亚洲型髋关节髓内钉治疗老年不稳定型股骨粗隆间骨折的效果分析

李立平　李元

[摘要] 目的 探讨亚洲型髋关节髓内钉治疗老年不稳定型骨质疏松性股骨粗隆间骨折的临床效果，并总结相关经验。 方法 2010年6月～2012年10月首都医科大学附属北京复兴医院采用亚洲型髋关节髓内钉治疗65岁以上老年不稳定型股骨粗隆间患者45例，观察所有患者术前准备时间、手术时间、术中失血量、骨折愈合时间及髋关节功能Harris评分。 结果 随访6～18个月，平均12.6个月。术前准备时间1～7 d，平均3.6 d。手术时间为45～90 min，平均67.1 min。术中失血量为100～250 mL，平均151.7 mL。骨折愈合时间为9～15周，平均11.8周。术后髋关节功能Harris评分优良率为92.7%。并发症方面，本组患者无髋内翻、股骨头切出、内固定断裂等并发症发生。 结论 亚洲型髋关节髓内钉是治疗老年不稳定型骨质疏松性股骨粗隆间骨折的有效手段，具有创伤小、操作简便、固定牢靠等优点，临床疗效满意。

[关键词] 亚洲型髋关节髓内钉；股骨粗隆间骨折；骨质疏松症

[中图分类号] R683.42 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2014）01（a）-0035-03

股骨粗隆间骨折为老年人常见骨折，随着人口老龄化加速，其发病率逐年上升。股骨粗隆部血运丰富，骨折极少不愈合，但由于骨折后患者长期卧床，易发生多种并发症，严重影响生活质量，威胁患者生命[1]。股骨粗隆间骨折治疗的目的是恢复骨折解剖部位，尽早恢复肢体功能，减少并发症及病死率[2]。本研究利用亚洲型髋关节髓内钉治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折，现对其效果进行分析，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年6月～2012年10月收入首都医科大学附属北京复兴医院（以下简称“我院”）治疗的股骨粗隆间骨折患者，按以下纳入标准进行筛选：①年龄65岁及以上，伴骨质疏松症或脆性骨折；②按Tronzo-Evans分型为Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型[3]；③闭合骨折，同时未合并其他部位骨折；④非病理性骨折；⑤术前美国麻醉医师协会（American society of anesthesiology，ASA）评级3级以下；⑥同意参与本研究。经筛选后共计45例，其中男14例，女31例，年龄65～96岁，平均（82.4±11.3）岁。骨折分型采用Tronzo-Evans分型，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型为不稳定型骨折，其中Ⅲ型28例，Ⅳ型15例（图1），Ⅴ型2例（图2）。其中32例患者合并不同程度内科疾病，包括高血压病、糖尿病、冠心病、脑血管疾病、慢性阻塞性肺病、肾功能不全等。

1.2 术前准备

术前完善三大常规、肝肾功能以及凝血常规的实验室检查，并同时治疗合并内科疾病。常规行双下肢血管彩超检查。所有患者皮下注射低分子肝素预防血栓形成。入院第1天起给予降钙素、钙剂、维生素D3抗骨质疏松治疗。

1.3 手术方法

所有手术由同一术者主刀完成，均采取全麻，麻醉生效后，患者仰卧位。双下肢置于牵引床上。患肢外展牵引后适当内收、内旋。C形臂透视见正侧位复位满意后，常规消毒铺巾，于患肢股骨大粗隆上外侧行纵行切口，长约5 cm，切开皮肤、皮下组织，止血后，切开阔筋膜，钝性分开阔筋膜张肌，显露大粗隆尖，定位，打入导针，C形臂透视见导针位置满意后，近端开髓，插入主钉至合适深度，应用导向系统自髓内钉近端钉孔向股骨颈方向130°开髓，测深，置入头钉1枚，定位螺钉锁定，远端拧入合适长度锁钉1～2枚。冲洗切口，查无活动性出血，逐层缝合阔筋膜、皮下及皮肤。所有患者均未放置引流管。

1.4 术后处理

术后24 h内常规给予抗生素预防感染治疗，术后12 h后开始皮下注射低分子肝素预防血栓。术后第1天即可行股四头肌等长收缩训练，术后48 h内复查患髋X线片，确定内固定牢靠后嘱患者可扶助步器下地患肢不负重活动。根据患者骨折类型、骨折复位情况、术后复查X线片情况，并结合患者一般情况，确定负重活动时间。术后1、3、6个月，分别复查患髋X线片，并嘱患者坚持抗骨质疏松治疗（图1、2）。

1.5 评定标准

记录所有患者手术前准备时间、手术时间、术中失血量、骨折愈合时间及髋关节功能Harris评分。髋关节功能Harris 评分内容包括疼痛、功能、畸形和运动范围4个方面。总分100分，≥90分为优，80～89分为良，70～<80分为中，<70分为差。

