当前医患关系的社会学解读——以嵌入性为视角

马小华



当前医患关系的社会学解读——以嵌入性为视角

马小华

（甘肃政法学院 公共管理学院，甘肃 兰州 730070）

从嵌入性视角看，应从“社会人”的角度，将医患关系中的主客体作为整个社会关系的一部分进行分析，而且在处理医患矛盾冲突时，要将医患双方纳入整个社会结构体系中，从宏观、中观、微观不同层次寻求解决医患矛盾冲突的方法与途径。

医患关系；嵌入性；社会学分析

当前随着医患矛盾冲突的不断升级，有关医患关系问题越来越成为相关学者研究的重点，不同的研究从不同的视角对医患关系给予了关注。例如：有人从医患双方的关系出发，探讨了医患之间存在的诸如消费关系、契约关系、利益需求等关系，学者印石认为医患关系的基本属性是一种伦理关系，即“施助者”与“求助者”的关系[1]。也有人将医患关系归结为“服务关系”“法律合同关系”“经济利益关系”[2]。有学者从第三者①介入医患关系的角度对医患关系的改善进行了探讨，如王卫平、许丽英等提出，社会工作者应该在医患关系中充当“医学信息的咨询者、医患关系的促进者、医疗资源经纪人、合理建议倡导者、医患矛盾的调节者、健康理念宣传者”[3]等角色；学者华菊香从社会工作介入构筑和谐医患关系的角度提出，医学社会工作者在医患关系中应起到“问题的发现者和研究者”“宣传者”“协调者”“联络者”“倡导者”“资源的动员和组织者”“患者个人、家庭、小群体的增权者”七种角色[4]。

不难发现，上述研究主要是就医患关系来谈医患关系，研究的视角仅仅局限在医患双方，从而存在单纯地将医患双方从整个社会、医疗体系、医患群体关系中抽离出来的问题，也就是说，上述研究存在简单化问题。将医患关系从整个社会中抽离出来，医患关系无疑会简单地转变为利益交换、施助和救助、契约等关系。在此视角下，我们处理医患关系的策略是，要么直接面对医患关系处理医患矛盾，如调节、缓和、分清医患利益，要么借用第三者的力量来协调医患冲突和矛盾。但问题是，无论是医生还是患者，他们都不是脱离社会、医疗体系、医患关系的独立者，他们的关系是整个社会关系的一部分，他们都是处在整个社会关系中的一分子。因此，笔者试图换一个视角，即以嵌入性为视角，对当前医患关系作社会学解读。

一、嵌入性视角下的医患关系分析

对于医患关系的分析，有从医患双方的技术、信息、能力的不对称性来分析的，认为医患矛盾冲突的主要根源是患者与医务工作者在疾病、治疗费用、治疗方案等信息方面存在巨大差异；也有从医患双方利益纠纷的角度来分析的，认为以经济导向为主的医疗价值取向是导致医患关系恶化的主要根源；也有人将医患的矛盾、冲突归结为国家的卫生管理制度有缺陷，认为有关的医疗卫生法规有缺陷导致了医患矛盾纠纷的发生，而媒体对医疗、卫生事件的不规范的夸大宣传在一定程度上助长了医患矛盾冲突的发生。那么，究竟医患关系矛盾冲突的根源在哪里？究竟应如何看待医患关系中出现的矛盾与冲突？对此，笔者认为，我们应该从嵌入性的视角研究问题。嵌入性的视角，一方面是指要将医患关系从简单的求医看病的关系中剥离出来，将其纳入整个社会结构体系中，另一方面是指对医患关系的处理也要从整个社会结构体系着手，而不仅仅局限于简单的医患关系。也就是说，我们从嵌入性视角研究医患关系，应将医患关系中的主客体作为整个社会关系的一部分来对待，把他们作为“社会人”来对待，不能将他们仅仅视为利益的博取者和矛盾冲突的对立者，要从医患双方生活和工作的环境、社会关系以及所面对的社会背景的不同方面来分析他们的关系。

第一，从宏观层面来看，医患关系是社会生活中的民众与整个社会医疗保障制度和医疗管理体制之间的关系。所以，在这个层次上一定要将医患关系纳入整个的社会结构中去考量。医患的矛盾、冲突是整个社会民众对整个医疗管理和保障制度之间的矛盾、冲突，这种矛盾、冲突建立在社会民众对整个医疗制度的不满以及对相关医疗需求无法得到满足而产生的不满之上。从这个意义上讲，在医疗管理和保障过程中，国家相关医疗制度和医疗管理的不善以及相关媒体的不当宣传，极有可能造成严重的医患关系冲突。

