基于行为转变理论指导的阶段性干预对2型糖尿病患者自我效能及生存质量的影响

林允照，冯 晨，刘 敏，顾 华，冯 磊，沈 健

随着生活水平的提高及全球老龄化进程的加速，糖尿病患病率正以惊人的速度逐年攀升，已成为继心血管疾病、恶性肿瘤后第三位威胁人类生命健康的慢性非传染性疾病[1]。糖尿病病程长、病情复杂，明显降低了患者生存质量[2]。虽然该病目前尚无法治愈，但通过有效的干预手段可延缓病情发展，其中患者的自我管理水平是干预过程中不可忽视的关键因素。因为在糖尿病综合治疗中，仅2%为医源性干预措施(主要是给予降糖药物及胰岛素治疗)，98%涉及患者的自我管理能力[3](包括运动锻炼、饮食控制、血糖监测等)，但自我管理行为通常受既往观念及习惯的影响，大多数患者自我管理水平达不到预期目标。而传统健康教育更多侧重于医学知识的被动性灌输，往往忽视有效沟通对患者健康信念及治疗动机的促进作用，导致患者难以取得较为满意的知行合一。

而基于行为转变理论(TTM)指导的健康干预近年来备受西方学者青睐，主要依据患者当前所处的行为状态，剖析其深层次的心理诉求，制定与之相匹配的宣教策略，帮助患者逐步改变自身不良行为，进而利于病情向正性方向转归[4]。本研究旨在对比该干预方案与传统宣教策略对社区2型糖尿病患者自我管理能力及生存质量的影响。

1 资料与方法

1.1 纳入标准 患者无脑血管疾病或神经系统疾病史；为本地社区常住居民(居住时间>5年)；至少有1名照顾者与其共同生活，且通讯设备良好，能随时保持联络；无精神疾病；对本研究知悉并签署知情同意书。

1.2 排除标准 存在严重躯体性障碍疾病；存在严重糖尿病并发症(酮症酸中毒、视网膜病变、肾脏中重度损害)；无法行血糖仪检测；生活自理能力全无或极差。

采用随机数字表法将患者分为研究组(122例)和对照组(121例)。两组患者的性别、年龄、婚姻状况、文化程度、最近1年接受健康教育、住院史及病程比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。

1.4 方法

1.4.1 对照组 实施常规的糖尿病健康指导方案，内容为每个月定期召开1次集体健康宣教活动，每个月定期开展1次家庭访视，为患者免费监测血糖，并完善个人医疗档案。

1.4.2 研究组 在对照组干预的基础上开展基于TTM指导的阶段性干预方案。

表1 两组患者临床资料比较

1.4.2.1 规范化培训 本研究干预实施人员来自各社区卫生服务中心的医疗骨干，具备护师以上职称及良好的交流能力。干预实施前1周，由浙江大学心理学教授对本课题组成员及干预人员集中授课，着重分析心理学技巧及案例解析，并积极讨论逐步完善干预手册。在研究开始后，所有成员每2周定期召开1次座谈会，彼此分享干预心得，不断深化成员对心理学的内在认知，保证干预模式的规范化。

1.4.2.2 干预方式 干预人员采取电话沟通及家庭随访的形式进行干预。电话沟通及家庭随访的频率在第1个月为1次/周，在第2～3个月为1次/2周，在第4～5个月为1次/3周，在第6个月为1次/4周，共持续6个月，其中家庭随访、电话沟通时间分别控制在30 min/次、20 min/次。为确保每次家庭随访及电话沟通能落实到位，需在每次随访或电话干预前3 d，由专人负责联络患者家属或本人，确定干预日(即患者明确能接到电话或在家的时间段)，以保证方案的顺利推进。

1.4.2.3 分阶段干预 基于TTM理论所提及的核心内涵：人的行为转变是一个极为复杂、渐变及连续性的过程，每个阶段的行为改变均基于受试者的个体化心理需求。因此，以社会心理学作为理论基础，将这个过程细分为5个阶段：无意图期(从没想过做出任何改变)、意图期(已着眼考虑未来6个月内所做出的改变)、准备期(明确目标并确定终止时间，准备开始实施)、行动期(实施行为改变不足6个月)及维持期(行为改变至少已持续6个月)。由于患者在不同阶段呈现的心理活动有所差异，故分阶段干预实施意义重大。依据TTM理论将糖尿病患者行为改变分为2个阶段。

