骨盆骨折临床与康复

李 林 许光旭 励建安

. 综述 Review .

骨盆骨折临床与康复

李 林 许光旭 励建安

骨盆骨折占全身骨折的 2.3%～3.0%，大多数由高能量创伤导致，包括交通事故、挤压伤和高处坠落等[1]，表现为不稳定骨折，常伴发腹部或盆腔脏器、泌尿生殖系统、盆腔神经血管、腹膜后区损伤及下肢骨折等其它损伤。Wubben[2]报道骨盆骨折的病死率取决于骨盆骨折及盆腔外损伤的类型，范围在 6.4%～30%，Heetveld 等[3]认为骨盆骨折合并血流动力学不稳定时，病死率高达 37%，急诊的快速评估和诊断以及病情稳定后的康复治疗对良好的预后至关重要。

一、骨盆解剖及生物力学特点

骨盆呈环状，由左、右髋骨和骶、尾骨以及其间的骨连接构成，两侧髋骨与骶骨构成骶髂关节，髋臼与股骨头构成髋关节，两侧耻骨借纤维软骨构成耻骨联合。其中髋臼包括前柱、后柱和臼顶。骨盆容纳并保护盆腔内的脏器和组织 ( 如膀胱、直肠、输尿管、血管、神经和性器官等 )。脊髓运动、感觉及自主神经的远端分支由骶骨内穿骶孔进入盆腔，骨盆骨折神经损伤可引起疼痛、感觉异常、肌无力及性功能障碍等。髂动、静脉靠近骶髂关节前，骨盆骨折损伤骶髂关节前韧带可引起出血。

骨盆环是支撑人直立行走的重要结构，其稳定性与骨盆韧带的完整性直接相关。骨盆后环包括左右髂骨翼、骶骨、骶髂关节及其周围的韧带肌肉软组织等，占稳定骨盆作用的 60%[4]。

二、骨盆骨折分类

骨盆骨折分类系统有助于治疗以及预测相关的损伤和疾病，需要依靠准确的 X 线片 ( 前后位、入口位及出口位 ) 及 3 mm 薄层 CT 扫描结果。目前常用的分类方式有Tile 分型[5]( 表 1 )、Young-Burgess 系统分型[6]( 表 2 ) 及骨科创伤协会 ( OTA / AO ) 骨盆骨折分型等。OTA / AO 分型方式建立在骨盆环水平位移及旋转角度基础之上，对于由位移和旋转产生的不稳定影响具有指示性作用，在对比研究方面具有优势。Young-Burgess 系统分型采用造成骨折的作用力产生的典型的骨折类型和位移来分类，可预测结构 ( 特别是韧带 ) 破坏程度及稳定性，分为前后挤压型损伤、侧方挤压损伤、垂直不稳定型骨折及剪力型损伤。

虽然 Young-Burgess 系统分型和 OTA / AO 分型被广泛应用，但研究调查和观察者可靠性都表现出极大的变性。近来 3 名高级骨盆创伤外科医生在评价 100 例 X 线片和CT 检查时一致性较差[7]。

从解剖结构的稳定性及治疗观察出发，可将骨盆骨折分为稳定性与不稳定性骨折两大类。无损于骨盆环完整的骨折和前环部损伤属于稳定性骨折；骨盆的前、后环联合损伤，骨盆环失去完整性属于不稳定性骨折。严重髋臼骨折，即合并或不合并髋关节脱位的移位型，也属于不稳定性骨盆骨折。骨盆后环损伤包括骶髂关节脱位、骶髂关节韧带损伤、髂骨骨折、骶骨骨折。

骶骨骨折表现隐匿，常被误诊为其它疾病[8]。骶骨不完全性骨折可表现为活动后下腰痛加重，伴腹股沟区、臀部及大腿的放射性疼痛，在没有神经损伤表现时，容易误诊为是椎间盘源性疾病[9]；骶骨骨折伴神经损伤多伴随骨盆骨折发生[10]，按照 Dennis 骶骨骨折分类方法，骶骨骨折引起神经损伤的机制包括：I 型：游离骶骨翼和损伤的L5横突可压迫 L5神经而致其损伤；II 型：有致穿出骶孔的骶神经根损伤的可能；III 型：( 涉及中央骶管 ) 可引起双侧神经根损伤或马尾神经功能障碍[11]。Denis 等[12]认为首诊过程中有接近 49% 没有膀胱及直肠功能障碍的骶骨骨折漏诊。

Judet-Letournel 分类方法将髋臼骨折分为单一骨折和联合骨折两大类[13]。联合骨折是至少 2 种单一骨折的综合，虽然该分类系统包括 10 种骨折类型，但 90% 的髋臼骨折仅属于以下 5 种类型中的 1 种：两柱联合、T 型、横折、横折＋后壁及单一后壁骨折[14-15]。另外，骨折分类中单纯的骨折类型通常不能完全符合常见的髋臼骨折，因此有学者主张对骨折的分类模式进行概念性理解[16]。

