社区诊所过度用药的问题调查及法律思考*

侯丽佳 杨小慧 石悦

◆药事法苑

社区诊所过度用药的问题调查及法律思考*

侯丽佳 杨小慧 石悦

过度医疗是各个医疗机构普遍存在的问题，社区诊所尤为突出。在利益的驱使下医疗费用的上涨和患者的久治不愈是过度医疗的直接表现。过度用药是过度医疗的一个主要方面，而过度用药中抗生素的滥用是最为明显的。如何从医疗机构方面减少过度用药、提高人们的用药意识、从法律方面完善用药制度等，是当前亟需解决的问题。

过度医疗；过度用药；健康权；财产权；抗生素；耐药性

一、现状调查

表1 社区诊所给药方式情况

表2 社区诊所诊疗方式情况

表3 社区诊所给药费用情况

在某市相关诊所发放100份社区诊所就诊用药调查问卷，在人群密集的公共场所发放200份问卷，总收回278份问卷结果，用于有效数据统计的调查问卷为278份。调查结果显示如下：

（一）社区诊所就诊给药方式和接受情况

表1～3显示，80%的人在社区诊所就医时会选择医生推荐用药，且70%的人都会接受医生所推荐的药，这说明在人们去社区诊所就诊时是十分信任医生的，医生的诊疗行为将直接影响患者。在对社区诊所医生给药费用情况的调查显示，76%的人认为医生所开的药明显高于所要求用药的费用，并且医生有时会采用提高药量、延长用药时间及非理性联合用药的方式对患者进行诊治，这说明在社区诊所存在着过度医疗的行为。除此之外，调查还显示，患者患有普通感冒时，有被直接采取静脉注射方式进行治疗的情况占51%。虽然该行为有利于提高药效，但却严重违背临床慎用静脉注射的原则，因此该行为属于典型的过度用药。

“过度医疗”是指由医疗机构对人们生命采取了过多的控制和社会变得更多地依赖医疗保健而引起的医疗。[1]虽然法律中并没有明文规定什么是过度医疗，但是实践中人们总结为过度医疗就是在医疗行为中，医务人员以其他利益为目的，忽略临床治疗规范与伦理道德，为患方提供不能真正提高治疗价值，仅徒增医疗相关费用的不良医疗行为。[2]其具体来讲包括过度检查、过度治疗、过度康复三个方面，其中过度治疗还包括过度的药物治疗、过度的手术治疗、过度的介入治疗等。在过度医疗情形下，医务人员为了达到追求经济利益或进行防御性医疗的目的，违反诊疗规范或超越疾病本身的需要实施检查和治疗，这种检查和治疗对疾病本身没有积极的治疗效果，是不必要的。[3]我们所调查的问题主要是过度药物治疗情形。不适合患者体征体质、不询问用药史的不适当给药，就是一种过度的药物治疗。社区诊所的上述行为具体来说就是一种过度用药行为。

（二）人们对抗生素的药理、种类和相关区别认识程度

表4～6统计数据清楚地显示，人们对抗生素的药理和种类都不是很了解，对头孢第一代、二代和三代的区别更是不清楚，表明人们的医学知识水平是有限的。“抗生素”即是对在非常低浓度下可以抑制和杀灭所有具有生命物质的药物的总称。抗生素的范围非常广，包括针对细菌、病毒甚至抗肿瘤等药物。人们在日常生活和医疗中，通常将针对细菌、病毒微生物的药物称为“抗生素”；其大概可以分成十余类，其中包括我们所常用的β-内酰胺类和氨基糖苷类，而作为我们最常使用的β-内酰胺类药物又包括青霉素和头孢菌素等六类。不同种类的抗生素针对不同的菌群，以治疗人体感染的不同细菌。

（三）人们对耐药性了解情况

表7～9显示，绝大部分人都不太了解药物耐药性以及药物耐药性对人体的伤害。以头孢菌素为例，当我们生病应使用抗生素的时候，如果我们首先选择了“派新”也就是第四代头孢的代表头孢匹罗，之后待我们再次生病时使用第一代头孢例如“先锋”等，药物就会不起治疗作用，这就是耐药性的表现。其具体指病原体与药物多次接触后，对药物的敏感性下降甚至消失，致使药物对该病原体的疗效降低或无效。当我们过度使用抗生素，就会致使人体产生“超级细菌”（是对所有抗生素产生抗药性的细菌的统称），它能在人身上造成浓疮和毒疱，甚至逐渐让人的肌肉坏死，最为可怕之处是对一般性抗生素的杀伤力。