第1阶段(无意图期、意图期)：此阶段患者心理活动表现为内在改变动机不足，干预的目的主要是激励患者产生内在驱动力。具体干预策略：(1)相关：使患者理解自身行为与病情预后密切相关。(2)风险：使患者了解行为改变所呈现的近期及远期不良影响。(3)障碍：使患者了解到行为改变过程中可能面对的挫折及阻碍。(4)益处：使患者了解行为改变后所呈现的直接及间接好处。(5)重复：对主观配合度不高的患者，需多次重复上述干预内容。其中针对“无意图期”患者应侧重强调“相关”内容，针对“意图期”患者应侧重强调“风险”及“益处”，并指导患者主动比较“风险”及“益处”，做出客观结论。对主观依从性较高且积极配合的患者应详细讲解改变过程中需面对的“障碍”问题，并诱导其提出解决手段，强化内在改变动力，增加战胜疾病的信心。

第2阶段(准备期、行动期及维持期)：该阶段患者已初步具备改变的决心，干预目标主要是进一步巩固内在驱动力。具体干预策略：(1)回馈性倾听：在交流过程中，护士采取不评判原则鼓励患者倾诉心声，并将患者所阐述的语言重新组织后再回馈给患者。借助交互性倾听，有利于建立护患信任，并能帮助护士理解患者想法，利于沟通的有效性开展。(2)诱导式及开放式提问：在交流过程中，干预人员可采取诱导式发问的形式使自身处于主导地位，引导患者更多地讨论对行为改变的认知及个人经历。通过开放式提问使患者获得交流主动权，并激发其主观思考能力。(3)分析矛盾：在交流过程中，全面评估患者当前的整体健康行为及与预期健康目标之间的差异性，诱导患者自发指出两者之间的矛盾点，进而激发其行为改变动机。(4)同理心表达：同理心原则始终贯穿于整个访谈，具体表现在干预人员对患者言谈的绝对兴趣，并理解患者处境。正确的同理心可使患者感到被支持，且能促进行为改变。

1.5 评价工具

1.5.1 自我管理能力量表(SDSCA)[6]该量表共包含6个维度，分别为饮食控制、规律运动、按时服药、血糖监测、足部护理、异常血糖应对能力，合计26个条目，其Cronbach′s α为0.83，结构效度为0.72，信效度均良好。由于各维度提供的条目数有所差别，故实行标准分计算方式，标准分=(该维度所得总分/某条目最高分)×100。6个维度得分累加为总分，分值越高表明自我管理水平越高。

1.5.2 医学应对方式问卷(MCMQ)[7]该量表共包含3个维度，分别为面对、回避、屈服，合计20个条目。评分方式实行4级评分，总分20～80分。

1.5.3 糖尿病特异性生存质量量表(DSQL)[8]该量表共包含4个维度，分别为生理功能、心理功能、社会关系及治疗，合计27个条目，其Cronbach′s α为0.80，结构效度为0.80。评分方式实行5级评分，总分27～135分，分值越高代表生存质量越佳。

1.6 观察指标 两组患者分别于干预前及干预后第6个月末接受团体问卷施测，且问卷填写顺序依次为SDSCA、MCMQ及DSQL量表，由专人负责担任问卷的发放及回收。分别于干预前及干预后第6个月末检测FBG及糖化血红蛋白(HbA1c)。FBG采用欧姆龙血糖仪hea-231采集患者清晨7点空腹状态指尖末梢血进行检测，HbA1c采用HbA1c检测试剂盒(由武汉明德生物科技有限公司生产)进行快速检测。

2 结果

2.1 干预前后自我管理能力评分比较 两组干预前的饮食控制、规律运动、按时服药、血糖监测、足部护理、异常血糖应对能力评分及自我管理能力总分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，研究组以上各评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

表2 两组患者干预前后自我管理能力评分比较分)

2.2 干预前后应对方式评分比较 两组干预前应对方式各维度评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，研究组面对维度评分高于对照组(P<0.05)，回避维度及屈服维度评分低于对照组(P<0.05，见表3)。

Table3 Comparison of coping style scores before and after intervention between the two groups