表1 Tile 分型Tab.1 Tile classifcation

三、伴发损伤

造成骨盆骨折的高能量创伤的破坏力足以导致胸、腹部和头部的显著损伤，因此骨盆骨折很少为单一的损伤，综合整体评价损伤至关重要[17]。Mcmurtry 等[18]报道，在骨盆骨折患者中，60%～80% 同时伴有其它肌肉骨骼的损伤，12% 伴有泌尿生殖系统的损害，8% 伴腰骶丛损伤，因此骨盆骨折患者的初期管理须坚持高级创伤生命支持( ATLSI ) 原则[19]。

严重的骨盆后环损伤常导致大出血和骨折出血。通常在补充足够量的血液及液体并及时将骨折固定后，血流动力学即能稳定。骨盆动脉之间存在广泛侧支吻合，一旦破裂往往难以止血。骨盆骨折时骨折片可直接刺伤距骨壁较近的血管，如髂腰动脉、骶外侧动脉、闭孔动脉及臀上动脉。当伴骨盆移位时可牵拉及撕裂距骨盆壁较远的血管，主要为臀下及阴部内、髂内、髂外、及髂总动脉。张英泽等[20]研究证实骨盆后环骨折容易引起臀上动脉、骶外侧动脉及骼腰动脉损伤，前环骨折易损伤闭孔动脉，最易损伤的动脉是臀上动脉。

表2 Young-Burgess 系统分型Tab.2 Young-Burgess classifcation

四、康复治疗原则及措施

尽管过去多数的骨盆环骨折患者采用非手术治疗，但随着内固定及围手术期管理技术的进步，越来越多的证据显示，保守治疗移位的骶骨和骨盆环骨折预后较差[21]。Papakostidis 等[22]在关于骨折治疗的综述中认为骨盆骨折手术内固定治疗较非手术治疗有较高的愈合率和更好的复位。

稳定型骨折，即 Tile 分类中 A 型骨折，骨折稳定，移位极少，无休克或休克较轻，一般卧床休息 4～6 周，骨折即可愈合或接近愈合。但采用非手术治疗不稳定型骨盆后环损伤不能达到令人满意的结果，原因为长期卧床导致的相关并发症常造成很高的不愈合率，手术治疗是如今不稳定骨盆后环损伤的首选治疗，依据不同的骨折类型及损伤程度可酌情选择手术方式[23]。

运动疗法：早期进行股四头肌及髋部肌肉等长收缩运动，逐步增加轻度的舒张收缩、助力运动和髋关节持续被动活动 ( CPM ) 以及患肢踝、膝关节的主动运动；中期继续患肢股四头肌肉收缩及 CPM，逐渐由被动活动转为主动活动，维持健肢与躯干正常活动，尽早下床活动；后期加强患肢关节的主动活动和负重练习，恢复受累关节的活动度、增强肌肉的力量，使肢体功能恢复正常，逐步恢复日常生活活动能力与工作能力。基本方法有：( 1 ) 主动及被动的牵伸运动，可配合物理治疗及按摩等；( 2 ) 恢复肌力的肌力训练方法；( 3 ) 作业疗法。

卧床休息期间注意髋关节微屈位下活动双下肢膝、踝关节，以不引起疼痛或致微痛为度。另外应尽量避免同侧髋关节过度前屈、外展、外旋引起疼痛。稳定型骨盆骨折伤后第 7～10 天，不稳定型第 5 周开始进行斜床( 60°～80° ) 站立练习，每日 1～2 次，每次 30 min，连续6～10 天；斜床站立训练后用减重步态训练仪训练站立和步行，数天后在平行杠内用手支撑站立和步行或用步行架或拐杖行走，逐渐过渡到负重行走[24]。

物理因子疗法：物理因子疗法对骨折愈合具有一定的促进作用，如脉冲式超短波具有促进血液、淋巴液循环，改善组织细胞的通透性，增强组织营养代谢水平，起到止痛、促进创伤组织愈合等功效；磁疗则具有改善血液循环，诱发骨折部位电生理反应，促进骨骼生长和骨折愈合的作用；干扰电刺激能引起机体逆压电效应，使骨、软骨周围微环境发生改变，从而加速骨组织的生长。综合了康复训练和物理因子治疗的康复疗法对未行内固定术的不稳定性骨盆骨折的疗效显著[25]。考虑到超短波对金属内固定的热效应以及电离作用，常规的康复理疗不采用该方式进行骨折内固定患处的物理治疗，张晗等[26]通过动物实验的研究认为高频电疗可应用于骨折内固定后，且对于骨折的修复具有促进作用，但作为治疗手段应用于临床还需更多实验研究作为依据。

