基于跨理论模型动机访谈促进首发脑卒中患者健康行为的效果研究

林蓓蕾，张振香，康佳迅，易景娜，梅永霞

脑卒中具有高发病率、高致残率、高病死率特点，且脑卒中后5年内复发率高达50%以上[1]。疾病复发会进一步加重神经功能障碍程度，降低患者及家庭生活质量。研究显示，脑卒中患者健康行为方式与疾病复发密切相关，脑卒中患者的健康行为水平多处于中等水平[2]，首发脑卒中患者的健康行为水平更低[3]。动机访谈是促进行为改变的重要技术之一，是以患者为中心的行为改变指导方法，用来帮助患者探测和解决矛盾心理和动机[4]。跨理论模型(the transtheoretical model，TTM)是一个有效的行为改变模型[5]，用以测评患者行为所处阶段，便于医护人员给予针对性指导。TTM和动机访谈多应用于慢性病患者的生活方式及行为改变[6-7]，本研究将TTM与动机访谈应用于首发脑卒中患者的健康行为指导，探讨其应用效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2012年11月—2013年6月，采用便利抽样法选取郑州市某医院神经内科住院的60例首发脑卒中患者。纳入标准：(1)首发且符合第四届全国脑血管病诊断标准[8]；(2)Barthel指数初评≥40分者；(3)意识清楚愿意配合者；(4)知情同意自愿参加者。排除标准：(1)存在感觉性失语者；(2)伴有严重心、肺、肝、肾功能改变者；(3)有严重认知功能障碍者；(4)既往有精神障碍疾病者。退出标准为研究过程中疾病突然加重、死亡和自愿要求退出者。根据入院登记先后顺序，奇数病例纳入干预组，偶数病例纳入对照组，每组各30例。

1.2 调查方法及工具 采用面对面访谈式收集问卷信息，由研究人员当面发放问卷，当场收回。其中对照组干预前后收集一般资料，评估健康行为知识、态度及行为信心水平；干预组干预前后收集一般资料，评估健康行为知识、态度，健康行为阶段及行为信心水平。

1.2.1 一般资料的调查 调查问卷包括调查对象的年龄、性别、文化程度、发生脑卒中的次数及自理能力共5个条目。

1.2.2 脑卒中患者健康行为知识、态度问卷 该问卷由课题组前期自行设计[9]，以评估脑卒中患者相关知识和态度。健康行为知识部分共10个条目，每个条目根据回答选项计分，选择“知道”计1分，“不知道”计0分；10个条目得分之和为总分，分值越高，代表患者对健康行为知识了解越多。健康行为态度部分包括饮食、运动、用药、烟酒管理等20个条目，每个条目按照1～3级评分，按照“很必要”“必要”“不必要”分别计为2、1、0分；20个条目得分之和为总分，分值越高，代表患者对健康行为相关态度越积极。经预实验，问卷信效度良好，Cronbach′s α系数为0.85,内容效度为0.97。

1.2.3 阶段性改变评估问卷 该问卷是由美国癌症预防研究中心研制[10]，国内郭志平等[11]对问卷的信效度进行检验，各条目Cronbach′s α系数均≥0.76。该问卷根据个体行为改变意愿和行为改变时间，将整个行为改变过程分为6个阶段：前意向阶段是指个体在未来6个月内无行为改变意愿；意向阶段是指在未来6个月内有行为改变的打算；准备阶段是指个体计划在下个月改变行为；行为阶段为行为已经改变，但未超过6个月；维持阶段为个体行为改变已持续6个月及以上。

1.2.4 行为信心水平评定 采用慢性病自我效能量表对患者的行为信心水平进行评估，该量表由美国斯坦福大学Lorig等[12]在针对慢性病患者自我管理行为研究过程中设计，用以评估患者在情绪管理、躯体不适、疲惫、服药、健康问题、自我保健6个方面的信心水平。每个项目均采用1～10级评分法，1表示完全没有信心，10表示有完全的信心。6个项目的平均分反映了行为信心水平，得分越高说明行为信心即自我效能越高。根据得分高低，<5分为低水平，5～分为中等水平，7～分为高水平。该量表应用简便，已被广泛使用，既往检测其Cronbach′s α系数为0.87，重测信度为0.91。

1.3 干预方法

1.3.1 对照组 给予常规脑卒中健康教育，根据患者疾病特点及个人情况遵循《中国脑卒中防治知识手册》及《中国脑卒中康复治疗指南》进行指导，并鼓励其学习病区走廊内与健康饮食、运动管理相关的宣传海报，告知其行为改变的益处，使其自觉自愿改变或维持健康行为。