著名冲突论社会学家科赛区分了两种类型的社会冲突——作为手段的现实性冲突和作为目标的非现实性冲突[5]41。现实性冲突是指为了达到某种目的而发生的冲突，非现实性冲突是指双方的冲突是为冲突而冲突，没有特别明确的目的。从社会冲突论的角度来看，当前宏观层面的医患关系的冲突具有现实性冲突与非现实性冲突叠加的特征。医患关系的现实性冲突是指医患双方为了达到某种目的而发生的冲突。医患关系的非现实性冲突是指医患双方为冲突而发生的冲突，例如，某人看到有关医生不道德行医的报道之后特别愤慨，进而对相关医生实施报复；有的医生看到别的医生被患者打伤，自己在面对患者时，故意对患者报以不友好的态度。显然，这种现实性冲突和非现实性冲突叠加的状况，将给整个医患关系的良性发展带来巨大障碍。由于现实性冲突和非现实性冲突具有相互转换的特点，这对于医患关系的改善来说，又无疑是雪上加霜。

第二，从中观层面来看，医患关系是医务工作者所在的组织机构与患者所在家庭甚至亲戚、朋友等群体组织之间的关系。也就是说，在这个层次上，我们要将医患关系嵌入医患主客体所生活的群体组织中去考量。医患矛盾冲突，在很多时候是患者家属、亲友与医务工作者所在的医院之间的纠纷与冲突，这种冲突往往建立在医患双方背后的支持群体或组织对各自利益诉求得不到满足的基础之上。在冲突过程中，由于医患双方参与者众多，冲突往往以群体性冲突的方式出现，其烈度与强度都很大，所造成的后果也十分严重。

正如有学者指出，“传统上，医患关系是医师与病员的关系；但是随着现代医学的发展，医患关系的内涵得到了巨大的扩充；‘医方’已经由单纯医学团体（医生）扩展为参与医疗活动的医院全体职工（甚至包括了药品和器械的生产和供给者）；‘患方’也由单纯的求医者（病人）扩展为与之密切相关的社会关系（比如，家属、亲戚、朋友，甚至用人单位等）。”[6]从冲突论的观点来看，群体间的冲突具有增加群体内的凝聚力的作用，因此，由于医患关系从以前的单纯的医生与患者的关系，发展到当前参与医疗活动的医院全体职工和与患者密切相关的亲属、亲友甚至用人单位之间的关系，这个变化带来的后果是：一方面，它提高了医患关系中不同群体所代表的不同的利益诉求之间的冲突强度，从而增加了冲突的严重性；另一方面，它降低了医患关系中协调和缓和矛盾与冲突的可能性，从而提高了医患矛盾与冲突升级的可能性。在这样的群体性冲突中，由于个体存在“责任扩散”的概念，在整个冲突过程中个体极有可能采取极端的方式和行为来达到其相应的目的。另外，由于是群体性或者组织性的冲突，这样的冲突造成的影响和遗留问题也将更加严重。

第三，从微观层面来看，医患关系就是患者与医务工作者（主要是医生和护士）之间的关系。但在这个层次上，我们不能将医患关系仅理解为“求医救人”关系，而要将医患关系嵌入中国的文化背景中去考量。医患冲突的发生，在很多时候主要发生在患者与医务工作者之间。这种冲突，一方面建立在医患双方各种不对称关系之上，例如医患之间的信息不对称，技术不对称，角色扮演不对称，等等方面；另一方面是由医患双方对“求医救人”的理解不同造成的。

从医患关系的历史变迁来看，有学者指出，“中国古代的医患关系可以说较和谐。由于生产力水平较低，医疗水平和条件极为落后，生命被神圣化，医生作为一个救人济世的群体，自我期望和社会认同值较高，医生是较为受人尊敬的职业。”[7]但是，随着近代医学大量采用物理、化学等诊疗设备，医患之间的互动减弱，医患的情感联系弱化，从而导致了医患之间的矛盾与冲突。医患关系本身就是患者因健康的需求与医生之间建立的社会关系，这种关系的良性循环需要医务工作者与患者之间的良性互动来达到。然而，现实的情况是，医生以职业眼光来看“救人”的过程，患者在医生的眼里仅仅是一个医学意义上的人体，而不是一个嵌入社会的“社会个体”；但患者作为社会个体，在求医过程中，希望医生不仅仅是一个能够救治自己疾病的“工作者”，而且应是能够倾听自己倾诉的引导者，希望从医生那里能够了解到自己病情最全面的信息，也希望医生能够尽全力救治自己。显然，医患双方的医患意识和诉求是很不相同的，其原因在于医疗工作者所拥有的医疗专业的文化价值理念和患者所背负的传统伦理价值理念存有差异，这些差异造成了医患关系的不对称，造成了医患双方沟通不畅，从而导致医患矛盾的发生与升级。

二、嵌入性视角下解决医患矛盾、冲突的策略

对于如何解决医患矛盾、冲突问题，有人从法律政策层面提出方案，认为医患冲突的解决应关注整个医疗法律、法规体系的完善性；有学者从引入第三方的视角提出了解决方案，认为可以通过个案社会工作、团体社会工作、社区社会工作等手段来达到协调和改善医患关系的目的；也有人从医患双方建立沟通机制角度，提出改善医患关系的手段与方法。对此，笔者认为，应以嵌入性视角从以下几个方面寻求问题的解决。