2 结果

所有患者均顺利完成手术，术中未出现血管、神经损伤及股骨干骨折等并发症。4例未能获得完全随访，其中2例死亡，2例中途退出随访。41例患者获得完全随访6～18个月，平均12.6个月。术前准备时间1～7 d，平均3.6 d。手术时间为45～90 min，平均67.1 min。术中失血量为100～250 mL，平均151.7 mL。3例患者术后出现下肢深静脉血栓，1例出现泌尿系感染，经抗凝或抗感染治疗后好转。所有患者末次随访时均达到骨性愈合，骨折愈合时间为9～15周，平均11.8周。术后患者的髋关节功能Harris评分：优21例，良17例，中3例，差0例，优良率为92.7%。并发症方面，本组患者无髋内翻、股骨头切出、内固定断裂及股骨干骨折等并发症发生。

3 讨论

3.1 股骨粗隆间骨折的特点及手术方式选择

股骨粗隆间骨折为老年人常见的骨质疏松性骨折，多由生活伤引起，发病率女性高于男性[2]，随着我国人口老龄化的加速，其发病率逐渐升高。保守治疗长期卧床容易造成废用性骨质疏松，导致骨量的进一步丢失，而且高龄患者多合并高血压、冠心病、糖尿病等内科疾病，长期卧床易并发坠积性肺炎、压疮、泌尿系感染、下肢深静脉血栓等卧床并发症[4]。因此手术治疗逐渐成为治疗骨质疏松性股骨粗隆间骨折的主要手段，其目的主要是使患者尽早下地活动功能锻炼，减少卧床并发症的发生从而降低病死率[5]。目前内固定的材料包括髓外钉板系统及髓内钉固定系统，前者包括动力髋螺钉（DHS）、动力髁螺钉（DCS）等，适用于稳定骨折，缺点是创伤较大，暴露广泛[6-7]。后者包括Gamma钉、股骨近端交锁髓内钉（PFN）、股骨近端防旋髓内钉（PFNA）、亚洲型髋关节髓内钉等，除稳定骨折外，也适用于不稳定骨折[8-9]。研究表明，髓内钉固定系统因其杠杆力臂较短，对植入物的应力较小，比髓外固定更稳定。同时，髓内钉固定属于闭合复位，创伤小，对骨折端血运影响较小，术后患者可早期活动，对高龄患者而言具有更重要的意义[10]。

3.2 亚洲型股骨近端髓内钉的结构及特点

亚洲型髋关节髓内钉是基于亚洲人股骨近端解剖特点设计的髓内固定系统，它由钛合金材质制成，结合了拉力螺钉和髓内固定技术，包括主钉、拉力螺钉、定位螺钉、尾帽及远端锁定钉，主钉近端直径16.25 mm，拉力螺钉直径11 mm，主钉近端外翻4°，便于由股骨大粗隆顶点插入髓腔，拉力螺钉由滑动螺钉及滑动套筒两部分构成，调节合适长度后整体拧入股骨头内，自主钉近端锁定定位螺钉，将套筒锁死，可有效的阻止骨折端旋转，同时由于滑动套筒的存在，使得拉力螺钉的力学传导呈逐步递减分散趋势，并且能使用滑动螺钉和套筒间的相互作用力对骨折端进行适当的加压，因此拉力螺钉和锁定螺钉结合，能起到抗旋、加压及稳定的作用[11-12]。

3.3 手术技巧和体会

亚洲型髋关节髓内钉可应用于各型粗隆间骨折，术中应注意：①骨折牵引复位非常重要，尤其是要恢复内侧骨皮质的完整性，否则容易发生髋内翻，并影响骨折稳定性；②主钉进针点应位于大粗隆顶点偏内、靠前的位置，扩髓应大于主钉1 mm，注意保护大粗隆外侧骨皮质，避免暴力插入主钉，插入困难时可适当调整主钉方向或再增大扩髓1～2 mm；③主钉长短要合适，避免主钉远端应力过于集中造成股骨干骨折；④拉力螺钉长度测量要准确，避免拧入拉力螺钉后再行更换，易造成股骨颈骨量流失；⑤拉力螺钉在股骨颈内位置正位应位于偏下，侧位位于正中，避免螺钉切出股骨头。

综上所述，亚洲型髋关节髓内钉是治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折的有效手段，具有创伤小、操作简便、固定牢靠等优点，临床疗效满意。由于本研究病例数少，随访时间有限，对于亚洲型髋关节髓内钉长期疗效评价，有待于长期随访及更大病例数临床研究来验证。

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（收稿日期：2013-10-25 本文编辑：李继翔）