多种类型原发性醛固酮增多症患者临床特征及术后随访资料分析

张 炜，张 征，徐尔理

原发性醛固酮增多症(简称原醛症)约占所有高血压人群0.5%～2%[1]，醛固酮瘤(aldosterone-producing ademona，APA)与特发性醛固酮增多症(idiopathic hyperaldosteronism，IHA)是其最常见的病理类型，原发性肾上腺增生(primary adrenal hyperplasia，PAH)是一种较为少见的亚型，由Ganguly在1980年首先报道，约占原醛症的3.9%[2]。APA患者一侧肾上腺肿瘤高分泌醛固酮，手术摘除肿瘤有一定疗效；IHA患者双侧肾上腺高分泌醛固酮，手术治疗往往疗效不佳；PAH患者治疗方式存在争议[3-4]。本研究对近年来我院诊治的原醛症(包括APA 、IHA及PAH)患者的临床及生化资料进行统计分析，并对上述患者进行手术治疗，比较随访中临床及生化测值的变化情况。

1 对象与方法

1.1 研究对象 收集1998—2010年在上海中国人民解放军第四一一医院内分泌科诊治的原醛症患者99例，包括APA 57例、IHA 26例及PAH 16例，另收集同期在该院诊治的原发性高血压(essential hypertension，EH)患者29例及行健康体检的健康人群29例作为对照，平均年龄分别为(45.6±9.8)、(46.0±13.7)、(44.8±8.6)、(49.3±7.3)、(47.6±11.2)岁，差异无统计学意义(F=0.864，P=0.487)；男女性别构成比(男∶女)分别为0.54∶1(20∶37)、1.60∶1(16∶10)、1.00∶1(8∶8)、0.53∶1(10∶19)及0.53∶1(10∶19)(χ2=5.357，P=0.021)。

本组原醛症患者的入选标准包括高血、尿醛固酮及血浆肾素活性受抑等，入选患者醛固酮/肾素比值≥25 ng/dl且经静脉盐水负荷试验证实(静脉滴注0.9%氯化钠溶液500 ml/h×4 h后血醛固酮水平大于18 pmol/L)，所有PAH患者术前均通过肾上腺静脉插管采血检查证实。年龄大于75岁；严重基础疾病，包括肝、肾功能不全，左心功能不全，恶性高血压及不能配合随访者被剔除。

1.2 实验室检查项目 包括血脂、清晨空腹静脉血糖、血电解质、8:00卧位血醛固酮、24 h尿醛固酮、8:00卧位基础及肌注速尿0.7 mg/kg体质量(通常40 mg)并站立2 h后激发血浆肾素活性值(plasma renin activity，PRA)[5]。

所有入选者在行生化检查前至少停用可能对检查结果造成影响的药物2周，包括螺内酯、利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素II受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等。

1.3 治疗方法 所有APA、IHA及PAH患者均行肾上腺手术治疗(腹腔镜或腹部开放手术)，最终诊断得到手术病理证实。

1.4 随访 所有患者术后1个月第一次随访，后每3～6个月随访1次，平均随访时间为(20.9±10.3)个月，随访内容包括患者的血压、血电解质、血/尿醛固酮等。随访中临床及生化测值纳入最近次随访内容。

2 结果

2.1 术前比较 APA、IHA、PAH及EH组收缩压及舒张压均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。APA、IHA及PAH组血、尿醛固酮均高于EH及对照组，血钾、血浆肾素活性基础及激发值则低于EH及对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。APA、IHA及PAH 3组在血/尿醛固酮、血钾、血浆肾素活性受抑上差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。

2.2 术后比较 APA及PAH患者术后收缩压、舒张压、血/尿醛固酮下降，血钾则升高，与术前比较差异均有统计学意义(P<0.05)。IHA患者术后仅血钾较术前有升高，差异有统计学意义(P<0.05)，其余各指标差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。IHA患者收缩压、舒张压、血/尿醛固酮高于APA及PAH患者，血钾低于APA及PAH患者，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。

