莫匹罗星和重组牛碱性成纤维细胞生长因子联合活性银离子治疗感染创面游离植皮的临床疗效研究

汪 洋，张小红，冉 辉，谭 加，陶宏军

表1 两组一般资料比较

注：*对照组3例，观察组5例分别取2个不同部位；△为t值

断层皮片移植封闭残余创面是临床最常用的手术方法，其具有一次封闭创面面积大、皮片相对容易存活等特点。但随着抗生素的大量运用，耐药菌株不断增多，感染创面移植皮片的存活率受到明显影响，术后出现皮片下积液、皮片自食，甚至需再次手术予以大量补皮。目前创面外用药品种繁多，好的外用药不仅应防止创面感染，为创面愈合提供最佳的愈合环境，同时还应该具有安全、吸收快、不良反应小、使用方便等特点[1-3]。单一药物多只能在一方面发挥药效，如何能找到一种方法既能有效抗菌又能促使创面或者皮片愈合，一直困扰着临床科研工作者。本研究在断层皮片封闭感染性创面的手术中，使用莫匹罗星(百多邦)和重组牛碱性成纤维细胞生长因子(rb-bFGF)制成的混合液涂抹于游离皮片下方，外用活性银离子绷带固定皮片，收到满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2010年6月—2013年6月重庆三峡中心医院收治的行断层皮片封闭感染性创面手术的患者168例为研究对象，采用随机数字表法分为两组，观察组84例和对照组84例。两组性别、年龄、创面形成原因、创面面积、创面主要分布、供皮区、分泌物培养比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。本研究已获医院伦理委员会批准，术前告知患者并签字同意。

1.2 材料 莫匹罗星由中美史克制药有限公司生产(20 mg/支，10 g/支，批号12120224)，rb-bFGF由珠海亿胜生物有限公司生产(63 000 U/瓶，15 ml/瓶，批号20130511)，活性银离子抗菌液(银而爽)由西安亮剑科技有限公司生产(30 ml/瓶，批号20120727)，灭菌凡士林纱布由绍兴振德医用敷料有限公司生产(许可证号：浙食药监生产许20100048号)。

1.3 手术方法 手术在全麻下进行。观察组用电动取皮刀取皮，取皮片铺于油纱上，制成邮票皮片(边长1.0～1.5 cm)，保湿备用。创面刮除水肿肉芽，直至纤维板层，止血，然后用0.1%新洁尔灭和无菌0.9%氯化钠溶液冲洗创面。更换手套及无菌巾。将莫匹罗星和rb-bFGF混悬液涂抹于受皮区，移植皮片(间距约5 mm)，外用活性银离子抗菌液浸湿的无菌绷带适当垂直加压缠绕2次，用无菌纱垫包扎。对照组直接将皮片移植于同样止血冲洗后的肉芽创面，皮片外敷油纱，再用无菌厚纱垫包扎。关节部位常规石膏外固定，术后患肢抬高30°制动。术后均用敏感抗生素3～5 d。

1.4 术后观察 观察术后第4、8、12天创面情况，术后第4天第1次换药，去除银离子绷带和大张油纱，部分去除点状油纱，0.1%新洁尔灭湿敷创面后蘸干。观察组用活性银离子纱布覆盖2层，再用外敷料；对照组创面继续用油纱为内敷料覆盖。皮片存活率=(移植皮片数-坏死皮片数)/移植皮片数×100%；创面愈合率=(治疗前面积-治疗后面积)/治疗前面积×100%[4]；创面愈合率达到100%的天数为创面愈合时间。术后第4、8、12天用咽拭子取分泌物培养鉴定，计算细菌清除率=(治疗前菌株数-治疗后菌株数)/治疗前细菌数×100%。

2 结果

2.1 皮片存活情况 术后第4天，观察组皮片存活率为96.3%～100.0%，平均(97.9±1.2)%；对照组皮片存活率为76.4%～91.7%，平均(85.8±5.7)%。观察组皮片存活率高于对照组，差异有统计学意义(t=20.62，P=0.002)。观察组皮片下仅10例出现积液，多为基底不规整处皮片下积液，基底平整处皮片下很少见积液，经处理后存活；对照组皮片下37例出现积液，积液皮片下挤压多为脓性分泌物，送细菌培养。术后12 d经换药处理，观察组皮片下积液多因皮片底层上皮细胞生长、移植皮片表皮脱落封闭创面，或者积液皮片经处理存活封闭创面，没有出现皮片自食现象；对照组移植皮片底层部分上皮细胞生长很难封闭创面，积液皮片多出现自食现象。

2.2 创面愈合情况 术后第8天观察组6例创面愈合，创面愈合率为7.1%；对照组1例创面愈合，创面愈合率为1.2%，差异无统计学意义(χ2=3.71，P=0.054)。术后第12天观察组83例创面愈合，创面愈合率为98.8%，对照组61例创面愈合，创面愈合率为72.6%，差异有统计学意义(χ2=23.39，P<0.001)。观察组均未再次手术，其中1例小儿髋关节位置皮片位置移动,予以床旁补皮完全存活，17 d创面愈合；对照组13例行同一部位再次手术，最迟愈合时间为21 d。观察组创面平均愈合时间为(11.4±1.4)d，对照组为(13.3±3.0)d，差异有统计学意义(t=-5.92，P=0.007)。

