医院－社区－家庭三级干预模式对提高老年2型糖尿病患者治疗依从性影响研究＊

王 唯 ，李 情，李 锋

（重庆医科大学公共卫生与管理学院 400016）

糖尿病（diabetes mellitus，DM）是由于胰岛素相对或绝对不足及靶细胞对胰岛素敏感度降低所致的一种内分泌代谢疾病，多由遗传和环境因素共同作用所致［1］。可引发血糖、脂肪和电解质代谢的紊乱，最终导致高血糖［2］。国际糖尿病联盟提出了糖尿病防治的5项措施：教育、饮食、运动、药物和自测［3］，这也体现了血糖控制的多元化。临床上依赖药物血糖达标者仅占小部分，很多患者因对糖尿病认识不足而没有规律的生活方式，加之滥用药物，故糖尿病患者常有低血糖事件发生，轻者出现冷汗、心慌，重者可危及生命［4］。针对上述问题，作者从患者身处环境入手，提出了医院－社区－家庭三级干预模式，以期能够提升患者治疗依从性和自我控制血糖的能动性，从而达到减少患者危险事件发生的目的。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年6月至2012年3月于医院内接受住院治疗，出院后于社区进行随诊的120例老年2型糖尿病患者，分为试验组和对照组，每组60例。全程共有30例医务工作者具体参与了对120例老年2型糖尿病患者的悉心指导和跟踪随访等，对患者的有效随访率达到100%。所有患者中，男62例，女58例，年龄61～82岁，平均（69.78±8.61）岁。独居者15例，与配偶居住者73例，与子女居住者32例。小学及以下学历52例，中学学历37例，大专及以上学历31例。病程9个月至22年，平均（6.97±2.41）年。2型糖尿病的确诊，依据WHO1999年制订的糖尿病诊断标准。所有患者在住院期间经口服药、胰岛素等强化治疗后血糖均控制达标，另外患者住所均可于20min内从社区步行到达。两组患者在性别、年龄、血糖、住所等方面的差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 排除标准 患者存在应激状态；心功能Ⅱ级以下；无自我行动能力；无糖尿病足、严重眼底病变等严重并发症；曾使用过糖皮质激素，有急慢性胰腺炎者；肾功能不全者；居住处离社区较远者；脑血管病变严重者［5］。

1.3 方法 对2010年6月至2012年3月间出院后于医院社区门诊随诊的120例老年2型糖尿病患者进行跟踪随访，试验组从医院、社区、家庭3方面对患者及患者家属进行健康宣教、互动和护理，对照组则按照常规方式进行治疗。记录三级干预方法及患者治疗依从情况、血糖控制情况、再住院次数等。最终将所有资料汇总，并对记录结果进行整理和统计分析，以评价三级干预模式对患者治疗依从性的具体影响程度。具体步骤，对照组予以常规治疗与护理，在住院期间对其进行简单的糖尿病宣教，出院时嘱咐其按照指导进行糖尿病控制。实验组：（1）疾病知识普及：由于大部分2型糖尿病患者平均文化程度较低，年龄较大，多有健忘、固执等问题，在进行知识普及时主要以护理工作者宣讲知识为主，为患者及家属详细讲解糖尿病知识。（2）饮食干预：控制饮食是控制糖尿病病情的必要手段，在制订饮食干预措施前先与患者进行了必要的全面沟通，询问了患者之前的饮食喜好，并对患者进行了基础的营养搭配教育，使患者及家属了解饮食的不当之处；营养师根据患者的体质量指数和血糖情况为再住院患者制订个体化的饮食搭配表。（3）运动干预：嘱咐患者控制体质量，浮动不能超过标准体质量的20%；具体运动方式以步行为主，鼓励其逐渐增加运动强度，如进行慢跑、快走、太极拳等。（4）用药干预：在宣讲疾病知识外还增加了部分药物使用方法培训，使患者了解不同药物的正确使用方法和剂量，指导患者进行正确的注射程序。（5）自我监测干预：建议患者及家属购买家庭自测血糖仪和血压计，进行正确的使用方法培训，并定期电话提醒患者及家属注意在固定的时间和条件下进行测量，排除病情波动带来的影响，并做好自测记录，借此分析血糖、血压变化与时间、饮食、用药的关系，使干预对健康起到更有利的影响。在2年随访期内每2周由专人进行电话跟踪随访、做好详细记录，并告知患者及患者家属可以随时来电咨询；提醒患者按时进行胰岛素注射治疗、合理饮食、适当运动、定期进行血糖自我监测、依照访视日期回社区复诊，督促患者于每月最后1周的周五上午回社区进行糖尿病相关知识培训讲座，平均每次20min。

1.5 评价指标 治疗依从性分为依从和不依从，具体内容包括合理饮食、适当运动、规律用药、自测血糖和血压、复查频率等，另外在随访期间定期检测患者的空腹血糖（FBG）、餐后2h血糖（PBG）和糖化血红蛋白（HbA1c）等指标。

1.6 统计学处理 采用SPSS 15.0软件对数据进行分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用±s表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者依从性比较 试验组在进行三级干预、治疗后依从性各方面均较对照组明显提升，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者依从性比较［n（%）］

