2014年ADA糖尿病医学诊疗标准选登

糖尿病是一种复杂的慢性疾病，除了需要控制血糖，还需要在多因素风险降低策略的指导下进行不间断的持续治疗。正在进行的患者自我管理教育及其相关基础工作在预防急性并发症以及降低远期并发症风险方面有着极其重要的作用。已有证据表明，许多干预措施均可改善糖尿病的治疗效果。

美国糖尿病协会(ADA)糖尿病医学诊疗标准旨在为临床医师、患者、研究人员、纳税人和其他与糖尿病诊疗工作有关的个人提供总体治疗目标和评估治疗效果的工具。诊疗标准提供的建议并不妨碍临床判断，而是必须在接受良好的临床治疗，并针对个体倾向性、发病情况及其他患者因素做出调整的前提下应用。

诊疗标准提供的建议包括筛查以及已知(或确定)对糖尿病患者健康有利的诊疗行为。许多干预经证明具备较好的成本效益。ADA采用现行方法对作为上述建议基础的证据进行澄清和编纂、建模，制定出分级系统(见表1)。字母A、B、C或E用来表示支持每项建议的证据等级。诊疗标准在考虑证据及各项建议的基础上，总结出改进糖尿病诊疗流程的策略。必须强调指出的是，为了改善患者的生活水平，单凭临床证据和专家建议是不够的，还必须将其有效地转换为临床管理办法与措施。

1 分类与诊断

1.1 糖尿病的分类 糖尿病在临床上可以分为四种类型:(1)1型糖尿病(由于β细胞受损所致，通常会引起胰岛素分泌绝对不足);(2)2型糖尿病(在胰岛素抵抗的基础上，胰岛素分泌功能逐渐丧失);(3)其他原因所致的特殊类型糖尿病，例如：β细胞基因缺陷、遗传性胰岛素作用缺陷、胰腺外分泌疾病(如囊性纤维化)、化学物或药物(如艾滋病治疗或器官移植术后治疗)导致的糖尿病;(4)妊娠期糖尿病(GDM，妊娠期间诊断出的症状表现并不十分明显的糖尿病)。

表1 ADA临床证据分级系统建议

某些患者无法明确划入1型或2型糖尿病的范围。这两种类型糖尿病的临床表现与病程发展明显不同。被诊断为2型糖尿病的患者有时也可能出现酮症酸中毒。患有1型糖尿病的儿童表现较为典型，可出现多尿、烦渴的特征性症状，偶发糖尿病酮症酸中毒。只有随着时间推移真实诊断才显现出来，儿童、青少年、成人糖尿病的诊断中都存在一定困难。

1.2 糖尿病的诊断 通常选取血清葡萄糖水平作为糖尿病诊断的依据，可以测定空腹血糖(FPG)，也可以测定口服75 g葡萄糖后2 h血清血糖〔餐后2 h血糖(2 hPG)〕及糖耐量试验(OGTT)。近来，某国际专家委员会已将糖化血红蛋白(HbA1c≥6.5%视为异常)作为诊断糖尿病的第3项标准。 糖尿病诊断标准：(1)HbA1c≥6.5%，应在实验室中采取美国国家HbA1c标准化计划(NGSP)认可的方法，按照糖尿病控制与并发症试验(DCCT)规定的标准进行检测(若无明显高血糖表现，应重复检测以验证结果)。(2)FPG≥126 mg/dl(7.0 mmol/L)。至少禁食8 h方为空腹(若无明显高血糖表现，应重复检测以验证结果)。(3)OGTT中2 hPG≥200 mg/dl(11.1 mmol/L)。应按照WHO描述的方式，使用与75 g无水葡萄糖水溶液相当的制剂作为负荷量。(4)有典型高血糖表现或出现高血糖危象的患者，随机血糖≥200 mg/dl(11.1 mmol/L)。