2.3 细菌培养情况 术后第4天观察组细菌培养阳性23株，细菌清除率为72.6%(61/84)；对照组细菌培养阳性45株，细菌清除率为46.4%(39/84)，两组间差异有统计学意义(χ2=11.89，P=0.001)。术后第8天观察组细菌培养阳性8株，细菌清除率为90.5%(76/84)；对照组细菌培养阳性19株，细菌清除率为77.4%(65/84)，两组间差异有统计学意义(χ2=5.31，P=0.020)。术后第12天观察组细菌培养阳性0株，细菌清除率为100.0%(84/84)；对照组细菌培养阳性5株，细菌清除率为94.0%(79/84)，两组间差异有统计学意义(χ2=5.12，P=0.023，见表2)。

表2 对照组与观察组术后创面细菌培养阳性结果(株)

Table2 The positive results of postoperative bacterial culture of control group and observation group

菌种对照组第4天第8天第12天观察组第4天第8天第12天金黄色葡萄球菌1372820铜绿假单胞菌1051740表皮葡萄球菌930310大肠埃希菌511210肺炎克雷伯菌211100其他620200合计451952380

2.4 不良反应 两组患者用药后12 d均未出现全身或局部不良反应。

3 讨论

在烧伤治疗过程中，抗菌药物的频繁且不规范使用，其中尤为突出的是创面外用抗菌药物的选择与应用，已成为烧伤病区耐药菌株不断增多的重要原因之一[5-7]。创面抗菌药物具有减少创面细菌数量和抑制修复细胞增殖的双重作用[8]。在感染创面的游离皮片移植中，是否能通过多种药物的联合应用，既能提高皮片存活率，又能抑制创面细菌生长，同时加快创面愈合，值得探讨。

本研究在手术设计中将观察组设计成皮片下方、皮片上方及皮片间3个层面来解决。受皮区虽经刮除水肿肉芽及多次冲洗消毒等处理，但仍有部分细菌残留可能。有学者报道，莫匹罗星软膏对继发性皮肤软组织感染(SSTI)常见致病菌(葡萄球菌和链球菌)具有高度抗菌活性[9-10]，且不易产生耐药，其对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)耐药率为0.9%[11]，来源于经发酵的荧光假单胞菌[12]，对人体无不良反应，是目前抗皮肤感染的主要外用药物，用于残余创面，且多为联合用药，未发现不良反应[13-14]，未见用于受皮区的报道。rb-bFGF是一种多功能细胞生长因子，能促进来源于中胚层和神经外胚层细胞的修复和再生[15-16]，有利于移植皮片早期血供的建立和存活，高浓度的碘酒、乙醇、过氧化氢、重金属等蛋白质变性剂会影响本药活性，暂未见莫匹罗星联合rb-bFGF用于移植皮片下方的报道。据美国食品药品管理局提供的数据，质量分数为2%的莫匹罗星抑菌活性可维持用药后24 h。本研究将莫匹罗星与rb-bFGF按照3支溶于2支的比例制成混合液直接用于受皮区，术后第4天换药评估观察组皮片存活率较对照组高，说明莫匹罗星和rb-bFGF制成的混合液在感染创面游离植皮术中应用有利于皮片存活；同时，观察组皮片下少有积液和皮片自食。但混合后对药物本身的药效是否有影响需进一步试验明确。

活性银离子在液态环境中对组织渗透性强，具有高效、广谱杀菌作用和不易产生耐药等特点，其作为一种理想的抑菌剂，已广泛应用于烧伤创面[17-19]。有学者报道，含银离子512 mg/L的复方消毒剂，5倍稀释液(pH值为2.77)对载体上大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、白色念珠菌作用7 min，杀灭率皆达100%[20]。术中用活性银离子绷带、适当加压固定皮片，能有效防止皮片滑动脱落、充分引流皮片下方和未被皮片覆盖的创面所渗出的液体，在皮片外形成一层抗菌层，能有效杀灭移植皮片残留的细菌及未被皮片覆盖的创面和外源性感染，从而清除残留细菌。经监测，两组术后主要细菌为金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、表皮葡萄球菌。观察组术后第4天细菌清除率达到72.6%(对照组为46.4%)，第8天达到90.5%(对照组为77.4%)，第12天能达到100.0%，活性银离子发挥了良好的抗菌效果。银离子与rb-bFGF位于已形成的单向引流的不同层面，最大程度地减少了银离子这一重金属对皮片下方rb-bFGF的破坏作用。三药联用后，观察组创面平均愈合时间短于对照组，缩短了住院时间。

本组合所选用的药品已广泛应用于临床，具有便宜、易获取等特点，经过较长时间的临床应用，效果满意，所以本组合用药具有较大的临床推广价值。

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