2.2 两组患者平均血糖控制情况 试验组在随访期间多次检查的血糖水平指数平均值明显低于对照组，2年内再住院次数也明显减少，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者平均血糖控制情况及2年内再住院次数

3 讨 论

糖尿病是一种终身性疾病，它与冠心病、癌症并称为人类生命的三大杀手；如果血糖长期控制不良，可引起眼部、肾脏、心脑血管、神经系统疾病及感染等多种严重并发症，致残率及病死率极高。而随着中国人口老龄化程度越来越严重，老年糖尿病患者这个特殊人群的数量也越来越庞大，因此，更需要特殊的关爱。而治疗依从性是指患者行为与治疗和健康指导保持一致的程度；患者患病后血糖控制的好坏、生存时间的长短、生活质量的高低都直接取决于治疗依从性的好与差［6－7］。虽然患者在住院期间普遍接受过简单的糖尿病宣教及护理，但至今仍有大量患者认为对血糖的控制只是依靠药物，并不重视护理干预和生活方式的调整。绝大多数糖尿病患者治疗依从性差、自我管理能力差，血糖长期处于不达标状态，这对其生活与健康都产生了较大的不良影响，也对中国紧缺的卫生资源造成了极度的浪费［8］。

医院－社区－家庭三级干预模式在国外已经受到广泛重视，并被逐渐运用于慢性病的管理和防治。三级干预模式中医院干预主要指的是对患者的前期血糖水平控制及对再住院患者的治疗，家庭干预主要涉及自测、饮食等细节问题，但患者能否真正提升治疗依从性，还需要复诊时社区对患者的持续指导和对基本知识的普及等，因此，社区干预是三级干预中的重点，也是联系医院和家庭的重要桥梁。三级干预模式主要就是通过强化社区职能，加强医院、社区、家庭三者间的联系，以此发挥整体最大功效。本研究结果显示：与对照组相比，“医院－社区－家庭”三级干预模式能够明显提高糖尿病患者治疗依从性，使得患者在饮食管理、运动管理、用药管理、血糖监测、接受健康教育等方面的认知程度得到提高，并促使其行为发生改变，实现血糖的有效控制和减少再住院次数［9］。并且，三级干预模式在提高患者治疗依从性和自我控制能力的同时，还强化了社区和家庭在慢性病防控中的作用，加强了医院、社区、家庭三者之间的合作和联系，整合了各方资源，使得医院、社区、家庭管理实现无缝对接、相得益彰，进一步优化了卫生资源的配置与管理，减少了卫生资源的浪费［9］。此外，它还能够真正把医疗服务的工作重点从“治”提升到“防”的层次，进一步充实完善中国公共卫生服务体系，提高卫生服务公平性［10］。

总之，糖尿病严重威胁中国庞大老年群体健康和生命，探索有效的管理和防控措施非常必要。本研究充分显示了医院－社区－家庭三级干预模式对提高老年糖尿病患者治疗依从性及防治效果的巨大作用，并且该模式还进一步优化了卫生资源配置、提高了卫生服务公平性，因此，很有必要进行推广。然而，本研究中，医院－社区－家庭三级干预模式尚存在某些操作性和规范性的欠缺；如能进一步对该模式进行补充完善，必将开启中国糖尿病乃至慢性病防治的新篇章。

［1］ 刘玉萍，刘晓丽，周付华，等.医院－社区－家庭护理干预模式对老年糖尿病患者低血糖昏迷的影响［J］.重庆医学，2010，39（14）：1901-1903.

［2］ 张晓倩.医患沟通技能对糖尿病患者治疗依从性的影响［J］.中国医学伦理学，2008，10（5）：49-50，55.

［3］ 侯桂梅，张晓.老年糖尿病低血糖症的发病特点与预防［J］.中国全科医学，2005，8（8）：666-667.

［4］ 王伟文.影响糖尿病患者药物治疗依从性相关因素临床分析［J］.上海医药，2009，30（3）：133-134.

［5］ 孔桂花.林少玲，荣丽红.护理干预对社区糖尿病患者自我管理能力的效果评价［J］.护理管理杂志，2009，9（3）：38-40.

［6］ Fu D，Fu H，Mcgowan P，et al.Implementation and quantitative evaluation of chronic disease self-management programme in Shanghai，China：randomized controlled trial［J］.Bull World Health Organ，2003，81（3）：174-182.

［7］ 刘军祥，叶运莉，李爱玲.糖尿病患者药物依从性影响因素调查［J］.现代预防医学，2007，34（14）：2670-2671.

［8］ 陆璐，王烈.应对方式和自我效能对糖尿病患者治疗依从性的影响［J］.中国初级卫生保健，2008，22（3）：75-77.

［9］ 刘晓明，房彦红，张淑彩，等.社区护理干预对糖尿病患者遵医行为的影响［J］.中华护理杂志，2001，36（4）：31-33.

［10］李锋，伍林生.重庆市两种村级卫生组织管理体制模型的应用研究［J］.重庆医学，2013，42（9）：1039-1041.