骶神经电针刺激对马尾神经损伤患者神经源性膀胱排尿功能重建的意义

秦 江 赵亚杰 任 能 唐家广 任东风 石秀秀 曹 峥 于 宁 唐金树

. 骨科康复 Orthopedic rehabilitation .

骶神经电针刺激对马尾神经损伤患者神经源性膀胱排尿功能重建的意义

秦 江 赵亚杰 任 能 唐家广 任东风 石秀秀 曹 峥 于 宁 唐金树

目的观察骶神经电刺激对马尾神经损伤后患者神经源性膀胱排尿功能重建的影响。方法2012 年 9 月至 2013 年 7 月，我院收治的马尾神经损伤致神经源性膀胱的患者 20 例，其中男 16 例，女 4 例，年龄 37.37 ( 17～63 ) 岁。所有患者入院后经实验室及生化检查排除上尿路积水、尿路感染及结石等并发症后给予骶神经电针刺激，20 次为 1 个疗程。再行间歇导尿配合行为疗法、扳机点叩击排尿法以及 Kegel 训练 ( 盆底肌训练 )，并做好排尿日记。在治疗结束后从导尿到首次反射排尿用时、平衡膀胱建立的时间、排尿量及残余尿量比、膀胱安全容量生活质量评估 ( quality of life，QOL )、生化及影像学检查等方面对患者进行功能评价。并在治疗结束后半年随访，对资料进行整理分析。结果本组未发现严重副作用患者，出现漏尿 8 例，其中有 2 例因反复低热、全身乏力以及不能接受家庭清洁导尿而最终选择手术治疗。首次排尿用时( 7.80±4.82 ) 天。平衡膀胱建立用时 ( 22.20±7.17 ) 天，有效建立平衡膀胱率 75%。反射性排尿量与残余尿量比治疗结束时和治疗结束后半年均有明显提升，分别为 4.06±5.21、7.51±6.80。在膀胱安全容量方面，治疗前后变化不大 ( P＞0.05 )。QOL 评分由治疗前 ( 4.35±1.27 ) 分减少到治疗结束时 ( 2.40±0.99 ) 分 ( P＜0.05 )，治疗结束后半年更低为 ( 1.15±2.45 ) 分 ( P＜0.05 )。在评价菌尿的指标中，WBC 及 BAC 检出率均明显降低，分别由治疗前 90%、80% 降低到治疗结束时的 65%、57.9% 以及治疗结束后半年的 40%、40% ( P＜0.05 )；治疗结束时尿菌落数 82.6% 与治疗前 92.6% 比较，变化不大 ( P＞0.05 )，但治疗结束后半年菌落数明显减少到50%，和治疗前比较，差异有统计学意义 ( P＜0.05 )；而尿路出血指标 RBC 检出率及 B 超显示上尿路积水情况治疗前、治疗结束时、治疗结束后半年的变化都不明显 ( P＞0.05 )。结论骶神经电针刺激对于马尾神经损伤所致神经源性膀胱患者的排尿功能的重建具有促进作用，能明显促进排尿、减少残余尿量，建立平衡膀胱后能有效减少感染率、明显改善患者的生活质量。

电刺激疗法；膀胱，神经原性；排尿障碍；脊髓损伤；康复；骶尾部

马尾神经损伤后神经源性膀胱是临床骨科常见的一类因马尾神经根受损导致以储尿、排尿功能障碍为主的一类疾病的总称[1-2]。此类患者常常因留置尿管或反复拔插尿管导致下尿路感染，严重影响患者膀胱功能重建的进程，并且严重影响患者的心理、生活，甚至危及生命，所以尽早建立平衡膀胱非常重要。因其在临床上棘手难治，常常困扰着临床医生。我院在临床实践中发现，早期给予骶神经电针刺激配合行为疗法、扳机点叩击法、Kegel 训练 ( 盆底肌训练 ) 以及间歇导尿对于建立平衡膀胱具有促进作用，并且因其易操作、副作用小、安全性高、费用低等优点为临床开展提供了便利条件。现将其临床疗效报告如下。

资料与方法

一、纳入排除标准

纳入标准：( 1 ) 既往有明确的脊柱外伤或手术病史 ( L1～S5节段 ) ；( 2 ) 现病史中有马尾神经损伤相关症状，如损伤平面以下感觉运动及大小便功能障碍。运动功能受损表现为膝关节及其以下诸肌肉受累；感觉功能受损为损伤平面以下深浅感觉丧失，足部、鞍区及会阴部感觉减弱或消失，或者神经根支配区的肌肉运动和感觉区功能障碍[2]；( 3 ) 影像学检查提示腰骶椎外伤、手术病史以及马尾神经损伤；( 4 ) 签署知情同意书。