（四）人们对用药法律意识方面情况

表4 头孢第一代、二代、三代区别了解情况

表5 抗生素了解情况

表6 抗生素种类了解情况

表7 药物耐药性问题了解情况

表8 使用药无类型与五年前对比情况

表9 药物耐药性对人体伤害情况

表10 对与用药问题相关的法律或部分规章的了解情况

表11 对过度用药侵犯了患者权利的了解情况

表12 对过度用药侵犯了何种权利的了解情况

通过表10～12对用药法律意识方面的调查数据能够看到，71%的人不了解用药方面的法律法规，31%的人不明确用药过度是侵犯了自身权利，在61%的认为用药过度侵犯了患者权利的人中认为侵犯健康权的居多。这说明人们对用药方面的法律意识淡薄，对自身合法权益缺少应有的维护意识。

以上调查显示，社区诊所确实存在过度医疗的行为，特别是在利益的驱使下过度用药的现象尤为突出，加之人们对抗生素和药物耐药性等药学知识的匮乏，对相关用药法律法规的不了解，无形中助长了过度用药行为的气焰。鉴此，我们有必要从普及人们用药知识、增强用药法律维权意识、完善用药立法及行政规章等方面来解决这一现实问题。

二、“过度用药”概念及主要表现形式

（一）“过度用药”的概念

“过度用药”，即指在医疗行为中，医方不顾患方的病情，在药物选择、给药剂量、用药途径、联合用药等方面采用不规范方式方法，进而造成损害患者权益的行为。从法律角度而言，过度用药严重侵犯了公民的健康权和财产权。从医学角度而言，过度用药则会使公民身体遭受到耐药性的摧残，甚至演变到无药可医的严重局面。

（二）过度用药主要表现形式

过度用药的方式有很多种，因此判断一个诊疗行为是否属于过度用药就显得至关重要。过度用药的形式主要包括：

1.盲目使用药物。

盲目使用药物，即不顾患者实际病情及病症原因，而只针对病症盲目用药，仅依据单一的临床表现就过度使用各种药物。此外，基于中国人传统“贵即好的”思维，在一定程度上促使了市面上“好药”“贵药”的层出不穷，加剧了过度用药的情形。

2.扩大用药剂量。

患者在诊疗过程中，部分医生因扩大用药剂量从而导致了过度用药。随意扩大患者用药的用法用量，不但对患者的身体造成不可逆的伤害，而且还会大大增加患者的经济负担。

3.给药途径滥用。

静脉注射、肌肉注射已经成为社区诊所诊疗病人的首选。虽然这种方式具有药效持久、迅速等优点，但如果这种诊疗方式建立在没有科学甄别患者病情程度的基础上，则不仅会违背临床慎用镇定剂的原则，而且还会徒增患者的医疗费用。

4.过度联合用药。

部分医生为了快速凸显治疗效果，过度使用多种同类药物。然而，这些同类药物的使用往往会造成相反的药效，不利于病情的治疗。除此之外，同一药理作用的药物过度使用也会造成资源的浪费。

三、过度用药原因及危害分析

（一）造成过度用药的原因

1.人们用药观念的薄弱。

调查问卷显示，人们对于抗生素的药理及种类等知识呈普遍不了解情形，这说明人们的医药知识是相当匮乏的。与此同时，在人们具体买药用药的实践中，存在诸多不合理的观念，这必然会导致用药过程交流信息的不对称，缺失了对社区诊所过度用药行为的有力监督。

2.社区诊所不合理的经营管理机制。

通常意义上，社区诊所是为社区成员提供公共卫生和基本医疗服务，具有公益性特点，不以营利为目的的。但是，鉴于我国特殊国情，现阶段社区诊所的经营管理模式主要采用市场模式，即对外招标承包给个人，由个人自负盈亏经营。相比大型公立医院，社区诊所在诊疗设备、政府补贴等方面所享受的扶助是微乎其微的。因此，在市场经济利益的驱动下，由于其自身发展条件局限性及经营者盈利性等因素，社区诊所势必趋向利益索取的最大化，这就促使其通过过度用药等途径最大化地提高盈利空间。

