计划行为理论视角下的老年期痴呆照顾者的虐待行为分析

肖 霖，孙 玫，林小玲，王庆妍，唐四元

老年期痴呆是由慢性或进行性大脑结构的器质性损害引起的高级大脑功能障碍的一组症候群，患者会在意识清醒的状态下出现持久全面的智能减退、情感和行为障碍，独立生活和工作能力丧失[1]。据国际老年痴呆协会2011年年报统计，全世界痴呆患者正以4 s新增1例的速度递增[2]，预计到2030年，老年期痴呆患者会增长到6 600万，到2050年，这个数字预计会上升到1.15亿[3]。我国是老年期痴呆的重灾区，初步估计我国目前老年人群中痴呆患者已超过600万人，约占全世界老年期痴呆患者的25%[4]。

老年人受虐一直是一个世界性问题，老年期痴呆患者作为老年弱势群体中的弱势者，就更容易遭受虐待[5]，其中虐待的形式主要包括：身体虐待、情感虐待、经济虐待、忽视性虐待[6]。多项研究表明虐待老年人将严重影响其生存质量[7]及身心健康[8-9]，导致受虐者发生多种疾病[9-12]，甚至死亡[13-14]，其严重危害性使虐待老年期痴呆患者的行为不容忽视。目前，众多研究都浅析了老年期痴呆照顾者虐待行为的影响因素，但都没有上升到一个理论框架层面。众所周知，行为的发生是复杂的内部动机及外部因素造成的，计划行为理论(theory of planned behavior，TPB)是社会心理学领域中被广泛接受的研究人类行为意愿的理论，本文以此为基础，探讨影响照顾者虐待行为的内、外部因素，并提出相应的建议。

1 计划行为理论的内涵阐释

Ajzen[15]提出的计划行为理论在众多理论中独树一帜，其主要思想是态度、主观规范和知觉行为控制影响行为意图进而影响实际行为。行为态度是个体对执行某特定行为喜爱或不喜爱程度的评估，包括两部分，一是行为结果发生的可能性，即行为信念的强度，另一个是行为结果的评估。主观规范是指个体在决策是否执行某特定行为时感知到的社会压力，反映的是他人或团体对个体行为决策的影响。知觉行为控制是指个体感知到执行某特定行为容易或困难的程度，反映的是个体对促进或阻碍执行行为因素的知觉[16]。

计划行为理论是一个三阶段行为分析模型：第一阶段，行为由个体的行为意向决定；第二阶段，行为意向由行为的倾向态度、主观规范和知觉行为控制三方面决定；第三阶段，行为倾向态度、主观规范和知觉行为控制由外生变量决定。行为态度、主观规范和知觉行为控制从概念上可完全区分开来，但有时它们可能拥有共同的信念基础，因此它们既彼此独立，又两两相关。用结构模型图表示计划行为理论(见图1)。

图1 计划行为理论结构模型图

2 基于计划行为理论下的老年期痴呆照顾者虐待行为的现状分析

下文从计划行为理论的三大变量，即行为态度、主观规范和知觉行为控制为视角，对照顾者虐待行为进行初步分析。

2.1 行为态度 老年期痴呆照顾者虐待行为态度是指照顾者对虐待老年期痴呆患者这一行为所持有的正面或负面的情感，是由对行为结果的主要信念以及对这种结果重要程度的估计所决定的。目前，虽然老年人虐待现象越来越严重，但是虐待行为并没有得到应有的重视，在多重因素影响下，人们对虐待行为持有漠不关心的态度。

首先，迄今为止，虐待老年人还没有得到一个统一的、具有法定地位的定义[17]，我国至今也没有给虐待老年人一个明确的定义，人们对虐待行为的看法不一致[18]。一项日本的调查显示，一半以上的有过虐待老年人行为的照顾者不认为他们的行为属于虐待，其照顾者认为有些对其他人群可能是虐待的行为，对于需要照顾的老年期痴呆患者便不再是虐待，尤其是心理、身体和财产方面的虐待行为[19]。Beach等[20]研究表明照顾者认为在没有其他方法来管理患者的情况下对其辱骂、训斥行为也不属于虐待。据我国有关报道，超过30%的受访者不肯定或不认为疏于照顾、自我疏忽等行为属于虐待老年人[18]。由此可见，定义的不明确导致了人们对虐待行为错误的认知而对虐待行为持有无知的态度[21]。

