肺部感染、恶心、呕吐等相关并发症的发生率，这在本研究中也得到了相关证实。观察组因为术后排便、通气时间早，卧床时间少，肺部感染发生率明显低于对照组，这对术后患者，特别是对于老年患者是大有裨益的。术前不行常规肠道准备，降低肠道菌群失调发生率，保护具有定植抗力的肠粘膜生物屏障，减少菌群肠源性透壁感染，降低术后感染性并发症的发生几率。

二、术中操作：快速康复外科中麻醉尽量少用阿片类镇痛药；在全麻时使用起效快、作用时间短的麻醉剂，从而保证病人在麻醉后快速恢复，有利于早期活动。手术室的低温环境、麻醉后血管扩张增加热量丧失、手术时间较长、打开腹腔加剧热量丧失所致的低温，抑制了血小板和白细胞功能，导致凝血障碍、感染等并发症增加，保温措施尤为重要。同时，术中尽可能减少补液扩容，这样不仅能降低心脏负荷、保护肺功能，还可减少术后肠麻痹的发生。

三、术后治疗：传统观点认为，腹腔手术前应常规留置胃管（尿管和腹腔引流管，但这些引流管的长时间放置会给病人带来心理负担，影响早期活动，还可能增加感染，延迟进食时间等一系列并发症。快速康复外科不常规放置引流管或其他导管，其认为留置胃管、引流管等限制了患者下床活动，以及术后长时间禁食，从而引起术后疲劳与不适，延缓患者康复。传统方法术后每日输液约3 000ml，导致液体过载，加重心脏负荷，出现相应并发症。快速康复外科主张控制输液，早期经口进食或肠内营养（一般术后第1d进水，第2d进流食，第3d进流食或半流食）。早期进食，不单纯是经肠补充营养，更重要的是促使肠蠕动，防止肠内菌群失调，减少术后感染等并发症；患者长期卧床出现肠麻痹、肺部感染、疲劳、住院日延长等已习以为常。快速康复外科主张早期下床活动术后当天或第1d就下床活动，活动量、活动时间有一定要求，一般不少于2h。早期活动的益处：促进下肢血液循环，减少因下肢静脉淤血而形成的血栓；有利于肠道和膀胱功能的恢复，减少腹胀和尿潴留的发生；可增加肺活量，减少肺部并发症，改善全身血液及循环，促进伤口愈合；缩短手术恢复期，尽快恢复日常生活能力有重要的作用。补液疗法对于外科术后病人极其重要。Brandstrup[4]等研究发现，术后限制晶体液输入量可提高患者预后，本研究也证实了相关结论。综上所述，快速康复外科理论运用于择期结直肠手术治疗患者是安全、有效的，在没有增加并发症发生率的前提下，明显加快了术后肠道功能的恢复，降低术后并发症发生率，缩短了住院天数。但我们的研究结果仅针对严格入组标准的相对“健康”患者，如何将快速康复外科理论推广、运用到所有外科手术患者中，还有待多中心临床研究结果。

［1］MASTRACCI TM,COHEN Z,SENAGORE A.Fast-track programs in colonic surgery.Systematic review of enhanced recovery programs in colonic surgery[J].Can J Sury,2008,51:70-72.

［2］WILMOREDW,KEHLETH.Management of patients in fast track surgery[J].BMJ,2001,322:473-476.

［3］LJUNGQVIST O,SOREIDE E.Preoperative fasting[J].Br J Sury,2003,90:400-406.

［4］BRANDSTRUPB,TONNESEN H,BEIER-HOLGERSEN R,et al.Effects of intravenous fluid restriction on postoperative complication:comparison of two perioperative fluid regimens.A randomized assessor blinded multicentre trial[J].Ann Sury,2003,238:641-648.