微创置管治疗慢性阻塞性肺疾病并发自发性气胸患者的临床疗效

李文岚，邱庆南

临床统计发现，自发性气胸是慢性阻塞性肺疾病(COPD)常见的并发症之一[1-2]，病理学研究认为是由于肺气肿导致胸膜下肺大疱破裂所致[3]。临床研究证实,COPD并发自发性气胸的临床症状程度较为严重，即使少量气体压迫肺脏也常使患者出现严重的呼吸困难或呼吸衰竭而危及生命，因此一旦明确诊断，应立即进行肺复张治疗，不主张采取保守治疗[4]。既往最为常用的肺复张措施为胸腔穿刺抽气或行胸腔闭式引流排气，但由于其操作损伤程度大、疼痛明显、各类并发症多等[5-6]，近几年来临床将微创置管应用于COPD并发自发性气胸的治疗，取得了较好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2010年9月—2013年9月福建医科大学附属泉州第一医院收治的COPD并发自发性气胸患者42例为研究对象，均为男性；年龄54～81岁，平均(63.2±12.6)岁。入选标准：(1)符合全国COPD会议的诊断标准[7]；(2)胸部X线片或CT检查提示为单侧自发性气胸，显示肺组织压缩>10%；(3)各项生命体征均稳定。排除标准：(1)有出血性疾病或已接受抗凝治疗；(2)严重肝肾功能损害；(3)存在意识障碍。其中肺组织压缩程度11%～20% 7例，21%～50% 35例。缓慢起病者14例，表现为呼吸困难和紫绀逐渐加重；突然起病者28例，表现为患侧胸部剧痛、刺激性干咳、呼吸困难突然加重、大汗淋漓、烦躁不安及濒死感等。有典型气胸临床表现(气管向健侧移位、患者胸廓饱满、肋间隙增宽、触诊语颤减弱、呼吸运动减弱、叩诊鼓音、呼吸音减弱或消失、或者出现广泛哮鸣音)8例；不典型气胸临床表现34例。根据置管方法不同分为两组：对照组22例应用常规胸腔闭式引流术治疗，研究组20例应用微创置管方法治疗。两组患者年龄、体质指数、肺组织压缩程度比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。

Table1 Comparison of age,body mass index and lung tissues between the two groups

组别例数年龄(岁)体质指数(kg/m2)肺组织压缩程度(%)对照组2265 3±14 117 7±0 527 6±2 2研究组2059 8±11 217 9±0 431 6±2 8t值2 8531 2323 232P值0 2930 4720 087

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用常规胸腔闭式引流术治疗。运用一次性带针胸管及一次性闭式水封瓶进行胸腔闭式引流术，带针胸管长度35 cm，管径为20 FR。操作过程：第2肋间锁骨中线稍外处，做一个长1～2 cm的皮肤切口，用血管钳横向沿着肋间分离至胸膜处，以左手固定在离针尖4～5 cm处，右手握住带针胸管后，反复转动，让针慢慢刺入，最后一个侧空进入后再进2～3 cm或至预定位置，退出针芯到胸壁，用直血管钳在近胸壁处夹住引流管，把套管针从引流管上退出；用连接管连接水封瓶，放开血管钳，见气体流出后调整引流管深度至预定位置，观察引流管。

1.2.2 研究组 应用微创置管方法治疗。无胸膜粘连时选择患侧锁骨中线第2肋间或腋间线第3～5肋间为基本点，原则上选择积气最多处确定穿刺点。采用美国Arrow公司产的单腔中心静脉导管(16 G×20 cm)(简称单腔管)。常规消毒局部麻醉后，用5 ml注射器在穿刺点麻醉并试穿，验证进针方向和深度后，以Arrow穿刺针负压经皮穿刺，回抽见气体证实进入胸腔后，送导丝J形弯头端经穿刺针筒尾端沿中空管进入胸腔，拔出穿刺针，扩张管沿导丝扩张皮肤及皮下组织，单腔管经导引导丝引入胸腔，经皮下送入7～10 cm，退出导丝，导管出皮处加附设翼状固定装置，弯曲至适当位置，3 M胶布(6 cm×7 cm)敷贴于翼状固定装置处，导管末端用高温灭菌橡胶连接到水封瓶引流管行闭式引流。待引流瓶无气体逸出后夹管24 h，当患者无胸闷、憋气等，行胸部X线片检查，如肺完全复张则给予拔管，拔管时只需灭菌输液贴封贴穿刺点即可。引流效果欠佳时，采用每日抽气配合治疗，抽气时严格无菌操作，先关闭微创置管软管的夹子，取下橡胶连接，连接50 ml注射器抽吸气体，300～600 ml/次。抽气后症状有改善者，第2天胸部X线片检查，当胸腔积气减少时，继续每日抽气配合治疗[4]。本法优点在于：操作简单，一次穿刺即可进行置管，且不需缝针；只需要数分钟即可完成；创伤小，在置管后只要防止脱管基本无不良感觉，同时排气、排液通畅，不会造成管腔的堵塞。

1.3 临床指标观察 记录并比较两组患者的平均操作时间、置管时间、肺复张时间、伤口愈合时间及疼痛视觉模拟评分(VAS)，其中VAS标准为0分表示无痛，10分表示难以忍受的最剧烈疼痛，临床评定以0～2分为优，3～5分为良，6～8分为可，>8分为差。