3.相关法律法规的缺失。

在行政法规方面，我国仅有《抗菌药物临床应用管理办法》，其中第二十条规定了基层医疗卫生机构只能选用基本药物（包括各省区市增补品种）中的抗菌药物品种；第五十一条则规定：“医疗机构的负责人、药品采购人员、医师等有关人员索取、收受药品生产企业、药品经营企业或者其代理人给予的财物或者通过开具抗菌药物牟取不正当利益的，由县级以上地方卫生行政部门依据国家有关法律法规进行处理。”

在法律方面，我国关于过度医疗仅在《侵权责任法》第六十三条作了规定:“医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。”这意味着对患者由此所遭受的人身、财产权益损害的保护有了法律上的根据与保障。[4]过度医疗中过度用药的侵权行为可以从以下四个方面进行理解：

（1）过度用药的行为:就是指医务人员的诊疗行为，即其在为患者诊断用药时不符合患者的实际病情，过度用昂贵和多余的药物。

（2）过度用药的损害事实:就是医务人员的诊疗行为损害了患者的民事权益。凡是损害了民事权益就产生了损害事实，过度药物治疗侵犯了患者的健康权和财产权等相关权利，可以就侵权来追究其责任。

（3）因果关系：就是过度用药的损害结果和造成损害的诊疗行为之间的关联性。在过度药物治疗中，患者的健康权和财产损失是由这种行为直接造成的。这方面的因果关系比较好确定。

（4）过错方面：过度用药行为中绝大多数是主观有过错的，出于各种主观原因致使患者的健康权和财产权遭受损害。

通过以上关于过度用药在我国法律法规方面的分析可见，我国在过度用药方面的规范是较为欠缺的，亟需新的法律法规对社区诊所过度用药乃至过度医疗的行为进行规范。

（二）过度用药的危害

1.侵害患者的身体权。

滥用抗生素,可以导致菌群失调。正常人类的机体中，往往都含有一定量的正常菌群，它们是人类正常生命活动的有益菌。抗生素是不能识别对人类有益还是有害菌群的，当滥用抗生素时，往往会导致正常益菌群也会被杀死，而相反，其他的有害菌就会在此间繁殖，从而形成了“二次感染”。同时，滥用抗生素会导致细菌产生耐药性并相互传播，其耐药基因在不同的细菌、人体正常菌群和致病菌中相互转化，从而从根本上摧毁患者自身的防御机制，侵害人的健康，侵犯人体之以健康为客体的人身权。

2.侵害患者的财产权。

“看病难，看病贵”，似乎永远是老百姓的“心头之痛”。对于城镇弱势群体而言，往往高昂的医药费就打乱了正常的生活秩序。[5]市场上永远都不缺少新药的产生，而中国患者的普遍治疗心理即为：不管花多少钱，病一定要治好。所以针对这种心理，一些医生趋向于开新药、进口药，而事实上，这些药原本可以被普通药品所替代。这种过度用药的行为徒增了患者的经济负担，使得病人的财产权受到损害。

3.过度用药的社会影响。

社区诊所是服务老百姓最基层的医疗机构组织，辐射面广，影响大。如果过度用药等过度诊疗行为得不到有效制止，不仅会导致老百姓身体权、财产权受到侵害，而且还会导致人们对医务人员医德的质疑、社区诊所公信力的丧失，甚至对整个医疗行业产生不良的观念认识。这些观念的产生无疑会加剧当前紧张的医患关系，破坏社会的和谐。

四、对治理社区医疗过度用药的措施和建议

（一）提高人们的医学素质

鉴于当前老百姓缺乏医药知识，为进一步增强老百姓对过度用药现象的监督能力，一方面政府相关部门有必要发动医院、医科院校的医药学专家等深入社区定期开展医药知识专题讲座，让专业的医药知识接地气，让老百姓了解掌握；另一方面，利用现代传媒涉及面广、快速等特点，通过在卫生医疗部门官网、微信微博、电视广播等平台上大力宣传医药知识，普及医药知识，从根本上提高人们的医药素质。

