北京市某农村社区四种慢性疾病常用药物免费发放5年的效果评价及持续推行策略建议

王海波

2008年，北京市房山区开始实施高血压、冠心病、脑卒中、糖尿病4种慢性疾病常用药物免费发放政策[1]。首先，由房山区合作医疗管理委员会组织区级医院专家成立专家组，逐村指导各乡卫生院为当地群众免费体检，筛查出4种慢性疾病具体人数。2008年房山区户籍人口76.5万人[2]，农村中老年人群高血压、糖尿病和高血压合并糖尿病患病率分别为57.6%、11.3%和7.9%，男性为58.8%、10.5%和7.0%，女性为57.0%、11.6%和8.3%[3]。北京市房山区琉璃河镇东南吕村社区卫生服务站服务团队辖区有两个村委会，747户，户籍总人口2 450人，其中有免费领药的4种慢性疾病患者共740人，现将我站5年来免费发药效果报道如下。

1 资料与方法

1.1 入选与排除标准 入选标准：(1)符合中国高血压防治指南(2013年)[4]、2013年中国2型糖尿病防治指南[5]中分别关于高血压和糖尿病的诊断标准，冠心病符合参考文献[6]的诊断标准，脑血管疾病符合参考文献[7]的诊断标准；(2)坚持服用免费发药，没有从其他途径(如二级医院、药店等)自行调换药物者，有《村级用药管理手册》和《免费发药明细表》可以查询证明者；(3)在服药同时，所筛选病例在生活方式、运动等方面基本均衡，且以服用药物为主要治疗者；(4)依从性好，积极配合。排除标准：(1)年龄>70岁；(2)严重高血压、冠心病、2型糖尿病、脑血管疾病后遗症及严重的合并症者，因病情加重，疗效不佳，已改用购买药物治疗者；(3)认知功能差、有精神障碍者；(4)依从性差、态度消极，不能积极配合者；(5)经常外出上班，不能坚持服药，有中断者。

1.2 一般资料 于2008年10月、2013年10月选取琉璃河镇东南吕村社区卫生服务站高血压患者301例，其中男158例、女143例，年龄50～70岁，平均(56.1±4.3)岁，1级高血压237例、2级高血压56例、3级高血压8例；2型糖尿病患者72例，其中男31例、女41例，年龄45～65岁，平均(54.5±5.3)岁；冠心病患者206例，其中男102例、女104例，年龄45～70岁，平均(56.4±4.8)岁；脑卒中74例，其中男41例、女33例，年龄55～70岁，平均(59.9±3.3)岁，缺血性脑卒中71例，出血性脑卒中3例。患者资料来自社区卫生服务站患者的健康档案。

1.3 方法 根据市卫生局村级用药目录，结合房山区农村慢性疾病患者实际用药情况，专家组共确定15种常用药，确诊慢性疾病后为每例患者从15种常用药中开出处方，并录入电脑备案。由各卫生院具体每个月发放常用药。为防止卫生院工作失误，日常采用《村级用药管理手册》进行管理。对于不同分级高血压患者采用不同药物。

1.4 随访方法 患者服药后的血压、血糖以及脑卒中康复等情况由社区卫生服务站的全科医生定期随访，1次/月，随访方式包括门诊面对面、电话、主动上门等。同时对患者的生活方式进行指导及健康教育，防止病情加重。

1.5 观察指标 记录患者高血压控制率、高血压知晓率、血糖控制率、糖尿病知晓率、冠心病规范管理率、冠心病事件率、脑卒中事件率和脑卒中患者参与康复率。其中高血压(血糖)控制率=最后一次随访血压(血糖)达标例数/高血压(2型糖尿病)例数；知晓率=被调查者回答有关慢性疾病防治知识正确例数/总例数；冠心病规范管理率=规范管理的冠心病例数/应管理的冠心病例数；冠心病事件率=1年内发生冠心病的事件例数/冠心病例数×100%，冠心病事件是指急性冠状动脉综合征、经皮冠状动脉介入治疗(PCI)、冠状动脉旁路移植术(CABG)和冠心病猝死；脑卒中事件率=发生脑卒中事件例数/脑卒中例数×100%，脑卒中事件是指由于脑组织局部缺血或出血而产生突然的脑神经功能障碍，包括TIA、脑梗死、脑血栓、脑出血、蛛网膜下腔出血。脑卒中患者参与康复率=参与脑卒中康复人数/登记管理人数×100%。

2 结果

2.1 15种常用药使用情况 2012年，653例患者中服用1种药物者87例，2种药物者326例，3种及以上者240例。15种药物中，以阿司匹林服用人次居多，其次是复方丹参片、尼群地平和曲克芦丁，见表1。

表1 2012年免费发药的15种药品用药排序(n=653)

