降钙素原水平对老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期选用抗菌药物的指导价值

雷振东，邱泽亮，雷李美，黄丽央，陈 铃，应项尖，陈雪峰

慢性阻塞性肺疾病(COPD )是一种以气流受限为特征的慢性气道炎症性疾病，患病率及病死率均较高。病毒和/或细菌感染是COPD急性加重期的常见原因[1]。降钙素原(PCT)是降钙素的前体激素,正常情况下由甲状腺C细胞分泌,经细胞内蛋白水解酶水解后形成活性成分。健康人血清中PCT水平极低,病毒感染和非特异性炎症时保持低水平,发生细菌感染时水平升高,提示血PCT水平升高与细菌感染有关[2]。本研究进一步探讨PCT水平检测对老年COPD急性加重期选用抗菌药物的指导价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2012年1月—2014年2月在我院内科病区、急诊综合病区因COPD急性加重入院的250例患者为研究对象，其中男180例、女70例，年龄66～96岁，平均(75.2±7.5)岁；均经血常规、超敏C反应蛋白、血气分析、肺功能、心电图、肺部CT或胸片检查明确诊断；均符合COPD急性加重的诊断标准，均为中～重度[3]。排除气胸、心源性呼吸困难及支气管哮喘者。患者均签署知情同意书。

1.2 检测指标与研究方法

1.2.1 检测指标 患者入院后立即采用促凝剂加分离胶试管抽取静脉血3 ml，1 h内离心分离血清即上机检测。采用荧光免疫法定量测定血清PCT水平,试剂、仪器由武汉明德生物科技有限责任公司提供,参考范围0～0.10 μg/L。

1.2.2 研究方法 按照PCT水平将患者分为3组，A组：入院PCT<0.10 μg/L，不予抗菌药物；B组，患者发病时间<6 h内PCT<0.10 μg/L或入院PCT为0.10～0.25 μg/L，予观察，隔日检测PCT，若隔日PCT>0.25 μg/L，治疗措施同C组；C组：入院PCT>0.25 μg/L，予抗菌药物治疗，连续3 d监测PCT，如果每天下降幅度≥30%说明抗感染治疗有效，PCT恢复至参考范围内后停用抗菌药物；如果PCT下降幅度<30%,或持续升高则调整抗菌治疗方案，并每日检测PCT。

2 结果

2.1 3组患者性别，吸烟，慢性支气管炎、肺气肿病史，咳嗽、咳痰，发热，呼吸困难，肺部听诊结果比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表1)。

表1 3组患者临床资料比较

注：*为F值；与A组比较,△P<0.05；与B组比较，▲P<0.05

3组患者改良呼吸困难指数(mMRC)、COPD评分(CAT)、肺功能分级(GOLD)比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表2)。

3组患者白细胞计数、中性粒细胞分数、超敏C反应蛋白水平间差异均有统计学意义(P<0.05，见表3)。

表2 3组COPD病情比较

注：mMRC=改良呼吸困难指数，CAT=COPD评分，GOLD=肺功能分级

表3 3组患者实验室检查指标比较

注：与A组比较,△P<0.05；与B组比较，▲P<0.05

2.2 治疗结果

2.2.1 A组未应用抗菌药物，给予化痰平喘及对症治疗后，患者无发热，咳嗽咳痰、呼吸困难缓解或明显好转，平均住院时间(4.5±1.0)d。

2.2.2 B组入院当天未予抗菌药物，予化痰平喘及对症治疗，隔日检测PCT，其中40例(55.6%)PCT>0.25 μg/L、白细胞计数、中性粒细胞分数升高，超敏C反应蛋白>30 μg/L，加用抗菌药物抗感染治疗；32例(44.4%)PCT<0.25 μg/L、白细胞计数、中性粒细胞分数正常，未应用抗菌药物。治疗后无发热，咳嗽咳痰、呼吸困难缓解或明显好转，平均住院时间(5.8±1.0)d。

2.2.3 C组直接给予抗菌药物抗感染、化痰平喘及对症治疗，其中30例(23.1%)咳嗽咳痰、呼吸困难无好转，连续3 d检测降钙素原下降幅度<30%或升高，白细胞计数、中性粒细胞分数、超敏C反应蛋白升高；入院第4天更改抗菌药物抗感染治疗。122例预后较好，6例转上级医院，2例分别在住院第5、6天死亡。平均住院时间(6.3±0.9)d。

3组患者住院时间比较，差异有统计学意义(F=127.1，P<0.05)；其中C组住院时间长于A、B组(P<0.001)。

3 讨论

COPD急性加重是指COPD自然病程中出现呼吸困难，或咳嗽、咳痰加重。目前很多研究认为感染是引起COPD急性加重最常见的原因，明显增加了患者的预后风险及经济负担[4]。抗感染靶向治疗是关键，病原学检查通常在检测48 h后才能有结果；细菌培养存在可行性及送检标本的质量、检验人员操作是否规范等问题；以上原因给抗感染靶向治疗增加了难度。基层医务人员及老年患者自身为了能及时控制病情，尽早出院，不论是否存在细菌感染，均应用抗菌药物治疗。但部分COPD急性加重患者病原菌可能是病毒，故不是所有COPD急性加重患者一定需用抗菌药物治疗，部分患者因此受到危害[5]。