（二）完善用药相关法律法规

《侵权责任法》中除现有的规定外，还应完善归责原则、责任认定方式以及救济方式等内容。2011年4月，卫生部先后发布了《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》及《抗菌药物临床应用管理办法》（征求意见稿）以规范抗生素的临床使用，但这仅仅是对抗生素的使用规范，此外还应颁布有关其他药物的法律法规，最终形成一套完善的用药法律体系。

（三）加强行政监管、分层管理以完善医疗体制

首先，从社区诊所的药物源头入手，整治药品市场。打击无证非法、超范围经营药品，规范药品集贸市场。行政机关应有所惩罚，净化药品市场，改变药价虚高的现象，使药价对社区诊所的诱惑减少。其次，形成纵向分层管理体制。各级行政监管部门分级管理，互相监督，共同管理好医疗机构合理用药。社区诊所本身规模小、不完备，更要加强监管。最后，通过完善各个方面形成流水线式的管理流程，高效率高质量合理合法、便民地管理好医疗用药问题，完善医疗体制。

（四）完善社区保健制度

社区诊所是离我们最近最方便的医疗机构。完善社区保健制度，不仅能够保障人们的健康，同时还能够从公众的角度监督社区诊所的诊疗行为，避免过度用药等过度医疗行为的发生。通过个人和家庭参与，达到普及社区保健，形成和谐的社区保健服务关系，既可改善公众的健康状况，促进我国初级卫生保健事业的发展，也对深化医疗体制改革有重要的作用。

（五）健全第三方介入制度，培养医法结合型人才

当医疗纠纷发生后，患方与医方的互相不信任，加剧了医疗纠纷的程度。第三方介入制度可巧妙地解决这一历史难题。而第三方介入制度的建立需要大量的医法结合型人才。为培养这些人才，一些有前瞻性的医学院校则建立了医事法学这一专业。有着医学院“朝阳”专业美誉的医事法律专业是医学与法学的交叉学科。[6]学科的特殊性决定了医事法律专业的教学和实践既不同于传统法学，也不同于传统医学，是医学与法学的完美融合。[7]其融合不仅使第三方介入制度能更好地为社区诊疗用药服务，同时也可促进医患关系的和谐发展。

[1]文森特，等.当代社会问题[M].北京：华夏出版社，2002：393.

[2]王德国.对过度医疗的医学伦理学思考[J].卫生经济研究，2004，（12）：25-27.

[3]杨丽珍.论过度医疗侵权责任[J].人文杂志，2011，（1）：196-199.

[4]石悦.过度医疗侵权责任的构成、归责及赔偿[J].贵州社会科学，2012，（7）:114-116.

[5]黄显官，吕春，彭博文，等.试论城镇弱势群体医疗保障体系的构建[J].医学与法学，2013,5（2）：43-46.

[6]王安富.论医事法学及其价值[J].河北法学，2009，（6）：91.

[7]李海军，王番宁.构建医事法律专业本科学生实践教学体系的研究[J].医学与法学，2013,5（2）：72-75.

（责任编辑：王林智）

The Questionnaire and Legal Consideration of Over-medication in Community Clinics

Hou Lijia Yang Xiaohui Shi Yue

Overtreatment is the most common problems found in medical institutions,especially in the community clinics.Driven by the interests,both the rising costs of health care and the chronic illness of patients are the direct expression of overtreatment.Over-medication is the major aspect of overtreatment and the use of abusive antibiotics is the most distinctive performance.How to reduce excessive use of drug from medical institutions,how to strengthen the awareness of medicines usage;and how to improve the treatment system legally are the problems which should be solved immediately.

overtreatment;over-medication;health right;property right;antibiotics;drug resistance

本文系大连市社科联2013年度立项项目“大连市过度医疗现状调查及法律救济研究”（项目编号：2012dlskyb056）和四川医事卫生法治研究中心立项项目“我国过度医疗现状及法律规制研究”（项目编号：YF13-Y17）的阶段性成果。

侯丽佳，辽宁大学法学院2014级在读法律硕士，主要研究方向为医事法学。杨小慧，大连海事大学法学院2014级在读法学硕士，主要研究方向为医事法学、环境法学。石悦，本文通讯作者,大连医科大学公共卫生学院副教授。