排除标准：( 1 ) 患者意识不清，不接受耐受电针治疗，既往有晕针现象；( 2 ) 不符合间歇导尿条件者，如：既往病史中有尿道损伤、梗阻等；现病史中有发热感染、乏力、肾区疼痛等症状；实验室检查-泌尿系 B 超提示肾脏积水、泌尿系结石以及泌尿系统肿瘤，肾功能检查提示肾功能不全，尿常规结果提示血尿、蛋白尿；( 3 ) 已行膀胱造瘘术、尿道前括约肌切开术者；( 4 ) 拒绝签署知情同意书者。

二、一般资料

2012 年 9 月至 2013 年 7 月，我院收治的马尾神经损伤者 20 例，其中男 16 例，女 4 例，年龄17～63 岁，平均年龄 37.37 岁。按受伤原因分：高处坠落伤 10 例、车祸伤 4 例、重物砸伤 4 例及其它损伤 ( 如医源性损伤 ) 2 例。病程 3 天～1 年，平均病程 36.18 天。所有病例均已行脊椎手术处理，入院时均留置尿管，入院后统一更换 12-18Fr 导尿管，并留取尿常规、尿培养，行泌尿系 B 超检查。

三、治疗方法

将 20 例取侧卧位，充分暴露骶尾部。利用简易骶后孔定位法，首先定位标记 S1骶后孔，再确定 S4骶后孔位置，之后定位 S2、S3骶后孔[3]。常规消毒，选择 0.30 mm×75 mm 的华佗牌一次性针灸针斜刺入骶后孔，最深不超过 30 mm，以患者出现腹胀感或双下肢酸胀感为宜，完全马尾神经损伤的患者无上述反应，可不做要求[4]。接入电针[ WQ-6F 电子针灸治疗仪 ( 无锡佳健医疗器械有限公司产 ) ]，刺激频率调制为 20～100 HZ，以患者耐受为宜。开始 5 下采用脉冲持续治疗 1～5 ms，后改为间断刺激治疗，每次治疗时间为 20 min，每周不超过 5 次 ( 避免患者耐受，故每周不超过 5 次治疗 )，治疗 20 次，以此为 1 个疗程治疗结束。液体量减少且查体发现脊髓休克期已过，利用水柱法测定膀胱安全容量，绘制测压变化曲线。结合查体依照 Madersbacher 分型，初步判断膀胱的类型[5]。膀胱容量在 350 ml 以上即可开始间歇导尿术，导尿前行行为疗法 ( 即定时唤醒排尿，如排尿时按时听流水声等 )、扳机点叩击法 ( 以膀胱区、大腿内侧等敏感区域为中心轻微反复叩击，约 200 下 / min，每次叩击 10～20 min )，每日行 Kegel 训练 ( 盆底肌训练，即轻微张开双腿，重复收缩提肛肌，收缩 10 s再放松 10 s 为 1 次，3～5 次 / 组，5 次 / 天 )，并依照反射排尿及残余尿量比逐渐减少导尿次数，直至残余尿量＜100 ml 或＜最大膀胱容量的 20% 时停止导尿。对治疗期间存在漏尿现象的患者给予使用外部集尿器治疗。于治疗结束时测定膀胱容量并行尿常规、尿培养以及泌尿系 B 超检查，并于治疗结束后半年来院随访复查，将资料汇总分析。

四、评价指标

1. 排尿日记：记录患者每日排尿量及导尿量，并对从导尿到首次反射排尿用时 ( 尿量需＞50 ml /天 )、平衡膀胱建立用时 ( 连续 3 日残余尿＜100 ml或者小于最大膀胱容量的 20% )、3 个时期反射性排尿与残余尿量比 ( 治疗前、治疗结束时及治疗结束后半年 ) 这 3 个方面进行分析。

2. 生活质量评估 ( quality of life，QOL )：即患者根据自己排尿情况对目前生活质量进行评估，从0 分到 6 分一共分为 7 个等级 ( 即“0 分为非常好、1 分为好、2 分为多数满意、3 分为满意和不满意各半、4 分为多数不满意、5 分为不愉快、6 分为很痛苦”)，在治疗前、治疗结束时和治疗结束后半年分别询问患者，并做出评价。

