经皮肾镜碎石取石术与后腹腔镜输尿管切开取石术治疗输尿管上段嵌顿性结石疗效的对比研究

杨水法，章振保，潘东山，杨恩明

输尿管上段结石是泌尿外科常见病，特别是嵌顿性结石。输尿管上段嵌顿性结石由于结石与输尿管病变黏膜紧密粘连影响冲击波的能量传递，从而影响结石裂成碎块及排出，导致体外冲击波碎石术(ESWL)治疗失败[1]。若结石停留时间长，肉芽组织生长导致患侧肾脏不同程度积水致输尿管迂曲变形，这也是导致ESWL碎石效果较差的原因[2]。由于泌尿外科腔镜及手术技巧的不断发展，处理输尿管上段嵌顿性结石的术式多种多样，包括ESWL、经皮肾镜碎石取石术(PCNL)、后腹腔镜输尿管切开取石术(RLU)、输尿管镜下结石碎石取石术(URL)等。本课题对PCNL、RLU治疗输尿管上段嵌顿性结石的效果进行对比研究，为输尿管上段嵌顿性结石选择合理术式提供依据。

1 对象与方法

表1 两组患者一般资料比较

注：*为χ2值

1.1 研究对象 回顾性分析2006年6月—2013年12月在厦门市第二医院行PCNL或RLU治疗单侧输尿管上段嵌顿性结石的患者153例。纳入标准：(1)术前均行B超，肾脏、输尿管、膀胱平片(KUB)，静脉尿路造影(IVU)和CT检查，确诊结石位于骶髂关节上方肾盂以下输尿管上段；(2)结石直径均≥1.0 cm；(3)有不同程度的肾积水，伴或不伴因肾积水导致输尿管迂曲。按照不同术式将153例患者分为PCNL组(83例)和RLU组(70例)。两组患者性别、年龄、病程以及结石直径比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)，具有可比性。

1.2 手术方法 患者术前均行各项术前检查，术前半小时均行预防性抗感染治疗，均采用全身麻醉。

PCNL组患者先取膀胱截石位，置入膀胱镜行患侧输尿管导管F5逆行插管，留置导尿管，输尿管导管远端连接0.9%氯化钠溶液持续静脉滴注避免输尿管结石被冲到输尿管远端。改行俯卧位，腹部略垫高，应用超声探查，了解患侧肾脏位置、轮廓、大小、集合系统以及肾脏合并结石的位置、大小及肾周组织情况。选择目标盏(一般选择上盏后组，有利于减小肾盂与输尿管之间的角度)，在B超实时监测下于第11肋间上盏后组穿刺进针，穿刺方向尽量朝向肾盂，见针尖突破肾盏膜到达暗区时即停止进针，拔除针芯有尿液溢出后置入斑马导丝，用筋膜扩张器扩张通道至22 F，放入工作鞘，置入肾镜，并用瑞士超声碎石系统(EMS)将结石击碎后吸出。若合并肾结石，先处理肾结石后处理输尿管结石。术中常规行B超再次检查，确定无结石后放置双J管，并留置肾造瘘管。术后3～5 d，常规拔除。术后4周通过膀胱镜拔除双J管。

RLU组患者取健侧卧位，分别于腋前线第12肋尖、腋中线髂嵴上、腋后线第12肋下置入套管针。先清除腹膜外脂肪，打开肾周筋膜，沿腰大肌表面向内游离，在肾下级处先找到输尿管，游离至输尿管结石段，于结石上方输尿管用分离钳夹住防止结石上移，用电极钩或尖刀切开输尿管，取出结石，置入F6双J管，用4-0可吸收缝合线间断缝合输尿管外膜，留置腹膜后引流管，一般于术后3～5 d拔除。出院前复查KUB确定有无残石。术后4周通过膀胱镜拔除双J管。

1.3 观测指标 记录患者住院时间、手术时间、术中出血量、术后恢复时间(指术后至可正常下床活动的时间)、Ⅰ期清除率以及住院费用。患者于手术后出院前行KUB确认结石是否完全清除，若KUB为阴性则加做CT核实。RLU组术后半年均行IVU了解输尿管狭窄情况。

2 结果

2.1 两组观测指标比较 PCNL组和RLU组术中出血量、Ⅰ期清除率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。PCNL组住院时间、手术时间和术后恢复时间均短于RLU组，差异有统计学意义(P<0.05)。PCNL组住院费用高于RLU组，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

表2 两组观测指标比较

注：*为χ2值

2.2 两组手术情况 PCNL组患者均成功建立单一通道，其中2例由于结石位置较低(约L4位置)，碎石时角度较大造成出血较多，各约350 ml，后经夹管保守治疗后出血停止。无中转开腹手术，术后无明显大出血、胸腔积气、肠道损伤等并发症。