1.3.2 干预组 在对照组的干预基础上，基于TTM采用阶段性改变评估问卷评估患者所处行为阶段，采用动机访谈健康教育为患者实施针对性干预。由研究人员采用动机访谈技术负责患者的连续性行为改变访谈教育。动机性访谈是一种以患者为中心的促进行为改变的指导方式[13]，主要包括相关、风险、益处、障碍和重复5种访谈技巧：(1)相关是尽量帮助患者认识到健康行为与疾病发生密切相关的知识。(2)风险是让患者明确长期的不良饮食、运动等行为习惯对其身体健康、心理健康的短期或长期的负面影响以及造成的经济负担。(3)益处是让患者认识到改善不良行为直接、间接的益处，给患者说明和强调最大且最密切的益处。(4)障碍是通过访谈，分析患者在改善行为习惯过程中遇到的障碍及矛盾心理，共同探讨应对障碍和提高自信心的措施。(5)重复是指对于无意愿改变不良行为习惯的患者，应多次重复上述措施。针对不同行为转变阶段的患者，重点强调的内容不同。

根据患者所处不同阶段访谈重点不同：(1)前意向阶段：处于此阶段的患者目前并没有改变不良饮食、运动习惯的意愿。需了解患者无改变意愿的原因，基于TTM的意识觉醒和激励策略，应告知患者好的饮食习惯对疾病恢复的作用，并不断鼓励患者。(2)意向阶段：此阶段患者有改变不良行为习惯的意愿，并打算在接下来的6个月内改变，但无明确的计划与承诺。首先肯定患者，支持患者，警醒患者不良饮食、运动习惯给患者带来的危害及健康行为对疾病恢复的益处，增强患者信心，消除顾虑。(3)准备阶段：该阶段患者准备在下个月内改变不良行为习惯。此时，医护人员与患者及其家属共同制定相关方案，探讨改变过程中可能遇到的问题，并共同解决。(4)行为阶段和维持阶段：此两个阶段的患者有良好的行为习惯，或者已经坚持健康饮食和规律运动。因此，采用肯定患者行为的访谈方式，激励并促进患者维持现有行为。评估患者所处行为改变阶段，采用动机访谈实施针对性的健康干预。通过访谈者与被访谈者的互动，了解被访者改变过程中存在的障碍，让被访谈者主动意识到改变的必要性及改变带来的益处，激发其改变行为的意愿，促使其朝着积极方向发生改变[14]。

共5次动机访谈，首次访谈时间包括互相了解、建立信任关系、告知研究目的、实施干预等，时间40～60 min/人。随后每次访谈时间根据患者所处改变阶段及教育内容的不同，时间控制在20～30 min。其中第1～3次访谈在病房内进行，第1次侧重于建立信任关系，评估患者所处行为阶段，采用开放式问题分析行为改变意愿，了解患者存在的问题、障碍等；第2次访谈侧重于如何促进健康行为改变、增强行为改变信心，探讨行为改变过程中遇到的困难及解决办法；第3次动机性访谈侧重于共同分析健康饮食和规律运动为患者带来的生活改变和益处，提高患者坚持健康行为的信心和决心，维持健康行为；第4～5次访谈采用电话随访形式，了解患者行为阶段维持情况及存在问题，给予针对性指导和巩固强化。

2 结果

2.1 基线资料比较 两组患者的年龄、性别构成、文化程度、自理能力、脑卒中发作次数比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。

2.2 健康行为知识、态度得分比较 干预前两组患者健康行为知识、态度得分间差异均无统计学意义(P>0.05)，干预后两组患者健康行为知识、态度得分间差异均有统计学意义(P<0.05)，且干预组干预后患者健康行为知识与态度得分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

2.3 动机访谈法对干预组患者健康行为改变阶段的影响 干预组患者干预前后健康行为改变阶段比较，差异有统计学意义(χ2=28.133，P=0.001，见表3)。

2.4 行为信心水平比较 干预后两组患者信心水平比较，差异有统计学意义(χ2=9.618,P=0.008,见表4)。

表1 两组患者基线资料比较Table 1 Comparison of basic data between the two groups

注：*为χ2值

表2 两组患者干预前后健康行为知识与态度得分比较分)Table 2 Comparison of scores of health related knowledge and attitude level between the two groups pre and post intervention

表3 干预组患者干预前后健康行为阶段比较〔n=30,n(%)〕Table 3 Comparison of health behavior stage of intervention group pre and post intervention

表4 两组患者干预后行为信心水平比较〔n(%)〕Table 4 Comparison of self efficiency level between the two groups pre and post intervention

3 讨论

脑卒中后不良行为习惯如吸烟、饮酒、高脂高盐饮食、运动量少等是导致疾病复发的关键危险因素，且会影响到卒中患者的恢复程度和康复效果。动机访谈可以通过建立或强化内驱力促使患者改变行为习惯。本研究结合行为改变阶段理论模型，通过为首发脑卒中患者实施5次基于TTM的动机访谈技术，对患者的健康行为改变产生了良好的效果。