3. 生化检查 ( 尿常规、尿培养 )、影像学检查( 泌尿系 B 超 )：通过入院时、治疗结束时及治疗结束后半年复查尿常规中 WBC、BAC、RBC，鉴定尿培养中细菌培养种属以及观察 B 超显示是否存在上尿路积水等。

五、统计学分析

使用 SPSS 17.0 软件对所有数据进行统计分析。计量资料采用±s 表示，可行独立样本配对 t 检验；计数资料用 χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

所有患者均顺利进行康复治疗，未出现严重副作用。在后期尿失禁方面，出现不同程度的漏尿现象 8 例，占总人数的 40%，其中有 2 例因反复低热、全身乏力以及不能接受家庭清洁导尿而最终选择手术治疗。所有患者均于治疗结束后半年进行门诊随访。

患者从导尿到首次反射排尿用时 ( 7.80±4.82 )天，平衡膀胱建立用时 ( 22.20±7.17 ) 天，残余尿仍＞100 ml 或＞最大膀胱容量 20% 的患者共 5 例，有效建立平衡膀胱率 75%。反射性排尿量与残余尿量比，在治疗后 1 周为 0.47±0.35，治疗结束时和治疗结束后半年均有明显升高，分别为 4.06±5.21、7.51±6.80。说明骶神经电针刺激结合膀胱训练能明显促进排尿、减少残余尿量。

在膀胱安全容量方面，治疗结束时 ( 518±88 ) ml、治疗结束后半年 ( 523±60 ) ml 分别与治疗前( 534±124 ) ml 比较，均变化不大，且差异均无统计学意义 ( P＞0.05 )。由于马尾神经损伤后的膀胱属于迟缓性膀胱，其容量一般可达到理想目标，该方法对此类患者膀胱容量的改善效果甚微 ( 表 1 )。

QOL 评分由治疗前 ( 4.35±1.27 ) 分减少到治疗结束时 ( 2.40±0.99 ) 分，治疗结束后半年更低为( 1.15±2.45 ) 分，治疗结束时、治疗结束后半年分别与治疗前比较，差异均有统计学意义 ( P＜0.05 ) ( 表 1 )。表明，骶神经电针刺激结合膀胱训练对患者生活质量的提高具有促进作用。

生化及影像学检查：在评价菌尿的指标中，WBC 及 BAC 检出率均明显降低，分别由治疗前90%、80% 降低到治疗结束时的 65%、57.9% 以及治疗结束后半年的 40%、40%，且差异均有统计学意义 ( P＜0.05 )；治疗结束时尿菌落数与治疗前比较，差异无统计学意义 ( P＞0.05 )，但治疗结束后半年菌落数明显减少到 50%，和治疗前比较，差异有统计学意义 ( P＜0.05 )；而尿路出血指标 RBC 检出率及 B 超显示上尿路积水情况治疗前、治疗结束时、治疗结束后半年的变化都不明显，且组内比较，差异均无统计学意义 ( P＞0.05 )。因此，这种方案对于减少尿路感染具有积极作用 ( 表 2 )。

表1 治疗前后排尿功能各参数的比较 (±s )Tab.1 Comparison of various parameters of micturition function before and after the treatment (±s )

表1 治疗前后排尿功能各参数的比较 (±s )Tab.1 Comparison of various parameters of micturition function before and after the treatment (±s )

注：P 值为治疗结束时与治疗前相比较，*P 值为治疗结束后半年与治疗前相比较Note: P value referred to the comparison at the end of the treatment and before the treatment.*P value referred to the comparison at half a year after the treatment and before the treatment

指标 治疗前 治疗结束时 治疗后半年数值 P 值 数值 *P 值膀胱安全容量( ml ) 534±124 518±88 0.37 523±60 0.62 QOL 4.35±1.27 2.40±0.99 0.00 1.15±2.45 0.00

表2 治疗前后生化及影像学检查各阳性指标比较Tab.2 Comparison of various positive indicators based on the biochemical and imaging examinations before and after the treatment