其次，照顾者文化程度、经济状况及生活经历也影响着照顾者对虐待行为的态度。文化程度越低，对病因及治疗方法等认识不足及误解，会导致照顾者的负面情绪[22]，如抑郁、焦虑等，引起照顾者以消极的态度对待患者，并通过对患者的虐待而转嫁[23]。经济状况越差，引起的心理压力越大[24]，而迫于传统养老观念的束缚，不得不承担起抚养责任，把患者视为生活中的累赘，在此情况下照顾者由于多种原因不能终止照顾关系，会对患者产生冷漠、忽视，甚至虐待，来发泄内心的不良情绪[25]。另外，有调查显示童年时受到过来自于父母虐待或与被照顾者存在矛盾的照顾者，更喜欢对患者实施虐待行为来报复[26-27]。

最后，老年期痴呆患者疾病本身及患者的反应也会影响照顾者的虐待行为态度。老年期痴呆患者的认知功能受损及记忆力障碍，不能正确地认识照顾者的虐待行为，或者受“家丑不可外扬”的传统观念束缚，有些痴呆患者在家被打挨骂受虐待，却不敢声张[28]，这导致照顾者认为虐待行为是隐匿的而不会对自己造成任何影响[29]，对虐待行为的结果持有乐观的评估。另外，照顾者在认真照顾之后，由于患者多数伴有痴呆行为和精神症状，不仅不会得到患者的感谢和合作，反而会对照顾者充满怨恨和敌意，有时甚至发生争吵和冲突[30]，这些不平衡使照顾者感到他们所做的一切都没有价值，进而产生不满、心灰意冷及愤怒，很容易将这种负性情绪发泄在患者身上。因此，照顾者对虐待行为的态度是无知、淡漠的，甚至是喜欢通过虐待来报复或发泄内心的不良情绪，而这些态度主要是由以上外部因素决定的。

2.2 主观规范 照顾者虐待行为主观规范指的是照顾者在决策是否执行虐待行为时感知到的社会压力，反映的是他人或团体对个体行为决策的影响。现阶段，政府司法部门及社会对老年人虐待现象关注都欠缺，这严重影响了照顾者虐待行为的主观规范。首先，人们法制意识缺乏及政府执法力度不够，照顾者实施虐待行为感知到的压力不强，这常会导致虐待行为的发生。研究表明我国农村老年人虐待现象比城市严重得多[31]，主要是因为人们法律知识欠缺、意识薄弱及受传统观念的影响，患者无法利用法律手段来保护自己，被披露的虐待现象仅是“冰山一角”。另外，在养老机构里照护人员由于缺乏患者家属的监督，虐待行为比家庭照顾者多见，而私人疗养院由于缺乏政府的监管，比政府所有的疗养院的虐待发生率高[32]。另外，迫于现有技术的限制，组织和机构难以识别受虐体征，特别是心理虐待一般都没有留下任何可见的损伤，普遍没有被上报[12]。研究显示，在虐待行为的5种类型中，情感虐待和忽视是最为常见的类型[33]，因为无法提供任何证据而无法对照顾者提出诉讼。另外，社会支持及社会关系对照顾者虐待行为的主观规范产生影响。患者得到的社会支持越多，社会关系越好，受到的社会关注就越多，照顾者实施虐待行为感知到的社会压力越大。研究表明社会关系与虐待行为有关，患者的社会关系越差，越容易发生虐待行为[34-35]。Arai等[36]、孟庆慧等[37]、张少茹等[38]研究表明社会支持与照顾者的负担呈负相关，社会支持越少，照顾者的负担越大，对虐待行为感知到的社会压力越小，越容易发生虐待行为。因此，目前政府及社会对虐待老年人现象持有轻描淡写的态度造成了照顾者虐待行为感知到的社会压力微小，引起了照顾者对虐待行为忽视的态度，导致虐待行为的发生。