组别例数干预前面对维度 回避维度 屈服维度干预后面对维度 回避维度 屈服维度对照组12118 3±1 918 7±4 316 8±3 918 4±2 318 7±4 217 2±3 1研究组12218 8±2 119 0±4 716 5±3 723 1±4 114 2±3 813 9±2 8t值0 8360 6470 97219 52710 0318 316P值0 2510 4290 1430 0210 0350 040

2.3 干预前后生存质量评分比较 两组干预前生存质量各维度评分差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，研究组生存质量各维度评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，见表4)。

表4 两组患者干预前后生存质量评分比较分)

2.4 干预前后FBG及HbA1c比较 两组干预前FBG及HbA1c间差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，研究组FBG及HbA1c水平均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，见表5)。

Table5 Comparison of FBG and HbA1cbefore and after intervention between the two groups

组别例数干预前FBG(mmol/L) HbA1c(%)干预后FBG(mmol/L) HbA1c(%)对照组12110 1±2 09 5±2 17 8±1 47 7±1 1研究组12210 4±2 19 8±2 26 7±1 26 6±1 0t值0 8591 3918 3829 686P值0 1350 0920 0390 032

注：FBG=空腹血糖，HbA1c=糖化血红蛋白

3 讨论

3.1 糖尿病现状及干预的必要性 据糖尿病国际联盟协会于2007年的统计数据可知，全球糖尿病患病人数已达2亿，预计2030年将达4亿[9]。而该形势在我国更为严峻，据最新流行病学资料显示，我国糖尿病患病率已达10.3%，即每10个人中约有1个为糖尿病患者[10]，该数据引起了学术界的极大轰动和担忧，如何有效帮助糖尿病患者实现自我管理以促进其生存质量的提高并降低医疗消费是当前较为热门的研究课题。TTM理论是由Prochaska[11]教授提出，至今已广泛应用于医疗卫生领域，其对慢性疾病患者的健康行为干预效果尤为明显，该理论通常将行为改变过程划分为5个阶段，行为变化的大体趋势呈螺旋形及前进性上升，但由于特定阶段患者所表现出特有的心理障碍，行为改变往往为非线性变化，甚至会出现停滞或静止状态，这主要归咎于患者的自我管理能力[12]。医务人员作为与患者接触最为密切的健康宣教者，全面了解患者行为改变全程中各阶段的心理行为特性，开展分阶段干预，将增进患者自觉采取健康行为的动机，促进患者生存质量及自我管理水平的提高。

3.2 干预对患者自我管理能力的影响 随着医疗技术水平的提高，各类先进的医疗方案在治疗糖尿病方面取得了一定成绩，患者虽能获得较为满意的近期疗效，但其远期生活质量及血糖控制率仍不高[13]。有文献显示，引起该类棘手问题的原因主要在于患者日常行为没有得到根本性改变[14]，即某些生活陋习阻碍病情康复。因此，行常规降糖治疗的同时，还需注重患者日常生活中自护行为的培养，这就要求患者建立规范化的自我管理体系，包括饮食控制、规律运动、按时服药、血糖监测、足部护理、异常血糖应对能力等，上述行为改变虽看似平常，但却能有效提高血糖控制率。

本研究全面分析了患者干预前后SDSCA各行为的改变情况，发现研究组干预后的自我管理各维度评分均明显高于对照组，FBG及HbA1c水平明显低于对照组。这表明基于TTM理论的分阶段干预相较传统护理干预更有利于患者自我健康行为的树立，并能有效控制血糖。分析与如下几方面原因相关：(1)TTM理论可明确患者当前所处的行为改变阶段，并根据具体阶段有针对性地运用心理学技巧及访谈方案促进患者自我效能的提高，最终达到有的放矢、事半功倍的效果。(2)在第1阶段全面剖析患者行为改变全程中所需面对的不良境况及近远期利好预后，诱发患者自发阐述自身行为管理的不足及欠缺，并通过逐步理性分析，使患者萌生改变动机。在该过程中，医务人员扮演的角色并不局限于宣教者，更是协助者，与患者是平等关系，起着唤醒患者内在动机期望及认知水平的作用。(3)当患者有意愿尝试行动时表明已步入第2阶段。干预人员通过开放式及诱导式提问，鼓励患者倾诉目前行为改变所带来的益处，并及时对其努力予以肯定，使患者主观意愿上能持续付诸行动。由于自我效能易受外界环境影响而出现波动，尤其在行为改变过渡阶段(意向期转变为行动期)，患者的自我管理能力会随时间推移出现正性效力减弱的可能，表现为故态复萌的情况。因此，回馈性倾听则是了解患者内心实时情绪体验最为直观的干预手段[15]，能实现护患交互性信息传达，护士可整合患者提供的信息片段，并从中解析更深层次的溯源事件，与患者一同提出解决方案，帮助其重新建立自我管理行为，并加以巩固。

