水针疗法治疗颈源性头痛的用药分析*

钱俐俐，范刚启

（1.南京中医药大学第二临床医学院，南京 210029；2.南京中医药大学第三附属医院脑病科，南京 210001）

颈源性头痛呈高发趋势，水针疗法较为常用，药物是水针疗法最重要的因素之一，但目前尚缺乏对水针疗法治疗颈源性头痛用药的系统研究，笔者仅对药物的种类、搭配、浓度、剂量和不良反应等方面进行浅要分析、总结。

1 药物种类

1.1 西药 西药在国内外都有使用，国外尤其普遍，可归纳为局麻药、激素和神经营养剂3种。其中局麻药国内以利多卡因为主，国外则多用布比卡因。激素主要是中、长效糖皮质激素，例如泼尼松、氢化泼尼松等。神经营养剂则只在国内使用，以甲钴胺和维生素B12（VitB12）为主，少数加用维生素B6（VitB6）、维生素B1（VitB1）或胞二磷胆碱。另外，国外个别研究使用芬太尼和可乐定[1]，止痛效果较好。

1.2 中药注射用针剂 越来越多的中药注射用针剂被用于水针疗法，以活血化瘀类为主，如灯盏细辛注射液、丹参注射液、当归注射液、川芎嗪注射液等，且疗效满意。有个别研究用野木瓜注射液[2]治疗头痛，取得较好疗效。

1.3 其他 水针所用药物除了上面所述中、西药，还有个别研究另寻他药，疗效尚可。Martin Taylor等[3]使用肉毒素A治疗枕神经痛，治疗2周后患者疼痛减轻，生活质量提高。李仁淑等[4]用臭氧神经阻滞治疗颈源性头痛取得满意疗效。马承智等[5]用亚甲蓝阻滞枕大神经治疗头痛，总有效率为100%。张毓平[6]风池穴注射5%葡萄糖注射液20 mL后94.8%的患者头痛减轻。王天生等[7]用蜂毒治疗顽固性头痛36例，总有效率为94.4%。

2 药物搭配

药物的合理搭配是提高疗效的关键。目前大致有如下几种搭配方式：局麻药+神经营养剂、消炎镇痛液+中药注射用针剂、消炎镇痛液+臭氧等。药物配伍中局麻药一般都只用一种，少数研究使用两种局麻药[1，8]。对于不同药物配伍的疗效差异，现有研究偏少。李仁淑等[4]研究发现臭氧的止痛效果优于消炎镇痛液。朱敏等[9]分别用利多卡因与弥可保、地塞米松、VitB12配伍治疗枕神经痛，比较3组之间的差异，得出与弥可保配伍疗效最好，与地塞米松配伍疗效最差，认为局部炎症和水肿并非主要发病机制。马小平[2]对比野木瓜注射液与VitB12的疗效差异，得出前者效果更好。

3 药物浓度、剂量、注射时间及不良反应

水针疗法治疗颈源性头痛所用药物的浓度、剂量及注射时间不一，差异性较大。笔者将目前文献中常用药物的浓度及剂量大致总结如下。1）局麻药类：利多卡因常用浓度2%，少数使用5%、1%、0.5%、0.4%、0.25%，剂量 1～6 mL；布比卡因常用浓度0.25%～0.5%，剂量0.5～2 mL。2）激素类：地塞米松多用5 mg，曲安奈德10 mg，得保松1 mL，氢化泼尼松10～60 mg，倍他米松3～6 mg。3）神经营养剂：甲钴胺多为 0.5 mg，胞二磷胆碱0.25 mg，VitB120.25～2 mg，VitB6、VitB125～100 mg。

