肿胀液溶脂法直视下乳腺癌腋窝淋巴结清扫术的临床效果分析

盛宇伟，任建强，于金玲，周予民，潘 炯

腋窝淋巴结转移是乳腺癌的主要转移方式，腋窝淋巴结转移数目是乳腺癌重要的预后指标之一。目前乳腺癌腋窝淋巴结清扫仍是腋窝局部控制和获取预后信息的重要手段。传统的乳腺癌腋窝淋巴结清扫术费时、费力，保留肋间臂神经较困难。近年来，采用肿胀液溶脂及乳腔镜技术进行腋窝淋巴结清扫术的临床研究不断有新进展。已有研究证实其可以有效保留肋间臂神经，减少术后并发症[1-3]，但乳腔镜腋窝淋巴结清扫术的操作空间相对较小，解剖层次复杂，对手术技术要求较高[4]，手术设备器械和手术费用昂贵，导致乳腔镜技术不能在基层医院广泛开展。肿胀液溶脂法是指注射肿胀液后，局部脂肪被溶解、抽吸后，原本实性的腋窝变得似蜘蛛网状结构，解剖结构更加清晰，利于直视下进行手术操作，本研究即对肿胀液溶脂法直视下行乳腺癌腋窝淋巴结清扫术的临床效果进行分析。

1 资料与方法

1.1 病例入选标准 单发乳房肿块≤5 cm；无局部皮肤浸润及远处转移；术前空芯针活检或手术活检确诊为乳腺癌；无腋窝手术史及放疗史。

1.3 方法 溶脂组在行乳腺癌改良根治术时，经腋窝注射肿胀液溶脂，腋窝脂肪被溶解、抽吸后，在直视下行腋窝淋巴结清扫；传统组行乳腺癌改良根治时行传统腋窝淋巴结清扫术。

1.3.1 膨胀液注射方法 脂肪膨胀液为0.5%氯化钠溶液250 ml、灭菌蒸馏水250 ml、肾上腺素1 mg、2%利多卡因20 ml的混合液，于腋窝多点分层次注入，注意回抽确定无回血方可注入，避免注入血管内。注射量应足够，同时注意患者血压及心率变化。注射范围内侧达胸大肌外缘，外侧至背阔肌前缘，上界为腋顶部腋窝外皱襞，下界为背阔肌与前锯肌的夹角处。注射后15 min开始清扫淋巴结。

1.3.2 手术方法及观察指标 两组均气管插管全麻成功后常规消毒铺巾，行乳腺常规皮瓣游离及切除。传统组仅在行乳腺癌改良根治术时行传统腋窝淋巴结清扫。溶脂组当游离好乳腺组织近腋窝时，将脂肪肿胀液注入。15 min后待膨胀液充分作用后开始清扫腋窝淋巴结，这时可看到饱含水分的脂肪组织，清扫过程中肿大的淋巴结清晰可见，可很好地暴露并保留胸长神经、胸背神经、肩胛下血管及肋间臂神经。牵开胸小肌，可以很容易地清除第Ⅱ、Ⅲ组淋巴结。手术完毕后，温蒸馏水冲洗创面和腋窝，在腋窝、胸骨旁各放置一根扁平引流管接一次性胃肠减压器计量，胸带加压包扎。记录手术时间和出血量；术后记录引流时间、引流量，随访1年内术后并发症情况。

淋巴结分检由病理科同一位医生完成，标本由10%甲醛溶液固定，石蜡包埋，切片厚度5 μm，HE染色，光镜下观察淋巴结的病理形态学改变。

脱落细胞的收集和制片、观察：腋窝淋巴结清扫术毕，取出腋窝纤维、淋巴结和残留的脂肪组织后，向腋腔冲入 500 ml 0.5%氯化钠溶液冲洗，将冲洗液吸入无菌收集袋，置-4 ℃冰箱保存待用。将冲洗液分装到50 ml试管内，天平称平后离心，3 000 r/mim，5 min。弃上清液，将离心沉淀物收集到1个试管，加入红细胞裂解液，1∶10 ml，轻轻摇晃10～15 min，当液体颜色变为淡酱油色时，再离心10 min，用吸管去除上清液，底部絮状部分滴到玻片上，均匀涂开。涂片放到70 ℃烤箱里烘干，95%酒精固定，HE染色。由两位资深病理科医师双盲阅片。只要有1张涂片查到癌细胞即定为脱落癌细胞“阳性”；均查不到癌细胞为“阴性”；如果查到异形细胞，但不能肯定为癌细胞或2名检查者意见不一致时定为“可疑”。

1.4 淋巴结的病理形态改变 包括：(1)淋巴结碎裂：淋巴结包膜和实质均破碎；(2)淋巴结包膜破裂：淋巴结实质完整，包膜部分断裂或缺失；(3)囊分离：淋巴结包膜和边缘窦的薄壁组织之间分离；(4)出血；(5)淋巴结转移+碎裂：淋巴结包膜碎裂合并癌转移。

2 结果

2.1 溶脂组患者的腋窝淋巴结清扫时间较传统组短，术中出血量较传统组少(P<0.05)；两组总手术时间、引流时间和引流量间差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。两组患者的淋巴结转移率和病理学改变比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表2)。