1.4 临床疗效评定 治愈：1周内气体完全消失，患侧呼吸音恢复，胸部X线片示肺复张；有效：1周内气体明显减少，患侧呼吸音未完全恢复，胸部X线片示肺脏较未置管前部分复张；无效：1周内气体量无明显变化或病情加重。

1.5 并发症的记录 治疗期间观察并记录两组患者各种并发症的发生率，主要为堵管、皮下气肿、伤口感染及胸膜反应的发生率。其中胸膜反应是指因诊断或治疗胸膜疾病行胸膜腔穿刺的过程中，患者出现的连续咳嗽、头晕、胸闷、面色苍白、出汗，甚至昏厥等一系列反应。

2 结果

2.1 两组临床指标比较 研究组较对照组平均操作时间、置管时间、肺复张时间、伤口愈合时间缩短，VAS降低，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

表2 两组临床指标比较

注：VAS=疼痛视觉模拟评分

2.2 两组临床疗效比较 对照组与研究组临床疗效比较，差异无统计学意义(u=2.561，P=0.382，见表3)。

表3 两组临床疗效比较〔n(%)〕

Table3 Comparison of clinical efficacy between the two groups

组别例数治愈有效无效对照组2210(45 4)8(36 4)4(18 2)研究组2010(50 0)9(45 0)1(5 0)

2.3 两组并发症发生率比较 研究组堵管率、皮下气肿发生率、伤口感染发生率及胸膜反应发生率较对照组均减少，差异有统计学意义(P<0.05，见表4)。

表4 两组并发症发生率比较〔n(%)〕

3 讨论

临床实践证实，COPD患者由于支气管狭窄致气体潴留，而使肺泡压力增高，当肺泡压过高时易导致破裂，气体遂通过肺间质进入胸膜腔或纵隔引起自发性气胸，并且自发性气胸发生率也较高[3]。当外界气体进入围绕肺泡的间质，沿支气管周围间质进入纵隔，则形成纵隔气肿，患者的临床表现也较严重，若不及时处理能够危及生命[8]。慢性COPD合并自发性气胸患者起病隐匿，症状不典型，病情进展快，病情急剧恶化，导致患者呼吸失代偿甚至死亡，是内科常见的急危重症[9]。据一项临床流行病调查显示其病死率高达17%[10]，临床治疗原则为及时适当排气，使肺尽早复张，促使胸膜破口关闭，缓解临床症状，恢复肺部呼吸功能，预防复发。既往临床治疗最常用的方法为胸腔闭式引流术，主要是通过胸壁皮肤切开、肋间肌钝性分离、引流管胸腔内置入等操作步骤完成[11]，其特点是气体引流通畅，有利于气胸肺破裂口愈合，但手术较为复杂，手术创伤也较大。因此，临床上对于肺组织压缩超过10%的自发性气胸患者的或肺组织压缩较小但临床症状明显的自发性气胸患者的处理，目前主张给予积极微创置管治疗干预，其中尤以应用中心静脉管置管最受关注[12-13]。

已有临床研究对应用单腔中心静脉导管置管引流术进行总结，其优点主要包括[14]：(1)操作简单，创伤小，只需单人操作即可，无需切口；(2)中心静脉导管柔韧性好，组织相容性佳，对胸壁及复张的肺无损伤及刺激，不易引起疼痛及胸膜反应，可较长时间留置；(3)可随着需要及时行抽气治疗，明显减少了胸腔穿刺次数，相应地降低了发生胸腔穿刺并发症的可能；(4)引流速度缓和，避免了复张性肺水肿及循环障碍等；(5)中心静脉导管较细，外固定牢固，置管后活动方便，生活质量和耐受性较高[15-16]。然而在临床实践中也发现此治疗措施存在着排气速度慢、过大的肺压缩程度(大于50%)排气效果差、张力性或交通性气胸疗效较差等缺点[4,17]。为更好解决此缺点，本研究通过采用大导管胸腔闭式引流来尽可能地解决此问题。但是目前对于应用单腔中心静脉导管微创置管治疗COPD合并自发性气胸的临床报道不充分，因此本研究对此进行回顾性研究，以此来为临床更好地治疗COPD合并自发性气胸提供临床循证依据。

本研究结果显示，研究组的各种临床疗效指标，如：平均操作时间、置管时间、肺复张时间、伤口愈合时间以及VAS均与对照组相似，表明微创置管治疗COPD合并自发性气胸操作简便、肺复张迅速、创伤小以及患者痛苦小等特点。同时研究组临床疗效与对照组相似，这也证实微创置管治疗方案的有效性较好。同时研究组的伤口感染及胸膜反应发生率较少，这表明微创置管治疗方案的安全性较好。有研究认为，可能交通性气胸或张力性气胸需要紧急引流缓解症状，不是中心静脉导管闭式引流的良好适应证[18]。国外对于气胸的治疗存在不同的看法，英国气胸协会建议普通的气胸患者使用穿刺抽气治疗以避免胸腔插管造成的损伤[19]。美国胸科协会则认为，除少量气胸外，建议所有气胸患者行胸腔闭式引流治疗[20]。因此，中心静脉导管胸腔闭式引流法也许是治疗COPD 合并气胸患者的首选治疗方法。

综上所述，微创置管治疗COPD并发自发性气胸疗效好，患者临床症状明显缓解，不良反应较少，在一定程度上能提高患者生活质量。但由于本研究的临床样本量较小，且为回顾性研究，因此结论尚需要大样本、多中心前瞻性研究来证实。

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