3.1 动机访谈有助于促进脑卒中患者健康行为的改变 多项研究证明，动机访谈是一种促进健康行为改变的有效方法[15-16]。TTM能测评脑卒中患者行为改变意愿的阶段模式[17]。本研究对象主要为首发脑卒中患者，其对健康行为与疾病复发之间的关系缺乏正确认识，在干预前高达70%(21/30)的干预组患者处于前意向阶段，缺乏改变行为习惯的计划与动机。因首次发病，患者存在一定的抵触心理，在实施动机访谈时不能直接否认患者目前的行为习惯，应询问患者目前的饮食、运动锻炼习惯的原因以及这样饮食习惯的益处，针对不同阶段采取干预措施。例如患者提到“这么多年都是这么吃饭的，也知道改变行为对疾病有帮助，但是多年的习惯是很难改变的”，此时应该鼓励患者改变认识，帮助患者分析行为改变的障碍。处于意向阶段的患者有改变高盐高脂饮食习惯的意愿，但也会考虑到改变饮食习惯可能会影响自己的食欲进而影响自己的营养摄入，存在矛盾心理。应鼓励患者讲出自己的顾虑，告知不良饮食习惯对身体的危害，增加患者自信心，例如对爱好高盐饮食者可鼓励其在饭菜里增加虾米、紫菜等调味食品等，还可教给患者如一啤酒瓶盖盐相当于6 g等具体的方法来应对饮食改变。对于无法坚持规律运动的患者，通过深入交谈了解患者无法改变的动因及存在问题，与家属一起商议共同寻找解决方案；对于缺乏信心戒烟的患者，通过家属监督、鼓励、肯定及益处等形式促进其行为改变。总之，通过针对性地给予动机访谈，可深入剖析患者目前行为习惯的动因及存在的障碍或问题，给予引导和帮助，本研究干预组患者干预前70.0%处于前意向阶段，而干预后有改变行为意愿或已积极采取健康饮食、规律运动等的患者达到了93.3%(28/30)，说明基于TTM的动机访谈对促进首发脑卒中患者健康行为有重要意义。

3.2 动机访谈有助于改善首发脑卒中患者健康行为认知 本研究结果显示，干预后两组患者的健康行为知识和态度得分均提高，且干预后干预组患者知识和态度得分均高于对照组，说明病房内常规给予的健康教育具有积极效果，但是基于TTM实施个体化阶段性的健康教育更具有针对性，且能充分利用动机访谈技术，使患者更容易接受研究者授予的知识。例如某例患者既往为体育教师，发病后一直闷闷不乐，拒绝任何医疗操作外的配合(如坚持早期锻炼、健康饮食、戒酒等行为改变)，通过动机访谈后了解到患者处于绝望状态，无法面对社会角色及家庭角色的突变，缺乏行为改变的意愿，将疾病发生归因于命运不好等。经过2次干预后，患者打开心结，认知水平得到提高，态度也发生积极转变，其行为阶段也逐步从非意向阶段转为行为阶段，出院后的2次电话随访干预对维持其行为改变具有积极意义。总之，通过阶段性评估了解患者目前所处行为改变阶段，根据此阶段行为习惯特点及认知水平，针对其存在的认知缺乏、矛盾心理或拒绝心理，通过动机访谈形式，一方面给予健康知识宣教，另一方面给予心理支持，可有效改变首发脑卒中患者的健康认知水平。

3.3 动机访谈有助于提高首发脑卒中患者的行为信心水平 常规的健康教育有助于提高患者的认知水平，但对于缺乏行为改变动机的患者效果甚微。动机访谈的核心原则是为了化解障碍因素，提高患者自我效能水平。有研究显示，对于有较强行为改变意愿的患者，动机访谈与常规教育效果无明显差异，但对于无或行为改变意愿较低的患者，动机访谈能够显现出较大优势[18]。首发脑卒中患者因发病突然、致残率高等特点，很容易产生绝望、失落、抑郁等心理问题，导致其自我效能普遍处于较低水平[19]。Watkins等[20]研究显示动机访谈技术对稳定患者情绪、缓解其心理问题有显著意义。本研究对干预组实施动机访谈，结果显示干预后干预组患者行为信心较对照组提高，50.0%患者行为处于高水平，而对照组仅为13.3%。通过动机访谈可准确了解每例患者行为改变所处阶段和心理状态，且在交谈过程中可运用多种访谈技巧更好地掌握患者心理变化，有针对性地指导患者采取健康的生活方式，如盐摄入量、饮酒量计算方法、规律锻炼益处、戒烟与疾病复发关系等，提高患者采取行为改变的信心。此外，本研究干预组强调家属的参与，有了家属的支持配合与监督，增加了患者对行为改变的信心，提高了行为改变的执行度。

来自本文的更多信息：本研究基于跨理论模型，客观评估首发脑卒中患者的行为改变阶段，针对性实施动机访谈，深入挖掘和分析影响其健康行为的促进因素和阻碍因素，结果显示动机访谈可激发患者改变行为的意愿，强化其内驱力，改变应对态度，提高行为改变信心和知识掌握水平，进而在一定程度上促进患者逐步改变不良行为方式，为建立一套科学有效、切实可行的慢性病患者行为改变措施提供借鉴思路。

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