2.2 溶脂组27例保留肋间臂神经，传统组为6例，差异有统计学意义(χ2=29.697，P=0.000)。术后溶脂组前臂内侧麻木疼痛发生率少于传统组(P<0.05，见表3)。溶脂组患者创面冲洗液脱落细胞学镜检未发现阳性病例、传统组发现1例，差异无统计学意义(χ2=1.017，P=0.313)。经1年随访，两组患者均未发现局部复发、切口种植和远处转移。

3 讨论

在综合治疗模式的时代，应更加重视乳腺癌外科手术中的基本问题，提高手术技巧，降低手术并发症，改善乳腺癌患者的生活质量，为患者提供最佳的治疗。

传统的乳腺癌腋窝淋巴结清扫术，常规保留了胸长、胸背神经，但常将肋间臂神经连同腋窝淋巴结脂肪组织一起切除，术后患侧上臂内侧及腋部皮肤感觉异常，主要表现为麻木、疼痛感，从而影响生活质量。上臂感觉异常虽可在术后2～3个月有所改善，但大多数难以完全恢复[1，5]。本研究溶脂组90%(27例)的患者保留了至少1根肋间臂神经，而传统组仅有20%(6例)的患者保留了肋间臂神经，结果显示溶脂组患者术后前臂内侧麻木疼痛发生率明显低于传统组。溶脂组经腋窝注射肿胀液后，腋窝脂肪被溶解、抽吸，原本实性的腋窝解剖结构变得清晰，对肋间臂神经、胸内侧神经的识别确切，有利于保护神经，可最大限度地避免术后上臂内侧感觉障碍，从而改善患者的生活质量。

表1 两组患者术中情况比较

表2 两组患者淋巴结转移情况及病理改变比较

表3 两组患者术后并发症比较(例)

肿胀液溶脂技术是否对淋巴系统造成不良影响是一直被关注的问题。有学者认为注射肿胀液溶脂后可能会破坏淋巴结的完整性并增加肿瘤细胞扩散的机会，同时脂肪溶解亦有一定的不良反应[6]。本研究中，溶脂组和传统组中淋巴结碎裂、包膜破裂、囊分离、出血、淋巴结转移+碎裂的发生率间无明显差异，证实脂肪抽吸不影响淋巴结的病理特征。这与Kitamura等[7]研究结果相符，其利用淋巴系统造影观察了淋巴系统的解剖特点，并在术中注射染色剂进行直接观察，术后再次造影，证实了肿胀液溶脂后脂肪抽吸不会破坏淋巴系统。

同时，本研究对患者腋窝冲洗液进行细胞学检查，溶脂组未发现阳性病例，传统组发现1例，这与Reynaud等[8]研究结果相似。两组术后均行化疗，随访1年，均无切口种植、局部复发及远处转移。

本研究溶脂组的淋巴结清扫数目与传统组相当，两组患者的皮瓣坏死、皮下积液、上肢肿胀、举肩障碍等并发症发生率间亦无明显差异。溶脂组腋窝淋巴结清扫时间明显少于传统组，但两组总手术时间间无明显差异，考虑与术中溶脂组患者均保留至少一根肋间臂神经有关。由于保留肋间臂神经时需分离其周围的残留脂肪、淋巴结和结缔组织，而传统手术时由于分离困难且耗时很长，对肋间臂神经常不做常规保留。因此总的手术时间两组相比无明显差异。同时，溶脂组手术出血量较少，考虑可能与溶脂后血管暴露清晰，止血更确切，同时溶脂液中含有肾上腺素有关。

综上所述，肿胀液溶脂法可以清晰暴露腋窝血管和神经，直视下行乳腺癌腋窝淋巴结清扫术简单易行，对于保护肋间臂神经、减少术后并发症有重要意义。另外，本术式对手术者无内镜经验要求，淋巴结清扫更加方便容易，容易开展和普及，且不需要患者付出昂贵的腔镜费用，节约了医疗资源。对于无乳腔镜设备和器械的医院提供了一种新的方便有效的腋窝淋巴结清扫方式；但远期随访效果及安全性尚待加大样本量及延长随访时间进一步研究。

1 骆成玉.乳腔镜腋窝淋巴结清扫的标准化手术技术[J].中国微创外科杂志，2006，6(5)：341-342.

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3 朱江帆.普通外科内镜手术学[M].济南：山东科学技术出版社，2001：152-158.

4 郭贵龙，郭美琴，姚榛祥，等.腔镜在早期乳腺癌腋窝淋巴结清扫中的应用价值：附21例报告[J].中国普通外科杂志，2008，17(5)：440-443.

5 范忠林，宋振川，李海平，等.乳腺癌手术保留肋间臂神经的临床价值[J].中华外科杂志，2001，39(10)：773-774.

6 Langer I，Kocher T，Guller U，et al.Long-term outcomes of berast cancer patients after endoscopic axillary lymph node dissection：a prospective analysis of 52 patients[J].Breast Cancer Res Treat，2005，90(1)：85-91.

7 Kitamura K，Hashizume M，Sugimachi K，et al.Early experience of endoscopic extirpation of benign breast tumors via an extra-mammary incision[J].The American Journal of Surgery，1998，176(3)：235-238.

8 Reynaud P，Abbey-Toby S，Albuisson E，et al.Histologic comparison between endoscopic axillary lymphadenectomy after lipo-suction and classical surgical technique[J].Ann Pathol，1999，19(4)：289-293.