2.2 观察指标比较 2013年高血压患者高血压控制率、2型糖尿病患者血糖控制率、冠心病患者冠心病规范管理率、脑卒中参与康复率均高于2008年，差异有统计学意义(P<0.05)，冠心病患者冠心病事件率、脑卒中患者脑卒中事件率低于2008年(P<0.05)；参与免费领药的患者2013年高血压知晓率、血糖知晓率均高于2008年，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

表2 免费发药起点和评价终点观察指标比较〔n(%)〕

3 讨论

3.1 成功因素 本研究结果显示，统一、规范、持久的慢性疾病服药效果是肯定的。免费发药政策是有政府主导，面向慢性疾病群体的。成功因素有：(1)时代背景：①源头：2003年“非典”过后，从国家层面上，新一届政府励精图治，开始重新审视医疗改革的方向和整体定位，以“以人为本”原则，改革重点开始向“金字塔”底部倾斜，着重慢性疾病的整体预防，把资金花在最基层的慢性疾病群体，防患未然，达到经济学和社会效益最佳化。并参照国外经验，加强社区建设，从上到下形成共识。应该说，免费发药正是在社区卫生工作中，由城区的社区卫生工作者从患者角度出发，逐渐摸索出来的，由最初的几种常用低价药，得到患者的认可，并获得政府支持。是一种自下而上的改革的产物。②推广：根据市卫生局建立村级用药制度以及医疗服务模式转变的要求，2008年房山区开始建立村级用药制度及对疾病发生事先干预控制试点工作。每年从合作医疗基金中提取部分资金，不足部分政府再给予适当支持，以政府招标形式采购部分村级用药和慢性疾病门诊用药(加工成小包装、简包装，注明房山区合作医疗专供药、非卖品)，实行免费供应。选择平原、山区各1～2个乡镇先行试点，条件成熟后逐步在全区推广。疾病发生事先干预控制从慢性疾病开始，慢性疾病种类包括冠心病、脑卒中、高血压、糖尿病，用药目录根据市村级用药目录，结合房山区实际情况由区合作医疗专家组确定，患者自愿参加，签订协议后凭医生处方或医嘱免费供药[1]。(2)政府主导，政府出资，专人负责：例如房山区慢性疾病免费发药实行先试点，后铺开。成立区、乡镇合作医疗管理办公室，建立人手一册《村级用药管理手册》。每月发药时，患者签字或盖章，负责医生签字盖章。并且每年更换，由村里专职干部负责。(3)由乡镇卫生院(社区卫生服务中心)具体负责发药。由社区中心和乡村医生一体管理。以高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中4种慢性疾病群体为对象，主动送药。社区医生负责电脑录入，记入健康档案。(4)手续严格，实行“合同制”：政府和医院作为甲方负责药品按月发送，患者作为乙方履约按时服药，定期体检。一旦《手册》丢失，视为自动放弃合同，明年将不再续发。(5)科学规范：患者如果有补签或改药，须到区级医院门诊做全面体检，并携带区级医院医生签字的诊断证明到乡镇社区卫生服务中心补办。(6)对农村的老年慢性疾病患者，确实减轻了极大的经济负担。

3.2 存在的问题 在持续的免费发药工作中，也存在某些问题，对其影响因素分析如下：(1)部分药如复方丹参片，由于产地原料不同，个别患者出现头晕等不良反应，只好放弃；(2)由于15种药物均是最基本的药物，对一些长期高血压、糖尿病患者，已经不适用。需要更高级的有效药物，才能控制病情；(3)基层社区患者服药选择的来源增多，余地加大：①基本的免费发药；②社区卫生服务站的国家基本药物，即“零差率”药物；③二级以上大医院的门诊开药；④个体民营药店；⑤百姓经济收入的迅速提高及健康意识的增强。当然，毋庸置疑，免费发药是实实在在的，对大多数基础患者深入人心，是“随风潜入夜，润物细无声”的工作，还会坚持下去。