传统康复治疗：潘乘龙等[27]研究认为口服中药配合外固定骨盆骨折对患者功能恢复有促进作用，可缩短患者住院时间。杨波等[28]认为中药热敷结合电磁疗对内固定后的骨折愈合有促进的作用。而王旭辉等[29]认为不稳定骨盆骨折切开复位内固定配合中药治疗对于预防下肢深静脉血栓发生及促进骨折愈合有一定作用。

预防下肢深静脉血栓：深静脉血栓 ( DVT ) 形成是临床常见问题，尤其是对于长期制动的患者[30]。骨盆创伤患者 DVT 的发生率为 35%～60%，而骨盆创伤患者肺栓塞的发生率为 2%～10%，由此产生的病死率为 0.5%～4.0%[31]。DVT 的标准治疗措施包括皮下肝素或低分子肝素、下肢充气加压装置、充分水化；常规多普勒超声筛查与放置下腔静脉过滤器预防肺栓塞。低分子肝素皮下注射是首选的治疗方法。目前对抗凝禁忌患者采用下腔静脉过滤器、溶栓治疗肺栓塞仍存在争议[31-32]。

膀胱功能管理：针对骨盆骨折手术患者，术后 3 天开始训练膀胱功能，每 2～3 h 开放导尿管或膀胱造瘘管1 次，避免长期充盈不全而形成痉挛性膀胱。鼓励患者多饮水，每日至少 2000 ml，保持尿管及膀胱造瘘管通畅，达到内冲洗的目的，以防止感染或结石的形成[33]。尽早拔除导尿管，骨盆骨折伴有神经源性膀胱患者的膀胱管理应在充分评估膀胱功能后开始进行，逼尿肌活动低下的治疗方法包括拟胆碱能药物、膀胱挤压、间歇导尿和神经电刺激，括约肌功能不全表现为神经源性压力性尿失禁[34]。

皮肤管理：骨盆骨折后由于制动、营养不良等原因，常导致骶尾部血液循环受障碍，皮肤和皮下组织所需营养供应障碍，极易出现骶尾部压疮。采用防压气垫床，在不影响骨折制动的条件下进行骶尾部手法按摩，以减轻压迫、改善皮肤的代谢及血液循环。针对已经出现的创面可按照压疮的处理原则，逐步彻底清除坏死组织，创面消毒并保持干燥，病情允许时采用红外线照射创面，每天2 次，每次 20～30 min，促进局部血液循环，增强患者局部的抗感染能力。此外，应注意保证患者能量供应，病情稳定后根据其胃肠功能情况逐步增加蛋白质，尤其是胶原蛋白质的摄入量，以减轻患者肌肉的消耗，促进骨的再生，有利于压疮的预防及好转[35]。

心理治疗[25]：骨盆骨折患者在肢体受到严重损伤的同时，心理方面的损伤也不容忽视，严重伤病患者病残后的情感反应通常遵循一定的演变规律：即创伤-损害-意识到损害-难治性反应-损害加重或恶化。心理治疗可通过改善患者的心理-认知状况 ( 促使其由负性认知逐渐转变为正性认知 )，使其以更积极的态度主动参与康复训练，从而增强训练质量，提高临床疗效。因此探寻骨盆骨折患者的心理变化过程，做好早期心理介入，对患者的全面康复具有重要意义。

总之，骨盆骨折的早期固定、早期康复的启动，是使患者的骨盆骨折达到更好的功能性结果的关键。骨盆损伤需要通过多学科、多专业合作完成。门诊康复持续数周或数月。通过合作积极早期干预和预防，患者骨盆骨折可以达到最佳的功能性结果，并返回到社区或工作。

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( 本文编辑：王萌 )

Clinical treatment and rehabilitation of pelvic fractures

LI Lin, XU Guang-xu, LI Jian-an. Department of Rehabilitation Medicine, the second Affliated Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing, Jiangsu, 210029, PRC

Pelvic fractures are often caused by high-energy trauma and accompanied by many neurovascular and visceral lesions and hemodynamic instability, with a higher mortality. In the rehabilitation of pelvic fractures, the stabilization and control of injuries are frst involved. Physical therapy is performed to restore the function after fracture reduction. It plays a guiding role to know the complex anatomical structures and functional characteristics of the pelvic ring and biomechanics of the pelvic stability for appropriate treatments. The article presents the types of pelvic fractures, associated complications and management strategies from emergency care to rehabilitation.

Hip fractures; Pelvis; Fractures, bone; Rehabilitation

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.09.012

R683.3, R493

210029 江苏，南京医科大学第二附属医院康复科 ( 李林 )；南京医科大学第一附属医院康复医学中心( 许光旭，励建安 )；215228 江苏省人民医院盛泽分院康复医学科 ( 许光旭 )

许光旭，Email: xuguangxul@126.com

2014-05-06 )