药物的浓度和剂量掌握不好，会出现各种不良反应。有研究显示局麻药使用剂量过高会出现痉挛、意识改变、甚至心脏抑制、呼吸抑制等[10-11]，且布比卡因具有很大的心脏毒性[11]和肌毒性[12]，苯唑卡因和丙胺卡因会出现高铁血红蛋白血症[13]。同样，激素注射剂量过大时会出现局部或全身的不良反应，如局部秃头、皮肤萎缩、色素沉着、库欣综合征等[14-15]，Lambru G等[16]通过研究氢化泼尼松阻滞枕大神经的不良反应证实了这一结论。因此，为减少药物的不良反应、提高疗效，需掌握药物的合理浓度、剂量及注射时间。Lee SE等[17]分别用2.5、5、10 mL的注射液进行颈部硬膜外注射，结果发现不论是下颈椎退行性改变还是上颈椎病变导致的头面痛，5 mL剂量注射效果最好。局麻药中布比卡因和利多卡因按1∶1比例配伍使用[11]，每次利多卡因小于 300 mg、布比卡因小于175 mg[18]，5%利多卡因慎用于年长或双侧注射的患者[19]。当患者需要重复注射时，应根据个体差异每2～4周注射1次，重复注射激素时，频率需更慢，通常两次间隔时间大于3个月[20]。

4 问题分析

4.1 药物种类选择不全面 目前临床或研究用药主要包括西药（局麻药、激素、神经营养剂）和活血化瘀类中药注射用针剂两大类，少数选用臭氧、肉毒素A、亚甲蓝注射液等。西药中的阿片类镇痛药和解热镇痛药都具有镇痛作用，但使用此两类药物非常之少[1，21]，可能因其严重的毒副作用限制了它的临床应用[22]。

颈源性头痛患者病机归结起来主要为“气阳两虚、寒凝血瘀”。根据中医八纲辨证，本病以里证、寒证、阴证、气虚、血虚、阳虚为主，治疗则以益气温阳、温通化瘀为要。因此选用中药注射用针剂时不能单用活血化瘀剂，需辨证论治，分清外感内伤、病性虚实、病位特点，合理选药，从根源上治疗本病。

4.2 药物配伍繁多，没有统一标准 局麻药通过抑制钠离子（Na+）内流，阻止神经细胞膜电位的产生和神经冲动的传导产生局麻作用，分为酯类和酰胺类两种，酯类主要有普鲁卡因、丁卡因和苯唑卡因，酰胺类有利多卡因、布比卡因和丙胺卡因，每种药物的起效时间、作用时间及毒副反应不同。因利多卡因局麻效果不及布比卡因，但具有抗心律失常作用，布比卡因心脏毒性较大，因此将利多卡因和布比卡因配伍使用可以取长补短。

糖皮质激素主要通过降低机体对各种致炎物质的反应，提高机体对炎症的耐受性而消炎止痛。有关此药的使用目前尚存争议，Ashkenazi A等[23]认为激素的使用与否与疗效无关，Ambrosini A等[24]的研究结论则恰好相反，Tobin J等[25]分析此两人结论不同的原因可能与头痛种类、注射药物、注射部位的不同有关，没有可比性。因相关报道偏少故糖皮质激素在头痛治疗的地位仍需进一步探讨。

臭氧是一种强氧化剂，直接作用于释放致痛物质的神经末梢，刺激抑制性中间神经元释放脑啡肽等物质而止痛，还可以通过刺激拮抗性细胞因子和免疫抑制因子的释放产生抗炎作用[26]。已有人发现臭氧的止痛效果优于消炎镇痛液[4]，但临床未普遍使用，没有进一步研究。

目前对“亚甲蓝”的研究逐渐增多，此药与神经组织具有较强的亲和力，可破坏有髓神经纤维髓鞘，通过损毁周围神经而止痛[27]。与局麻药相比亚甲蓝具有镇痛起效慢但作用时间长、毒性反应低的特点，乔三福等[28]研究发现，亚甲蓝和利多卡因合用比单用利多卡因镇痛效果更好，因此今后可将亚甲蓝混合液（亚甲蓝+利多卡因）推广于颈源性头痛的治疗当中。

如前所述，目前的药物搭配多种多样，今后可根据临床医疗条件和患者自身情况（体质、基础疾病、经济条件）合理选择用药。如患者体质尚可，经济条件允许，可选中药注射用针剂，适当加用局麻药，相反则使用小剂量局麻药（多为利多卡因，酌情配伍布比卡因）+神经营养剂，医疗条件优越，可将臭氧、亚甲蓝等应用于临床当中。