3.3 持续推行的策略建议 随着冠心病等危症和心血管风险高危患者的日益增多，越来越多的患者需行强化降脂治疗[8]。尽管流行病学研究尚未肯定血脂水平与卒中发生风险是否密切相关，但最新的研究和试验均再次肯定他汀类药物在卒中一、二级预防中起举足轻重的作用。现有证据提示，卒中早期使用和长期使用他汀类药物的患者获益更多[9]。建议：(1)增加降脂药，如他汀类；增加长效降压降糖药，如硝苯地平控释片、二甲双胍缓释胶囊；增加治疗中老年骨质疏松腰腿痛的药，如钙片。(2)淘汰由于药品产地原料不同，患者服用后出现头晕等不良反应的复方丹参片；淘汰对老年人不适用的硝苯地平(短效)；淘汰价格低廉但效果不好的国产卡托普利。(3)建立有二级医院药剂主任牵头的免费发药药品风险评估制度。因为社区医生不止一次地参加药剂主任的培训讲课，听其讲解如何规范处方，合理用药；介绍美国等发达国家的药品严格审批准入制度和客观科学的药品试验评估。现在二级以上的大医院已经对临床用药非常严格谨慎，有相应的指南做指导。而在农村社区免费发药还未引起足够的重视。虽然看似简单的几片药，但这些中老年群体，往往同时要服用几种慢性疾病药，虽然没有大医院的医疗风险，但其肝肾功能减退，更能引起药物之间的相互作用，影响疗效，产生蓄积中毒。如果有更专业的药师把关，规范指导，对患者有利，对社区医生也是很好的学习。更重要的是，随着医药改革的深入，药师开始越来越受到重视。相信，有了药剂师的指导，社区免费发药这盘棋会真正走活。(4)有更多的患者想加入免费领药队伍，但需要到二级以上医院体检，开具慢性疾病证明，再申请，签订协议。有些人觉得太麻烦，就却步了。所以在管理上是否应放宽些，灵活些。(5)从政府层面考虑，从国家财力角度出发，现在农村基层社区实现了国家主导推行的“零差率”药物全覆盖[4]。其是国家全面深化医药卫生体制改革，建立国家基本药物目录制度的伟大成就。而且改革全面，配套，多点联动，随着“新农合”直报比例的逐年提高，客观上农村基层社区出现了国家基本药物与免费发药并存的“二元”或“双轨制”局面。当然，作为社区改革创造的产物，免费发药不可和国家基本药物同日而语，还有不完善之处，从复方丹参片来自外地厂家原料不同，有的患者服用后头晕，而倾向于北京同仁堂的复方丹参片就可以看出，其起点低，投资小，方便灵活。所以，百姓现在“鱼”和“熊掌”兼得。当然，每个人的态度不同，经济状况不同。而作为百姓的“贴心药”“民生药”，免费发药已深入人心。而免费发药和基本药物有重叠之处，为了不造成国家政府财力、药品资源的浪费，请有关部门能否走下去，问计于民；或从兄弟省市改革中借鉴经验，使免费发药这一改革创造在改革中继续生存，推行发展，与国家主体政策互为补充。(6)农村与城市人口相比所占数量大，发病速度快，所以现在我国控制慢性疾病的重点应放在农村[10]。针对乡村社区老年患者慢性疾病及其危险因素进行行之有效的健康管理。发挥社区卫生服务全科医疗优势，从三级预防着手，做到全方位、持续性管理，促使农民保持良好的生活方式、饮食习惯和心理状态，规律运动、合理用药，积极减少心脑血管疾病的发生发展[11]。

1 房山区农村合作医疗管理委员会.关于印发《房山区新型农村合作医疗2007年度和2008年度筹资补偿政策调整方案(试行)》的通知(京房农合办[2007]7号)[Z].

2 北京市房山区统计局.北京市房山区2008年国民经济和社会发展统计公报[Z].http://fsh.bjstats.gov.cn/sjfb/tjgb/24265.htm.2011-09-22.

3 王晋伟，何柳，唐迅，等.北京市房山区农村中老年人高血压合并糖尿病及相关心血管并发症流行情况调查[J].中华疾病控制杂志，2010，14(7)：590-593.

4 中国高血压防治指南(2013年)[EB/OL].http://www.docin.com/p-732571339.html&key.

5 2013年中国2型糖尿病防治指南 [EB/OL].http://wenku.baidu.com/link?url=32V5yvKRQ6KDTpQAdbJOXSYnj0tV8UbM3HufCkBrELmst7oF0RRt9ZZGk1yDlGHl5Bq3aXQbNQPhhwqg8hUNyWbrdQMOTeErZZP6KhNSmly.

6 颜红兵，马长生，霍勇.临床冠心病诊断与治疗指南[M].北京：人民卫生出版社，2010：10-15.

7 脑血管疾病诊断与治疗临床指南[J].内科急危重症杂志，2005，11(5)：243-245.

8 范书英，王勇.强化他汀与联合调脂：降脂幅度相同，获益却不同[J].中国全科医学，2012，15(5)：1554-1556.

9 赖智勇，李光勤，黄浩然，等.他汀类药物与卒中研究进展[J].中国全科医学，2012，15(3)：942-945.

10 孙桂平，邬雪山，刘文敏，等.河北定州中等收入农村居民高血压患病状况及其危险因素调查[J].现代预防医学，2008，35(22)：4393-4396.

11 李君，李浩雯，胡俊斌，等.乡村社区老年人慢性病发病状况及其危险因素调查[J].中国全科医学，2012，15(11)：3665-3667.