2.3 知觉行为控制 照顾者虐待行为知觉行为控制是指个体感知到执行虐待行为容易或困难的程度，反映的是个体对促进或阻碍虐待因素的知觉。感知行为控制的概念源于自我效能理论，自我效能是控制与激发人类动机与行为的核心变量[39]。目前，照顾者虐待行为的促进因素远大于阻碍因素，如照顾者文化程度低、沉重的经济与心理压力，曾经的受虐经历，患者认知障碍、精神症状、社会支持少及社会关系疏远，法律意识薄弱及传统观念的影响以及政府部门、社会对老年人虐待的关注度缺乏，这些因素不仅影响着照顾者虐待行为态度、知觉行为控制，也能提高照顾者虐待行为的自我效能感，引起虐待行为的发生。由此可见，计划行为理论中的决定行为倾向的三个变量是相互关联、相互影响的。

3 预防老年期痴呆照顾者虐待行为的建议

3.1 完善知识科学体系 首先，给虐待老年人一个明确的定义[40]，纠正人们对虐待行为的错误认知。其次，加强传统道德教育及宣传，让人们都认识到尊老、养老是一种美德及义务，让传统“孝”文化深入人心，有助于改善照顾者对老年人的态度。另外，对老年期痴呆照顾者的疾病健康教育、知识技能辅导及心理护理，有利于提高照顾者照顾老年人的自我效能感。研究表明，照顾老年期痴呆患者需要的知识与技能要求较高[41-42]。张月华等[43]调查显示，75.4%的痴呆患者家属欠缺与患者沟通的技巧，而对沟通方法有需求的家属却高达86.2%。另外，由于疾病的特殊性，目前尚无特效药和较好的治疗方法，虽然照顾者在精心护理，但患者的症状仍在持续性加重，使照顾者付出的艰辛和爱心与照顾效果不成比例[37]，引起照顾者负性情绪明显，然后多采用消极的应对方式。因此，引导照顾者正确认识老年期痴呆疾病、增强其照顾技能、适时给予心理干预，能让照顾者对自己的照顾能力有明确的期望及信心，对自身的照顾者角色始终保持动力和积极性，提高照顾者的照顾效能感[44]。

3.2 加强对虐待行为的法制建设 目前，人们法律意识的薄弱及一些司法部门对涉老案件的重视不够，执行乏力，引起虐待行为的上报率低[45]。另外，情感虐待或忽视等虐待行为不会留下任何证据，机构或组织无法鉴别是否受虐，导致虐待老年人的行为非常隐蔽，不容易察觉，所报告的与实际情况相距甚远，被发现的只是“冰山一角”[46]，这明显地促进了虐待行为的发生。因此，普及人们的法律知识及完善对虐待行为的法律体系对预防老年人受虐非常重要。法律是一种保护人的手段，可以通过法律制约一些行为的发生。照顾者虐待行为的态度、主观规范及知觉行为控制都会因为法制的健全而对施虐行为感知到更大的压力及阻碍，从而减少虐待行为的发生。

3.3 健全社会网络，融入社会的力量 由以上可以得知，社会支持及社会关系能够影响照顾者虐待行为的主观规范及知觉行为控制，社会支持越多，社会关系越好，照顾者虐待行为承受的社会压力越大，知觉到实施虐待行为的阻碍越大，从而会削弱虐待行为的行为意向。因此，提倡社会各界对虐待行为的重视有助于预防虐待行为的发生。首先，健全社会网络来提高痴呆老年人的社会支持，投资一些家庭、社区项目来加强老年人与家庭成员、邻居的互动，建立心理咨询机构来缓解照顾者的心理压力[47]。其次，开展志愿服务活动，设立老年期痴呆基金，号召社会各界爱心人士的捐助，让已经与社会隔离的痴呆患者重新感受到社会的关注，改善老年期痴呆患者的社会关系。另外，学习西方国家的一些经验，开启老年人受虐求助热线网络；招聘和培训服务热线辅导员；通过加强对老年人受虐的报道与相应的服务，唤起公众对该问题的认识和重视[31]。

总之，基于计划行为理论，从影响行为意向的三个变量出发，从根本上改变对虐待行为的态度，增强照顾者对实施虐待行为感知到的来自政府、法制及社会各界的压力，加大虐待行为的阻碍因素，都能从根本上减少或预防虐待行为的发生。

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