3.3 干预对患者应对方式的影响 应对是人们在遭遇挫折及压力事件时，以自身当前认知水平为准则，为减轻事件带来的不良影响而采取的某种行为，包括积极及消极2种行为策略[16]。正确的应对行为能减轻交感神经张力，降低心理应激效应，利于血糖稳定；而错误应对则会增加生理-心理应激强度及持续时间，导致体内儿茶酚胺水平升高，引起血糖骤升，并易引起精力疲惫及神经衰弱症状[17]。在医学应对中，面对是一项积极的应对方式，能敦促患者自发寻求医疗帮助，并积极实现自我管理；反之，回避和屈服是消极的应对方式，前者主要是采取淡漠化态度处理应急事件，后者则是对自我肯定的削弱化处理，这2种消极行为会减弱患者的自我管理能力[18]。

本研究结果显示，干预后研究组干预后面对维度评分明显高于对照组，回避及屈服维度评分明显低于对照组，该结果提示分阶段干预有利于患者主动采取积极应对方式。TTM理论在分析患者处于不同阶段所遇到具体问题的基础上，有针对性地提出相匹配的积极应对策略，帮助患者形成一套正确的应对体系，尽可能避免屈服及回避的应对方式。这对患者负性情感的管理及自我行为的重建具有积极意义。

3.4 干预对患者生存质量的影响 随着全球人口老龄化进程的加速，慢性病已逐渐演变成社会问题，有研究指出糖尿病患者的生存质量远低于非糖尿病人群[19]，这不仅不利于其预后，更易降低其主观幸福度，引发负性情绪。鉴于此，越来越多的科研学者开始着手生存质量的相关课题研究，而如何有效降低糖尿病并发症则是提高生存质量的基本保证。因此，本研究借助TTM作为理论框架，依据不同阶段患者所表现出的行为特征，开展针对性及策略性健康指导，以帮助患者实现更好地自我管理，进而有效控制病情恶化，最终提高生存质量。本研究结果显示，干预后研究组在生理、心理、社会及治疗维度方面的生存质量评分高于对照组。这初步说明，与传统社区保健相比，基于TTM指导的阶段性干预更具针对性及高效性，可显著改善患者远期生存质量。借助心理学沟通技巧在各阶段的合理应用，能有效帮助患者宣泄消极情绪，提高心理及社会支持维度。据文献报道，自我管理水平与健康状况的相关性较高[20]，随着患者自我管理能力的提高，即患者掌握更多糖尿病相关知识及自护技能，能提高对自我健康状况的成功性体验，利于生理及治疗维度向积极方向发展，进而提高健康素养及生存质量。随着糖尿病病情得以控制及患者生活质量的进一步提高，又能使患者的自我管理感知水平得以强化，最终形成正性循环。

3.5 研究局限及改进 在本研究过程中，由于人力及物力方面的限制，导致研究存在如下不足：(1)本研究纳入的4个社区卫生服务中心所建立的糖尿病个人档案中，大多数为非在职患者，且年龄高于40岁。今后还需对社区中已确诊但尚未建档的糖尿病患者进行干预研究，进一步知晓2型糖尿病患者的整体健康状况。(2)本研究干预时间仅为6个月，无法了解患者的远期行为改变情况，后续研究将开展远期追踪随访，这将是本课题今后所关注的方向。

综上所述，以TTM为指导的阶段性干预，能帮助糖尿病患者建立行为学目标，提高自我管理能力及生存质量，达到良好的血糖控制效果，值得在临床上进一步推广。

本文链接：

TTM理论是应用心理学的一大创举，其所涉及的自我效能策略、认知改变策略、行为转变策略以及决策均衡等核心理念已成为当前慢性病管理与干预的有效手段。本研究借助深入剖析社区2型糖尿病患者在疾病诊疗期间不同的心理及行为特征，并展开匹配式健康指导，有效提高了患者自我效能感，帮助患者树立了良好的自护行为，进而提高其生活质量。参考文献

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