表1 各组诊断时激素与生化测值比较Table 1 Comparison of biochemical and hormonal measurements in patients of APA，IHA，PAH，essential hypertension and control groups in diagnosis

注：*表示与APA组比较，P<0.05，●表示与IHA组比较，P<0.05，△表示与PAH组比较，P<0.05，▲表示与EH组比较，P<0.05；PRA=血浆肾素活性，APA=醛固酮瘤，IHA=特发性醛固酮增多症，PAH=原发性肾上腺增生，EH=原发性高血压；○为Z值，余检验统计量值为F值

表2 手术前后APA、IHA和PAH组的各测定值比较Table 2 Comparison of BP and hormonal measurements in patients of APA,IHA and PAH before and after operation

注：*与治疗前比较，P<0.05

表3 APA、IHA及PAH患者随访中激素与生化测值比较Table 3 Comparison of biochemical and hormonal measurements in patients of APA，IHA，PAH in follow-up

注：△表示与IHA组比较，P<0.05

3 讨论

APA是由肾上腺肿瘤自主性分泌过量醛固酮致病。IHA与PAH的病理变化均为双侧肾上腺结节性增生，患者对肾素-血管紧张素的反应增强，醛固酮分泌不呈自主性，取站立位时血肾素的轻微升高即可使血醛固酮增多，肾上腺静脉插管采血结果提示双侧肾上腺醛固酮高分泌。PAH是一种特殊类型的增生型原醛症，常伴有一侧肾上腺较大的结节，并非如同IHA由双侧肾上腺高分泌醛固酮，而是由较大结节侧优势分泌，因此其临床表现、生化改变更类似于APA患者[6]。既往对于PAH患者的治疗方式存在争议，传统观点认为PAH是双侧肾上腺增生，不存在明确占位性病变，因此术后残余肾上腺组织仍会代偿性增生，继而恢复高分泌功能；近年来，随着肾上腺静脉插管采血技术的开展应用，有部分学者认为，对PAH患者通过该技术确定优势分泌醛固酮侧肾上腺，然后对该侧肾上腺行全切或大部切手术，可能会有较好的疗效[7]。

本研究结果APA、IHA、PAH及EH组收缩压及舒张压均高于对照组，APA、IHA及PAH组血、尿醛固酮均高于EH及对照组，血钾、血浆肾素活性基础及激发值则低。术前APA、IHA及PAH患者的临床及生化资料比较并无统计学差异，这也可能与样本量较小有关。APA及PAH患者术后收缩压、舒张压、血/尿醛固酮下降，血钾则升高；IHA患者术后仅血钾较术前有升高，其余各指标无明显改善。术后随访IHA患者收缩压、舒张压、血/尿醛固酮高于APA及PAH患者，血钾则低。提示APA及PAH患者手术治疗有一定疗效，而IHA患者手术治疗效果不理想。

综上所述，原醛症患者以高血、尿醛固酮及血浆肾素活性受抑为特征，因此临床上表现为高血压及低血钾，对患者造成一定的危害，APA及PAH患者手术治疗有一定疗效，而IHA患者手术治疗效果不理想，因此对原醛症患者术前需行完善的分型检查以明确其分型，并不能单纯依靠影像学检查诊断。

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5 Hirohara D，Nomura K，Okamoto T，et al.Preformance of the basal aldosterone to renin ratio and of the renin stimulation test by furosemide and upright posture in screening for aldosterone-producing adenoma in low renin hypertensives[J].J Clin Endocrinol Metab，2001，86(9):4292-4298.

6 张炜，汤正义，王卫庆，等.肾上腺静脉采血在原发性醛固酮增多症分型诊断中的应用[J].中华内分泌代谢杂志，2006，22(5)：411-413.

7 Rossi GP，Barisa M，Allolio B，et al.The Adrenal Vein Sampling International Study(AVIS) for Identifying the Major Subtypes of Primary Aldosteronism[J].J Clin Endocrinol Metab，2012，97(5):1606-1614.