首先，在宏观层面上应以制度伦理为基点，制定合理的法律规范以完善当前医疗卫生体系的管理、监督体系，从而保证整个医疗卫生体系下的医患关系得到相应的关注和改善。“所谓制度伦理是指一定的制度赖以建立和存在的伦理基础，即制度本身是否合乎公平与正义的伦理原则，以及制度中所蕴含的伦理追求、道德原则和价值判断，亦即制度中的伦理。一定制度的设计和安排，要依据某种特定伦理原则；人们又依据一定道德标准，对制度是否符合道德性及符合程度进行评价。”[8]法律、法规是保障整个医疗体系正常运转不可或缺性要素，但对于医患关系来说，仅有法律、法规的保障是不够的，还需要有整个中国传统文化背景下所形成的伦理道德和伦理原则的规范和约束。也就是说，对于医患关系来说，存在道德和法律的“双重要求”，医患双方的行为，不仅要合乎相关法律、法规的要求，而且要合乎伦理道德的要求。唯有如此，才能从根本上促使医患关系向积极的方向发展。

其次，在中观层面上应以社会利益为导向，改变医患之间仅以经济利益为取向的价值模式，从而改善医患关系。从医患双方的关系模式来看，医患关系是一种相互交换关系，患者付出金钱，获得祛除病痛的服务，医务工作者付出相应的服务取得经济回报。如果医患关系仅仅停留在这种交换服务的关系上，那么就会带有纯市场的性质，一切都会以经济利益为出发点，而不是以社会利益为出发点，在医务工作者方面很容易出现所谓的“过度医疗”“防御性医疗”等现象，患者及其家属也会进行所谓的“提防看病”“录音看病”等；一旦在治疗过程中出现问题，医患双方就会出现各自以经济利益为出发点的做法，这种做法很容易引起群体性事件的发生，导致整个事态的蔓延。所以，在中观层面上应改变医患双方以经济利益为导向的关系模式，树立以社会利益为导向的价值理念，减轻医疗纠纷中医患双方各自的介入力量，从而使得医患矛盾和冲突被消灭在萌芽状态。

最后，在微观层面上医患双方应调整各自的角色扮演，建立良好的角色互动模式。从医生的角度看，“医生在医患关系中充当着双重角色：一方面，在以诚信为基础的医患委托代理关系中，医生以病人利益代理人的身份向病人推荐治疗方案；另一方面，在以利益为基础的医患交易关系中，医生以医疗服务供方的身份从病人身上取得相应的经济利益”[8]。从患者的角度看，随着公民个人权利意识的觉醒，患者对整个医疗体系及医务工作者都提出了更高的要求，而且相关的法律、法规也赋予了患者极大的知情权和选择权等权利。在这样的情况下，医患双方在医疗过程中发生摩擦和矛盾冲突是非常正常的一件事情。因此，医患双方一定要各自设身处地地为对方着想，医生要考虑患者的想法，患者也要体谅医生的做法和处事方式。双方只有在相互体谅的过程中，进行良好的沟通和互动，才能有效、直接地改善关系。

随着社会的发展以及人们生活水平的提高，每个社会个体对医疗的期望会越来越高，社会对医疗保障和服务的需求也会越来越大。在这样的现实需求下，医患双方发生矛盾和冲突是不可避免的。因此，寻求有效解决医患矛盾、冲突的方案，应该是当前整个社会面临的一个急迫性的话题。在分析问题和寻找答案之前，笔者认为，如何看待或者从什么角度来看待医患关系应是我们需要注意的地方。

注释：

①这里的第三者主要指国家相关卫生管理部门和医学社会工作者。

[1] 印石．医患关系具有多种属性——论医患关系[J]．卫生经济研究，2003(1)．

[2] 李忠民，尹海员．非完全信息下医患关系的贝叶斯博弈分析[J]．生产力研究，2007(4)．

[3] 王卫平，许丽英．关于医务社会工作者在协调医患关系中角色定位的思考[J]．福建论坛：人文社会科学版，2010(10)．

[4] 花菊香．以社会工作介入构筑和谐医患关系[J]．学习与实践，2006(12)．

[5] [美]科塞．社会冲突的功能[M]．孙立平，等译．北京：华夏出版社，1989．

[6] 郑雄飞．医患关系的伦理透视与实践理性[J]．北京社会科学，2009(2)．

[7] 彭红，李永国．中国医患关系的历史嬗变与伦理思考[J]．中州学刊，2007(6)．

[8] 郑大喜．制度伦理与我国社会转型期医患关系[J]．医学与哲学，2007(1)．

〔责任编辑 叶厚隽〕

On Sociological Interpretation of the Current Doctor-Patient Relationship——from the Embeddedness Perspective

MA Xiao-hua

(Institute of Political Science & Law, Lanzhou Gansu 730070, China)

Embeddedness theory requires the subject and the object in the relationship of doctor and patient be analyzed as a part of the social relations from social human being’s perspective. In dealing with the conflicts between doctors and patients, it is necessary to put both sides into the social construction and find the paths and interpretation from the macro, meso and micro levels.

doctor-patient relationship; embeddedness; sociology; interpretation

2014-02-28

马小华（1982―），男，回族，甘肃广河人，副教授，博士。

C913

A

1006−5261(2014)04−0064−03