4.3 西药浓度、剂量、注射时间无统一标准，不良反应无法避免 有关药物的最佳浓度、剂量和注射时间目前没有统一。布比卡因一般使用浓度0.25%～0.5%、剂量0.5～2.0 mL，浓度和剂量越高，心脏毒性和肌毒性几率越大。利多卡因在国内使用普遍，有“全能局麻药”之称，主要经肝药酶代谢，肝病患者使用的浓度及剂量应相应降低。激素倘若确定在头痛治疗中有效，其注射的最佳药物种类、剂量和间隔时间如何确定？有些研究，注射部位不止一个，当多处注射时，每个部位的最佳剂量应当如何分配？重复注射时，药物浓度、剂量和间隔时间是固定不变，还是根据病情轻重变化灵活选择？这些疑惑都需逐一解决。

4.4 随机对照盲法试验偏少，设计不规范 Naja ZM等[1]通过对照组使用等量生理盐水治疗颈源性头痛，证实治疗组药物有效。全养雅等[29]对照组用安慰剂（生理盐水），为颈源性头痛的诊断提供了诊断依据。对于RCT试验设计，国外多较国内规范，病例的排除、脱落、终止都有明确说明，并附样本量变化示意图[30]，让读者一目了然。国内研究则缺乏此种理念，多数未设安慰对照和盲法，其治疗效果可因操作者或患者的主观因素造成偏倚，循证医学证据不足。有研究[6]用风池穴注射5%葡萄糖溶液20 mL，有效率是94.8%，是否大剂量的5%葡萄糖溶液具有止痛效果，今后需进一步深入、大范围研究。

4.5 国外无一使用中药注射用针剂 国内研究已初步证实中药注射用针剂的疗效，并逐渐流行，但国外对中药有法律限制，不认可中药注射用针剂，这成为中药在国外不能流行的主要原因。

5 展望

水针疗法治疗颈源性头痛的用药研究目前还处于初步摸索阶段，还有诸多谜团有待解决，今后需进一步规范试验设计，统一药物浓度、剂量、注射时间及搭配标准，将不良反应降到最低，最终总结出水针疗法治疗颈源性头痛的最优药物组合方案，广泛应用于临床，提高疗效。

[1] Naja ZM，El-Rajab M,Al-Tannir MA,et al.Occipital nerve blockade for cervicogenic headache:A double-blind randomized controlled clinical trial[J].Pain Practice,2006,6(2):89-95.

[2] 马小平.穴位注射治疗枕大神经痛疗效观察[J].上海针灸杂志，2012,31（9）：645-646.

[3] Taylor M,Silva S,Cottrell C.Botulinum toxin type-A in the treatment of occipital neuralgia:A pilot study[J].Headache,2008,48(10):1476-1481.

[4] 李仁淑，全光石，张广建，等.臭氧神经阻滞治疗颈源性头痛的临床观察[J].临床麻醉学杂志，2010,26（8）：726.

[5] 马承智，韩文辉.亚甲蓝用于枕大神经阻滞治疗头痛的临床观察[J].宁夏医学杂志，2008,30（9）：771.

[6] 张毓平.风池穴穴位注射治疗头痛58例[J].中国针灸，2003,23（8）：454.

[7] 王天生，王天瑞.穴位注射蜂毒注射液治疗顽固性头痛36例[J].中国针灸，2001,21（1）：50.

[8] Inan N,Ceyhan A,Inan L,et al.C2/C3 nerve blocks and greater occipital nerve block in cervicogenic headache treatment[J].Functional Neurology,2001,16(3):239-243.

[9] 朱 敏，张小军，俞厚明，等.弥可保合利多卡因神经阻滞治疗枕神经痛[J].浙江中西医结合杂志，2008,18（12）：754-755.