讨 论

马尾神经损伤致神经源性膀胱在临床骨科诊疗活动中多见于由腰骶椎外伤、腰椎间盘突出或者其它原因导致的马尾神经损伤所引起的排储尿功能障碍患者中。临床即便是早期手术治疗，仍有大部分患者存在排尿功能异常。目前对于此类患者采取的治疗方法多是采用留置尿管、定时夹闭的方式来维持膀胱的容量[1]。但长时间留置尿管是尿路结石及感染发生的高危因素，有研究表明长期留置尿管的患者泌尿系结石年发生率较间歇导尿高近 20 倍，并且留置时长与感染率呈正相关[6]。所以，在脊髓休克期过后及时开展间歇导尿对于该类患者建立平衡膀胱有重要意义。对于处理马尾神经损伤所致的神经源性膀胱我们须注意的是：该类患者膀胱容量很容易达到理想导尿水平，行膀胱容量测定时常常表现为高顺应性的迟缓性膀胱，而后期会表现为括约肌松弛，出现漏尿现象，并且目前尚没有一种特异性的神经递质药物可以治疗。这在本研究中也发现如此。而通过早期 Kegel 训练对有些不完全损伤的患者可以得到一定程度的恢复，后期出现的反复漏尿则可以通过使用外部接尿器得以解决。本研究半年后随访结果显示，差异无统计学意义，这可能是由于样本量少以及随访时间短所造成的。

骶神经电刺激是 Brindley 发明的可植入体内的刺激装置 SARS ( sacral anterior root stimulator )，它通过体外控制装置刺激骶神经前根，促进恢复脊髓损伤患者的排尿功能，自 1976 年用于临床以来，已取得了较好的效果。据统计，到 2004 年止，欧洲有500 例植入永久刺激器[7]。但是这种骶神经电刺激仪器植入，须进行手术治疗，费用较高，容易出现如皮下脂肪液化、电极位移脱出等多种并发症[8-9]。骶神经电针刺激与电刺激器植入术相比具有花费少、安全性高、副作用小等特点；从治疗方面来看，具有一定的相似性，对国内骶神经刺激器植入不失为一种有效地补充。

骶神经电针刺激适用于因脊髓损伤或者骶神经损伤导致的排尿功能障碍，其原理主要有以下几方面：首先，S2～S4骶神经根主要支配膀胱、尿道、盆底区域，同样也是脊髓副交感中枢位置所在，因此电刺激骶神经能促进膀胱及尿道功能的恢复[10]；其次，刺激骶神经节段能够强化 γ-氨基丁酸系统( GAB Aergicsystems ) 加强对蓝斑核去甲肾上腺素神经元 ( noradrenergic LCneurons ) 以及辣椒素敏感的 C 纤维 ( eapsaicin-sensitive C-fiber ) 的抑制作用[11-13]；再次，骶神经根部可能存在大量抑制和兴奋排尿关联的物质，电刺激后这些物质呈现“双向式”释放，促进恢复排尿功能[10]；最后，刺激 S2或S4神经根可能是通过传出、传入神经机制使得传出神经通过阴部神经介导稳定了盆底，通过高级中枢传入来恢复正常泌尿功能，从而使随意括约肌和盆底收缩趋于稳定[10]。

本研究存在几个不足：( 1 ) 缺乏尿流动力学的检查，我们仅是通过简易膀胱容量测定法以及泌尿系 B 超进行储尿期的评价，缺乏排尿期的尿流动力学检查；( 2 ) 样本量较小、单中心研究以及随访时间短；( 3 ) 缺乏对照组及安慰剂组。但有研究证明[13-14]，电针刺激骶神经除最大膀胱容量未见统计学差异外 ( P＞0.05 )，其它尿动力学检查和排尿症状的变化评价均比单纯使用间歇导尿术或配合腹压排尿治疗的效果好 ( P＜0.05 )；( 4 ) 缺乏准确的骶神经刺激监测系统，仅通过查体来判断。这些都为我们以后的工作指明了方向。

此外，我们在临床中使用简易水柱法结合查体及影像学检查的方法，对患者储尿期膀胱类型、马尾神经是否完全损伤等进行评价与治疗尚属初探，存在许多问题，但这对于我国大部分缺乏尿流动力学检查以及该类患者早期不能及时评价膀胱功能的现状来说，都是一种有效的补充。马尾神经损伤所致的神经源性膀胱后期往往会出现持续性尿失禁的问题，保守治疗也只是通过限制饮水量、更换尿垫、外接集尿器等来处理。对于后期反复出现上尿路积水的患者，我们认为可以通过手术予以解决，不应强求脱管排尿；另外，需要对患者进行长期地随访并鼓励其终身做好排尿日记，把握早期、合理、科学的治疗原则。

