超声及血清β-人绒毛膜促性腺激素检查对早期未知部位妊娠结局的评估价值

米婉琴，周慧丽，向 红

对早期未知部位妊娠(PUL)结局的预测是近年来国内外学者的研究热点，尚未有相关资料明确其定义，暂由国内外学者自发定义为：停经4～6周，妊娠试验阳性，超声检查显示宫内宫外均未见妊娠声像图表现[1]。PUL的结局是患者及临床医生普遍关注的焦点，而如何预测其妊娠结局更是亟待解决的难题。本研究通过对此类患者的子宫内膜厚度、妊娠黄体血流分布情况及β-人绒毛膜促性腺激素(β-hCG)水平增长情况进行分析，为评估其妊娠结局提供依据。

1 资料与方法

1.1 病例入选与排除标准 病例入选标准：有明确停经史、停经4～6周；尿或血清β-hCG检查阳性；入院首次超声检查宫腔内外均未见典型孕囊，且于入院当天及48 h后行血清β-hCG检查者。排除标准：无明确停经史；内分泌紊乱；首次超声检查宫腔内有明确孕囊或者宫外可见明确异位妊娠包块；在行β-hCG检查前有过药物干预；宫腔内放置节育器；有子宫肌瘤。

1.2 一般资料 选取2011年5月—2013年5月在新疆医科大学第一附属医院住院的PUL患者109例，均符合上述入选标准。按照妊娠结局分为3组：宫内妊娠活胎组(IUP组，31例)、宫内妊娠流产组(IUPM组，21例)及异位妊娠组(EP组，57例)。

1.3 妊娠结局 IUP组：宫内妊娠至足月。IUPM组：妊娠后超声检查始终未见孕囊，但诊刮后病理检查证实为宫内妊娠，随访结局为流产。EP组：经手术及病理结果证实为异位妊娠，或经米非司酮等内科治疗后效果明显证实为异位妊娠。

1.4 方法 收集受试者的临床资料，包括年龄、月经周期、停经时间，腹痛、阴道流血、盆腔积液发生率，B超检查子宫内膜厚度、妊娠黄体血流分布情况；检测首诊当天及48 h后β-hCG水平，计算β-hCG 48 h增长值及增长率〔增长率=(48 h后的测定值-初始值)/初始值×100%〕[2]。超声检查操作者均为高年资、经验丰富的超声科医生。

2 结果

2.1 临床资料比较 3组受试者的年龄、月经周期、停经时间、盆腔积液发生率间差异无统计学意义(P>0.05)，3组受试者的腹痛、阴道流血发生率间差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

表1 3组受试者临床资料比较

注：*为χ2值

2.2 子宫内膜厚度及妊娠黄体血流信号分布比较 3组受试者子宫内膜超声显像见图1～3。3组受试者子宫内膜厚度比较，差异有统计学意义(P<0.05)；其中IUP组子宫内膜厚度较IUPM组、EP组厚，差异有统计学意义(P<0.001)；而IUPM组与EP组子宫内膜厚度比较，差异无统计学意义(P=0.71，见表2)。

图1 IUP组患者子宫内膜超声显像

Figure1 The ultrasonoscopy of endometrial in IUP group′s patient

3组受试者妊娠黄体血流信号超声显像见图4～6。3组受试者妊娠黄体血流信号缺失率间差异有统计学意义(P<0.05)；其中IUPM组和EP组血流信号缺失率高于IUP组，EP组高于IUPM组，差异有统计学意义(P<0.017，见表2)。

表2 3组受试者子宫内膜厚度及妊娠黄体血流信号缺失率比较

Table2 Comparison of endometrial thickness and luteum flow signal deletion rate among the three groups

组别例数子宫内膜厚度(cm)妊娠黄体血流信号缺失率〔n(%)〕IUP组311 25±0 2212(38 7)IUPM组210 78±0 30∗12(57 2)○EP组570 75±0 31∗△52(91 2)○●F(χ2)值32 8929 01▲P值<0 001<0 001

注：▲为χ2值；与IUP组比较，*P<0.05,○P<0.017；与IUPM组，△P<0.05,●P<0.017

图2 IUPM组患者子宫内膜超声显像

Figure2 The ultrasonoscopy of endometrial in IUPM group′s patient

图3 EP组患者子宫内膜超声显像

Figure3 The ultrasonoscopy of endometrial in EP group′s patient

图4 IUP组患者黄体血流信号超声显像

Figure4 The ultrasonoscopy of luteum flow signals in IUP group′s patient

图5 IUPM组患者黄体血流信号超声显像

Figure5 The ultrasonoscopy of luteum flow signals in IUPM group′s patient

图6 EP组患者黄体血流信号超声显像

Figure6 The ultrasonoscopy of luteum flow signals in EP group′s patient

2.3 受试者血清β-hCG 48 h增长值及增长率>60%者的比例比较 3组受试者血清β-hCG 48 h增长值及增长率>60%者的比例比较，差异有统计学意义(P<0.05)；其中IUP组血清β-hCG 48 h增长值均高于IUPM组和EP组，EP组高于IUPM组，差异有统计学意义(P<0.05)；IUP组血清β-hCG 48 h增长率>60%者的比例均高于IUPM组和EP组，EP组高于IUPM组，差异有统计学意义(P<0.017，见表3)。

