冠状血管造影术前血浆氨基末端脑钠肽前体水平与造影剂肾病发生的相关性研究

李明珠，张金盈，沈德良

冠心病是心血管疾病中的常见病和多发病，近年来，随着生活水平的提高、生活节奏的加快，冠心病的发生率逐年增加[1]，经皮冠状动脉介入治疗(PCI)成为冠心病诊疗中不可或缺的一部分，其中对比剂的使用必不可少，随着手术数量逐年递增，与之相关的并发症的出现不可避免，其中，造影剂肾病(CIN)备受关注[2]。CIN是指血清肌酐(Scr)水平在应用碘造影剂后48～72 h内升高并在随后的5 d内达峰值，Scr绝对值升高0.5～1.0 mg/dl(44.2～88.4 μmol/L)，或者比基础值升高25%～50%[3]。CIN已成为继肾灌注不足和肾毒性药物后医院获得性急性肾衰竭的第3位原因[4]。目前临床已存在多种CIN检测及预防方法，但是尚缺乏有效的预测指标。

脑钠肽(BNP)是心肌细胞合成的具有生物学活性的天然激素，主要在心室表达,是对容量评估的敏感性指标，主要参与维持血容量及血压平衡，由肾代谢排出[5-6]，氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)作为BNP的裂解产物具有t1/2长、分子稳定等优点[7-8]。2012年Patel等[9]进行了一项大规模多中心临床研究发现BNP与心脏外科术后肾功能损伤存在很大联系，虽然报道已证实BNP与肾功能损害的相关性[9-13]，但至今关于NT-proBNP与CIN的相关性研究较少，本研究通过收集大量的临床资料进行整理分析，旨在探讨NT-proBNP与CIN的相关性及其预测价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集郑州大学第一附属医院2012年8月—2013年1月心血管内科就诊并行冠状血管造影术(CAG)的患者250例(包括行PCI治疗患者)，造影剂均使用非离子型低渗碘对比剂(碘普罗胺)，排除碘过敏、恶性肿瘤、急慢性感染、急性心肌梗死、急性肾衰竭、肝硬化和近10 d接受过造影剂检查的患者,均禁用肾毒性药物。其中男134例,女116例；年龄42～75岁,平均(56.7±9.3)岁。患者均以“冠心病”为初步诊断入院，均签署知情同意书。

1.2 方法 所有患者入院即行心脏彩超评估心功能，并于造影前12 h内检测NT-proBNP、Scr、尿素氮(BUN)、尿酸(UA)水平，造影后第1、2、3、4、5 天分别检测Scr、BUN、UA水平，根据简化的肾脏病饮食调整研究公式(MDRD公式)推算肾小球滤过率(eGFR)，即eGFR〔ml·min-1·(1.73 m2)-1〕=186×(Scr)-1.154×年龄-0.203× 0.742(女性)。根据患者造影后48 h内是否发生CIN,分为CIN组36例和非CIN组214例。

1.3 CAG 采用常规利多卡因局麻，首选经桡动脉穿刺，次选经股动脉穿刺，全身肝素化后导丝引导下送动脉鞘管至冠状窦口，造影剂采用碘海醇(欧苏350)×100 ml规格，常规CAG(包括PCI)后局部加压包扎，经股动脉穿刺局部制动6 h。

1.4 相关指标检测方法 抽取空腹状态下肘静脉血3 ml，NT-proBNP检测采用德国Roche Cobas h232电化学发光检测试剂盒；BUN、Scr、UA的检测采用德国Roche MODULE P800全自动生化分析仪。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 CIN组与非CIN组患者性别构成、年龄、高血压及高脂血症发生率、平均动脉压(MAP)、心脏射血分数(EF)、术前12 h输液量比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。CIN组术后48 h输液量、造影剂用量及糖尿病、PCI、冠状动脉狭窄>50%发生率较非CIN组升高，差异均有统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.2 两组造影前后相关指标比较 两组患者造影前Scr、BUN、UA、eGFR及造影后BUN、UA水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。两组患者造影前NT-proBNP 及造影后Scr、eGFR比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表2)。

2.3 CIN组和非CIN组患者造影前NT-proBNP水平与相关指标的相关性分析 CIN组造影前NT-proBNP水平与造影后Scr水平及Scr升高幅度(造影后Scr-造影前Scr)均呈正相关(r=0.528，P=0.001；r=0.786，P<0.05)，与造影后eGFR呈负相关(r=-0.368，P=0.027)；非CIN组造影前NT-proBNP水平与造影后Scr水平呈正相关(r=0.307，P<0.05)，与造影前、后eGFR呈负相关(r=-0.138，P=0.044；r=-0.203，P=0.003)，而与Scr升高幅度则无相关性(见表3)。