RLU组患者2例(2.9%)行IVU复查发现输尿管狭窄，后行输尿管镜下狭窄扩张留置F8双J管后治愈。无中转开腹手术，术后无明显大出血、肠道损伤、尿漏等并发症。

3 讨论

输尿管上段结石是泌尿外科常见疾病，上段涉及范围较大，可造成不同程度的肾积水，又可伴或不伴同侧肾结石。20世纪80～90年代，ESWL及开腹手术是输尿管上段结石治疗的主要方法。大量临床资料表明，ESWL对输尿管上段嵌顿性结石效果欠佳，多次ESWL可引起肾萎缩，对肾功能造成不可逆的损害[3]。既往开腹手术也是治疗输尿管上段嵌顿性结石的主要方法，但随着泌尿外科微创技术的普及以及各种泌尿外科腔镜设备的改进，输尿管上段嵌顿性结石的治疗已基本被各种微创手术替代[4]，主要方法包括URL、PCNL、微创PCNL、RLU等。URL虽然具有操作简单、器械要求较低、创伤小和住院时间短等优点，但常会出现结石被冲回肾盂或者由于肾积水造成输尿管扭曲变形，致输尿管镜进镜困难无法达到结石位置等情况，从而直接导致手术失败，需2次以上治疗，给患者心理与生理造成阴影。输尿管结石远端狭窄、扭曲是URL的禁忌证[5]，若盲目强行进退镜体可能造成输尿管穿孔甚至撕脱[6]。

本研究结果显示，PCNL组较RLU组手术时间短，术后恢复快。PCNL同时采用超声碎石取石系统，提高Ⅰ期清除率，降低肾盂压力，减少并发症的发生,促进术后恢复[7-8]。既往微创手术治疗失败的患者常需要开腹手术取石，微创腹腔镜手术可作为开腹手术的替代方法[9]，根据入路不同，微创腹腔镜分为经腹腹腔镜及后腹腔镜。由于RLU损伤较小，术后肠道恢复较快，不易出现严重并发症，逐渐成为治疗输尿管嵌顿性结石[10-11]，尤其是距离肾盂较远结石的一种可取方法，与开腹手术效果相似。腹腔镜技术对术者要求较高，应熟悉腔镜下肾脏肾周筋膜、腹膜、输尿管的走向及其与腰大肌的关系。本研究结果显示，RLU组手术时间较PCNL组长，这是由于后腹腔空间相对较小，操作难度大，要求术者有娴熟的镜下缝合打结技巧以及丰富的镜下置入双J管经验。然而，手术时间相对较长，分离输尿管过程中结石近端输尿管扩张明显，结石易滑入肾盂及肾盏，导致无法取石，则需改行PCNL。分离输尿管过程中应用抓钳于结石上方钳夹输尿管，可避免结石上移[12]。

本院对输尿管上段嵌顿性结石采取PCNL或RLU,由于输尿管上段嵌顿结石常伴有肾积水，行PCNL穿刺较易，且部分患者同时合并同侧肾结石，应用EMS，其负压吸引系统提高了结石Ⅰ期清除率，亦能清除术中的血块，减少泌尿系感染，同时可以清除同侧的肾结石。研究显示该手术的关键是选择并建立好目标肾盏工作通道[13]，一般选择肾上盏后组，穿刺点绝大多数位于第11肋间，可减小肾盂与输尿管纵轴的夹角，便于取出相对低位的输尿管结石。一般嵌顿性结石近端输尿管有不同程度的扩张，所以在L4位置可探及结石。若无法探及可试着改用输尿管镜沿着穿刺通道鞘行弹道碎石术后，用输尿管钳分次取出。若选择穿刺目标盏不佳容易造成无法探及输尿管结石，或肾镜操作移动性角度过大容易导致肾盂肾盏颈撕裂出血。如果上盏入路损伤胸膜，碎石取石及术后恢复期间则存在胸腔积液危险[14]，故于穿刺前应先用B超仔细检查整个肾脏轮廓的横断面、纵切面和冠状面，在右侧尤其要注意肝脏与肾脏的关系，进针时实时监测穿刺过程，见针芯达液性暗区时停止进针，扩张时可用叠加扩张，亦可采用一步扩张法。

综上所述，对于输尿管上段嵌顿性结石的处理，PCNL及RLU均能取得同等效果，若合并同侧肾结石，或伴肾脏中重度积水，或既往有肾输尿管开腹手术病史则首选PCNL；若未伴有同侧肾结石且结石位于L4或L5位置，直径≥2.5 cm，或伴轻度肾积水则首选RLU。具体术式选择可根据术者对两种手术方式的熟练程度及对结石情况的综合评价决定。由于PCNL治疗嵌顿性结石具有手术操作相对容易、手术时间短、术后恢复时间快等优点，可作为输尿管上段嵌顿性结石伴中重度肾积水治疗的选择方式，值得临床推广。

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