表3 3组受试者就诊后48 h β-hCG增长值及增长率>60%者的比例比较

Table3 Comparison of β-hCG growth value and the growth rate >60% in the three groups 48 h after visit

组别例数β-hCG增长值(mmol/L)β-hCG增长率>60%者的比例〔n(%)〕IUP组312569±1033 29(93 5)IUPM组21 234± 264∗ 3(14 3)○EP组57 456± 571∗△19(33 3)○●F(χ2)值108 1240 28▲P值<0 001<0 001

注：β-hCG=β-人绒毛膜促性腺激素；▲为χ2值；与IUP组比较，*P<0.05,○P<0.017;与IUPM组比较，△P<0.05,●P<0.017

3 讨论

卵子受精着床后，约在妊娠第11天胚泡完全侵入到子宫内膜，开始了一系列的发育过程，在这一阶段超声可发现子宫内膜增厚，却不能做出妊娠诊断[3]。本研究中IUP组子宫内膜较IUPM组、EP组厚，后两组子宫内膜厚度间无差异，这与陈智毅等[4]的研究一致。异位妊娠者由于妊娠位置异常，激素水平明显低于宫内妊娠者，血清β-hCG分泌量不足而影响妊娠黄体功能，导致子宫内膜厚度较薄[5]。由此可见，子宫内膜厚度的测量对宫内正常妊娠的提示作用很大，对IUPM者和EP者的预测尚需要结合其他检查。

妊娠期的黄体具有分泌维持早期孕囊生长所需的雌激素及孕激素的功能，由于妊娠期黄体需在β-hCG的作用下才能继续发育增大，形成新生血管，血流灌注明显[6]，而宫内妊娠流产或异位妊娠时滋养细胞合成β-hCG减少，妊娠黄体得不到很好的维持，其血流灌注减少，在超声检查下会表现为血流信号缺失。本研究结果显示，IUPM组和EP组妊娠黄体血流信号缺失率均高于IUP组，且EP组高于IUPM组。笔者认为，黄体血流信号的缺失与早期EP受精卵着床位置异常、β-hCG水平低下及妊娠黄体发育差有关。从本研究结果可以看出，PUL早期妊娠黄体血流信号的缺失对妊娠早期提示异位妊娠有很大帮助。

早期妊娠滋养细胞的合体细胞分泌β-hCG，妊娠9～13 d明显上升，妊娠8～10周达高峰，以防止黄体退化[7]。正常宫内妊娠48 h后β-hCG水平增长率一般>60%，由于β-hCG的这个特点，本研究比较了就诊后48 h血清β-hCG水平增长率>60%者的比例。EP时受精卵着床位置异常，缺乏蜕膜组织，导致供血差，β-hCG分泌量少。本研究中IUP组就诊后血清β-hCG 48 h增长值最多，其次是EP组，IUPM组最低；IUP组就诊后血清β-hCG 48 h增长率>60%者占93.5%，远高于EP组的33.3%和IUPM组的14.3%，可见妊娠早期血清β-hCG 48 h增长率>60%提示IUP的可能性大；而IUPM者β-hCG增长幅度呈负增长，增长率>60%者比例极低，可能与其妊娠早期绒毛的剥脱有关系，这为早期PUL提示宫内妊娠流产提供了依据。

总之，对于已经形成明显的异位妊娠包块者，超声检查不难做出诊断，已有多名学者研究报道[8]。而针对早期PUL患者，可以应用超声测量子宫内膜厚度、妊娠黄体血流分布情况及血清β-hCG 48 h增长率来预测其妊娠结局。

本文要点：

妊娠位置不同导致血清β-hCG分泌量不同，对子宫内膜的刺激不同，子宫内膜厚度间有差异，进而影响黄体发育，使得黄体血流灌注不同，故超声检查时妊娠黄体的血流信号缺失率不同。由此可见，将以上3种指标综合分析对早期PUL的妊娠结局具有预测作用。

1 Rivera V，Nguyen PH，Sit A.Change in quantitative human chorionic gonadotropin after manual vacuum aspiration in women with pregnancy of unknown location[J].American Journal of Obstetrics & Gynecology，2009，200(5)：e56-59.

2 潘恩云.联合检测血清β-HCG和孕酮对宫外孕的早期诊断价值[J].中国现代医生，2010，48(31)：23-24.

3 严英榴.产前超声诊断学[M].北京：人民卫生出版社，2003：89.

4 陈智毅，柳建华，梁伟翔，等.Logistic回归模型对不明位置妊娠患者早期异位妊娠的预测价值[J].医学影像学杂志，2008，18(12)：1442-1447.

5 程旭青，李红霞，黄春滨.宫内外早早期妊娠的二维超声特点及临床对照分析[J].中国妇幼保健，2008，23(19)：2655-2656.

6 韦兴来.经阴道彩色多普勒超声检测妊娠黄体的研究进展[J].临床超声医学杂志，2008，10(10)：688-690.

7 李凌燕，甘兰，张惠钦，等.动态监测孕妇血清中β-hCG、HPL浓度对筛查早期不良妊娠及预测结局的作用[J].中国医学创新，2012，9(30)：33-34.

8 胡荣，向红，刘晶.异位妊娠孕囊与卵巢小黄体囊肿的超声对比研究[J].中国超声医学杂志，2007，23(8)：612-614.