[10] Ashkenazi A,Blumenfeld A,Napchan U,et al.Peripheral nerve blocks and trigger point injections in headache management-A systematic review and suggestions for future research[J].Headache,2010,50(6):943-952.

[11] Levin M.Nerve blocks in the treatment of headache[J].Neurotherapeutics,2010,7(2):197-203.

[12] Zink W,Graf BM.Local anesthetic myotoxicity[J].Regional Anesthesia and Pain Medicine,2004,29(4):333-340.

[13] Guay J.Methemoglobinemia related to local anesthetics:A summary of 242 episodes[J].Anesth Analg,2009,108(3):837-845.

[14] Shields KG,Levy MJ,Goadsby PJ.Alopecia and cutaneous atrophy after greater occipital nerve infiltration with corticosteroid[J].Neurology,2004,63(11):2193-2194.

[15] Lavin PJ,Workman R.Cushing syndrome induced by serial occipital nerve blocks containing corticosteroids[J].Headache,2001,41(9):902-904.

[16] Lambru G,Lagrata S,Matharu MS.Cutaneous atrophy and alopecia after greater occipital nerve injection using triamcinolone[J].Headache,2012,52(10):1596-1599.

[17] Lee SE,Joe HB,Park JH.Distribution range of cervical interlaminar epidural Injections:A comparative study with 2.5 mL,5 mL,and 10 mL of contrast[J].Pain Physician,2013,16(2):155-164.

[18] Rosenberg PH,Veering BT,Urmey WF.Maximum recommended doses of local anesthetics:A multifactorial concept[J].Reg Anesth Pain Med,2004,29（6）:564-575.

[19] Sahai-Srivastava S,Subhani D.Adverse effect profile of Lidocaine injections for occipital nerve block in occipital neuralgia[J].Journal of Headache and Pain,2010,11(6):519-523.

[20] Leroux E,Valade D,Taifas I,et al.Suboccipital steroids injections for transitional treatment of patients with more than two cluster headache attacks per day:A randomised,double-blind,placebocontrolled trial[J].Lancet Neurol,2011,10(10):891-897.

[21] 罗 芳，王云珍，李淑琴.不同药物行神经阻滞治疗颈源性头痛疗效比较[J].中国康复理论与实践，2008,14（6）：504-505.

[22] 崔彩莲，冀 栋，彭文萍，等.极小剂量纳络酮增强电针的镇痛作用但不影响电针对吗啡戒断症状的抑制作用[J].中国疼痛医学杂志，2003,9（2）:100-104.

[23] Ashkenazi A,Matro R,Shaw JW,et al.Greater occipital nerve block using local anaesthetics alone or with triamcinolone for transformed migraine:a randomized comparative study[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,2008,79(4):415-417.

[24] Ambrosini A,Vandenheede M,Rossi P,et al.Suboccipital injection with a mixture of rapid-and long-acting steroids in cluster headache:A double-blind placebo-controlled study[J].Pain,2005,118(1-2):92-96.

[25] TobinJ,FlitmanS.Occipitalnerveblocks:whenand what to inject?[J].Headache,2009,49(10):1521-1533.

[26] Valacchi G,Bocci V.Studies on the biological effects of ozone:Release of factors from human endothelial cells[J].Mediators of Inflammation,2000,9(6):271-276.

[27] 张丽红，李国福，崔健君，等.亚甲蓝用于腰交感神经节阻滞[J].中国疼痛医学杂志，2004,10（1）：12-14.

[28] 乔三福，王立维，丁喜杰，等.鞘内注射亚甲蓝混合液对家兔的镇痛作用研究[J].中国疼痛医学杂志，2011,17（10）：624-626.

[29] 全养雅，钱自亮，周玲君，等.颈源性头痛临床诊断依据的分析研究[J].中国疼痛医学杂志，2011,17（1）：17-20.

[30] Linde M,Hagen K,Salvesen O,et al.Onabotulinum toxin A treatment of cervicogenic headache:A randomised,double-blind,placebo-controlledcrossoverstudy[J].Cephalagia,2011,31(7):797-807.