本研究参照《2012年降钙素原急诊临床应用的专家共识》呼吸道感染患者PCT水平的临床意义和处置建议[6]按照患者入院PCT水平进行分组，将PCT为0.25 μg/L作为选用抗菌药物的一个临界点，即PCT>0.25 μg/L时应用抗菌药物；PCT<0.10 μg/L提示COPD急性加重细菌感染引起风险较低，可以不用抗菌药物或停药抗菌药物；PCT水平为0.10～0.25 μg/L者可能存在细菌感染，也可能不是细菌感染，给予观察，并结合近1周内患者呼吸道症状(咳嗽、咳痰、喘息)是否加剧、是否出现感染征象(脓痰、发热，白细胞和/或中性粒细胞升高)。国内外多项研究将PCT>0.25 μg/L作为提示细菌感染的临界点，虞意华等[7]研究显示，参照PCT水平的抗菌治疗方案在当今抗菌药物过度应用的情况下有重要的临床和经济学意义。

本组250例COPD急性加重患者根据PCT水平分成3组，B组部分患者和C组患者共170例(68.0%)应用抗菌药物治疗，其中C组30例呼吸困难、咳嗽症状无好转或加重，根据PCT水平调整抗菌药物治疗后22例好转；较本院未开展检测PCT之前抗菌药物使用率降低；提示PCT可以作为选用、停药或更改抗菌药物的参考工具。这一研究结果与杨金荣等[8]、曾雪峰等[9]研究结果相符。本组研究还提示PCT水平越高患者呼吸困难等症状越明显，白细胞、中性粒细胞分数、超敏C反应蛋白水平越高，住院时间相对越长。本研究C组有2例死亡、6例转院，提示PCT水平越高或者抗感染治疗后PCT继续升高或下降不明显者预后差。由于许多急诊患者处于起病初期,需要对初期患者24 h后再次监测PCT，以观察PCT水平变化[10-11]。

综上所述，免疫荧光法测定患者血清PCT，操作简易、实用、方便，可以在基层医院开展，为基层医务人员对老年COPD急性加重患者是否选用抗菌药物提供一种技术支持和辅助工具，改变过去COPD急性加重都应用抗菌药物的理念，降低抗菌药物使用率，减少细菌耐药和多重耐药菌产生风险，减少抗菌药物使用疗程及不良反应[12]、医疗资源浪费和患者经济负担，从而减少不必要的医疗纠纷。

1 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)[J].中华结核和呼吸杂志,2013,36(4):255-256.

2 唐学义,郑素歌,杨志刚.COPD患者急性加重期血清降钙素原水平的变化及临床意义[J].医药论坛杂志,2010,31(13):119-121.

3 陈灏珠,林为果,王吉耀.实用内科学[M].14版.北京：人民卫生出版社，2013：1697-1698.

4 刘建成，和明丽，丁奇龙.血清降钙素原检测对慢性阻塞性肺疾病急性加重期治疗的指导意义[J].中国医药指南，2011,9(23):21-23.

5 柴燕玲，董昭兴，钟红，等.血清降钙素原水平在慢性阻塞性肺疾病急性加重期优化抗菌治疗中的临床意义[J].昆明医学院学报，2011，32(1)：63-66.

6 降钙素原急诊临床应用专家共识组.降钙素原(PCT)急诊临床应用的专家共识[J].中华急诊医学杂志，2012，21(9)：945.

7 虞意华，严静，龚仕金，等.血清PCT水平指导老年下呼吸道持续细菌定植者抗生素治疗的价值[J].浙江实用医学，2010，15(4)：268-269.

8 杨金荣，陶学芳，郑晓燕，等.慢性阻塞性肺疾病急性加重患者血清降钙素原水平变化的临床意义[J].中国现代医生，2010，48(28):21-23.

9 曾雪峰，陈锋，刘楠，等.降钙素原在指导慢性阻塞性肺疾病急性加重期抗感染治疗中的价值[J].实用医学杂志，2010，26(22 ):4093-4095.

10 熊玮平，代小英，黄立冠，等.血清降钙素原鉴别细菌性感染的临床价值[J].检验医学与临床，2011，8(10)：1192-1194.

11 何少峰，张鹏程.降钙素原检测在慢性阻塞性肺疾病急性加重期的临床意义[J].实用心脑肺血管病杂志，2013，21(6)：20.

12 高占成.降钙素原对诊断慢性阻塞性肺疾病急性加重的应用价值[J].中华结核和呼吸杂志,2013,36(4):313-314.