骶神经电针刺激结合行为学指导、扳机点叩击法、Kegel 训练以及规律间歇导尿对马尾神经损伤所致神经源性膀胱患者的排尿功能重建具有促进作用，特别是在早期建立平衡膀胱、降低泌尿系统感染率等方面作用突出。总之，对于马尾神经损伤排尿障碍的治疗是一个系统工程，需要护士、治疗师、医生、患者多方面的协作配合，如何更好地制订治疗方案，需要我们不断探索总结，进一步大样本、多中心的随访，从而为临床提供更有力的证据。

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( 本文编辑：代琴 )

Significance of sacral nerve electro-acupuncture stimulation on the urinary function reconstruction of neurogenic bladder in the patients with cauda equina injury

QIN Jiang, ZHAO Ya-jie, REN Neng, TANG Jiaguang, REN Dong-feng, SHI Xiu-xiu, CAO Zheng, YU Ning, TANG Jin-shu. Orthopedic Institute of CPLA, the frst Affliated Hospital of the General hospital of CPLA, Beijing, 100048, PRC

ObjectiveTo explore the effects of sacral nerve electro-acupuncture stimulation on the urinary function reconstruction in the patients with neurogenic bladder ( NB ) after cauda equina injury.MethodsFrom September 2012 to July 2013, 20 patients with NB caused by cauda equina injury were adopted. There were 16 males and 4 females, whose average age was ( 37.37±15.83 ) years old. The complications such as upper urinary hydrops, urinary tract infections and calculi were excluded by laboratory and biochemical examinations, and then sacral nerve electro-acupuncture stimulation was performed, with 20 times as a treatment course. Intermittent catheterization combined with behavior therapy, triggering roilet and Kegel exercise ( pelvic foor muscle training ) was carried out, and a voiding diary was recorded. At the end of the treatment, the patients were evaluated in respects of the time of establishing a balanced bladder, ratio of voiding and residual urine volume, Quality of Life ( QOL ), biochemical examination and imaging examination. All the patients were followed up for half a year, and the relevant data were collected and analyzed so as to draw a conclusion.ResultsNo severe side effects were noticed in all the patients.There were 8 patients with urinary leakage, among whom 2 patients chose surgical treatment due to repeated low-grade fever, generalized weakness and refusal to accept clean catheterization at home. The frst effective micturition time was ( 7.80±4.82 ) d, and it took ( 22.20±7.17 ) d to establish a balanced bladder. The effective rate in the reconstruction of a balanced bladder was about 75%. The ratios of voiding and residual urine volume on reflex micturition were obviously improved at the end of the treatment and at half a year after the treatment, which were 4.06±5.21 and 7.51±6.80 respectively. As to the bladder capacity, little change was found before and after the treatment ( P＞0.05 ). The QOL score was ( 4.35±1.27 ) points before the treatment, which was decreased to ( 2.40±0.99 ) points at the end of the treatment and ( 1.15±2.45 ) points at half a year after the treatment respectively ( P＜0.05 ). The detection rates of bacteriuria indicators of white blood cell ( WBC ) and bacteria ( BAC ) were obviously reduced from 90% and 80% before the treatment to 65% and 57.9% at the end of the treatment and 40% and 40% at half a year after the treatment respectively ( P＜0.05 ). The urine colony counts were 82.6% and 92.6% at the end of the treatment and before the treatment respectively, which changed a little ( P＞0.05 ). However, it was obviously reduced to 50% at half a year after the treatment, and there were statistically signifcant differences when compared with the count before the treatment ( P＜0.05 ). Based on the detection rates of urinary tract bleeding index of red blood cell ( RBC ) and B ultrasound images, no obvious change in the hydronephrosis was detected before the treatment, at the end of the treatment and at half a year after the treatment ( P＞0.05 ).ConclusionsThe sacral nerve electro-acupuncture stimulation can help the urinary function reconstruction in the patients with NB caused by cauda equina injury, which can promote urination and reduce residual urine volume. When the balanced bladder is established, the infection rate will be effectively reduced and the QOL of the patients will be obviously improved.

Electric stimulation therapy; Urinary bladder, neurogenic; Urination disorders; Spinal cord injuries; Rehabilitation; Sacrococcygeal region

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.09.007

R683.2, R694

100048 北京，解放军总医院第一附属医院骨科、全军骨科研究所 ( 秦江，任能，唐家广，任东风，石秀秀，曹峥，于宁，唐金树 )；100853 北京，解放军总医院麻醉手术中心 ( 赵亚杰 )

唐金树，Email: drtang304@126.com

2014-06-15 )