2.4 NT-proBNP预测CIN的敏感度及特异度分析 以造影前NT-proBNP>150 ng/L预测CIN发生率其敏感度为86.1%，特异度为59.3%，阳性预测值为26.3%，阴性预测值为96.2%；以造影前NT-proBNP>400 ng/L预测CIN发生率其敏感度为47.2%，特异度为68.7%，阳性预测值为20.2%，阴性预测值为88.6%。

3 讨论

随着PCI技术的日臻成熟，造影剂的使用已成为实验室检查常规手段，随着造影剂使用的增多，其并发症开始备受关注，其中CIN尤为重要，CIN已成为急性肾衰竭第3位致病因素，在药物所致急性肾衰竭中仅次于抗生素[4，14]，其可增加败血症、出血、呼吸衰竭等严重并发症的发生率，并可增加病死率[15]。研究还发现行PCI患者2年内病死率达到4.16%，而其中3.9%的患者未发生急性肾衰竭，11.3%发生急性肾衰竭(P=0.000 4)，而急性肾衰竭是否能作为PCI后病死率的独立影响因素尚无法确定[11]。

表1 CIN组与非CIN组一般资料比较

注：*为χ2值；余检验统计量值为t值，MAP=平均动脉压，EF=心脏射血分数，PCI=经皮冠状动脉介入治疗

表2 两组患者造影前后相关指标的比较

注：*为Z值；NT-proBNP=氨基末端脑钠肽前体，Scr=血清肌酐，BUN=尿素氮，UA=尿酸，eGFR=肾小球滤过率

表3 CIN组和非CIN组患者造影前NT-proBNP水平与相关指标的相关性分析

NT-proBNP是BNP裂解形成的无活性产物，作为容量敏感性激素具有拮抗肾素血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)、抵制后叶加压素及交感神经的保钠保水、升高血压作用，研究者发现NT-proBNP的肾脏清除率与BNP没有差异，NT-proBNP在下肢的清除率比BNP低，提示BNP在外周存在主动降解，这也部分解释了在患者正常血浆中NT-proBNP水平较高的原因[7]，由于NT-proBNP具有t1/2长、性质稳定等优点，目前临床多用来作为评价慢性心功能不全的敏感性标志物。2003年McCullough等[16]证实肾功能不全的严重程度与BNP水平存在相关性，无论是充血性心力衰竭(CHF)患者还是非CHF患者，随着eGFR下降，BNP值相应升高，二者呈负相关，尤其对于eGFR﹤60 ml/min，这一影响更为明显。2008年李国刚等[17]发现慢性肾脏病(CKD)患者血浆BNP水平随着肾功能的减退逐渐增高，从而证实了BNP对CKD患者高血容量负荷及心功能不全的诊断价值。BNP作为敏感和特异性预测因子，对于终末期肾衰竭患者心血管事件的发生具有积极的预测价值[12]。而心血管疾病的治疗及其危险因素既能改善肾功能并延缓肾功能不全的进展，也能加重肾功能不全[18]，NT-proBNP除了能作为确定终末期肾病的影响因素外，还能评价并预测其发生的危险性[13]，由此可见NT-proBNP与肾功能不全在诊断、治疗及预后上都存在一定相关性。

本研究结果是基于临床大样本观察分析所得，结果显示，CIN组造影前NT-proBNP水平与造影后Scr升高幅度呈正相关，与造影后eGFR呈负相关。若以造影前NT-proBNP﹥150 ng/L预测CIN发生率其敏感度为86.1%，特异度为59.3%，阳性预测值为26.3%，阴性预测值为96.2%；若以造影前NT-proBNP﹥400 ng/L预测CIN发生率其敏感度为47.2%，特异度为68.7%，阳性预测值为20.2%，阴性预测值为88.6%。目前国内外文献报道多为基于CAG后CIN发生的敏感性因素研究[19-20]，而本研究发现造影术前NT-proBNP水平与术后CIN发生有一定相关性，对于临床及早评估CIN风险有积极意义。

由于本研究为单中心,样本数相对较少,数据可能存在局限性，同时对于NT-proBNP的不同取值范围在肾功能不全程度方面的敏感度及特异度尚有待进一步证实。

综上所述，CAG前NT-proBNP水平对术后CIN发生有一定预测价值，NT-proBNP水平与CAG后CIN患者Scr升高程度存在一定相关性。

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