1.2.1 HbA1c测定 HbA1c测定应采取NGSP认可的方法进行，并须完全符合DCCT规定的检测标准。虽然NGSP可能认可床旁HbA1c测定的结果，但由于测定操作熟练度并未进行强制考核，所以这类测定结果用作诊断依据时可能会出现问题。

流行病学数据显示，HbA1c水平与视网膜病变风险的关联性与FPG和2 hPG相似。与FPG及OGTT相比，HbA1c测定有以下优点：更加便捷(不必空腹)，可能会提高分析前稳定性，并减少日常生活中压力与疾病引发的不安情绪。同时也必须综合考虑到这些优点所导致的成本上升，在某些发展中国家和地区推行HbA1c检测受到的限制，以及某些个体表现出的HbA1c水平与平均血糖水平不完全相关。

HbA1c水平可能因患者人种/种族不同而出现变化。糖化比率可能因人种不同而不同。举例来说，虽然还存在争议，但非洲裔美国人糖化比率可能会较高。一项近期开展的流行病学研究发现，与FPG水平相比较，非洲裔美国人(不论是否患有糖尿病)的HbA1c水平要高于非西班牙裔白人，同时其果糖胺及HbA1c水平亦较高，而脱水葡糖醇水平则较低，提示其血糖负担(特别是餐后血糖负担)较重。采用HbA1c测定诊断糖尿病的建议所依据的流行病学研究目前仅限于成年人。同样的HbA1c水平界定标准是否可用于儿童或青少年糖尿病的诊断尚不明确。

某些贫血和血红蛋白病患者的HbA1c测定水平解读显得特别困难。对于血红蛋白异常但红细胞更新正常的患者，如镰状细胞贫血，应进行排除异常血红蛋白干扰的HbA1c测定。请参见www.ngsp. org/interf.asp网站更新列表。红细胞更新异常的情况下，如妊娠、近期失血或输液，或某些类型的贫血，只能依靠血糖标准来诊断糖尿病。

1.2.2 FPG与2 hPG测定 除了HbA1c检测， FPG和2 hPG也可以用来诊断糖尿病。FPG与2 hPG检测的一致性并非100%。HbA1c测定结果与血糖检测的结果(FPG或2 hPG)也并不完全一致。国家健康与营养调查研究(NHANES)数据显示，按照HbA1c≥6.5%的诊断标准比按照FPG≥126 mg/dl(7.0 mmol/L)的标准少检出的糖尿病占漏检糖尿病患者的1/3。许多研究已经证实，在这些诊断标准中，2 h OGTT在人群筛查中的糖尿病检出率最高。实际上，糖尿病患病人群中很大一部分还没有被诊断出来。要注意虽然HbA1c诊断标准的敏感性不强，但稳定性很高，这一点亦可有助于确立糖尿病的诊断。

与大多数诊断性检测一样，条件允许的情况下应进行重复检测以除外实验室误差(例如，HbA1c升高时如条件允许应在3个月后复查)。由于碰巧一致的可能性较高，除非已有明确临床诊断〔如患者出现高血糖危象或典型高血糖症状，且随机血糖≥200 mg/dl(11.1 mmol/L)〕，最好重复相同检测进行确认。例如，若HbA1c初次检测结果7.0%，复查结果6.8%，则糖尿病诊断成立。若两种不同检测结果(如HbA1c与FPG)同时高于诊断标准水平，亦可确诊糖尿病。

另一方面，如果患者两种检测结果不一致，则应重复其中结果高于诊断标准界限值的那项检测，再根据复查结果做出诊断。例如，如果患者的HbA1c结果满足糖尿病诊断标准(两次检测结果均≥6.5%)，但FPG不符合糖尿病诊断标准〔<126 mg/dl(7.0 mmol/L)〕，或与此相反，该患者仍应诊断为糖尿病。

由于一切检测分析前及其过程当中都存在不确实因素，即使初次检测异常(高于诊断临界值)，复查后也有可能会出现低于诊断临界值的情况。这种情况在HbA1c检测中不很常见，但在FPG检测中相对较为常见，在2 hPG检测中最常见到。除去实验室误差的情况外，上述患者的检测结果常常处于诊断临界值边缘。医疗卫生人员可对这类患者进行密切随访观察，并嘱其3～6个月后复查。

1.3 糖尿病风险升高的种类(前驱糖尿病) 在1997年和2003年时，糖尿病诊断与分类专家委员会注意到有部分患者尚不足以诊断为糖尿病，但血糖水平已经远高于正常。这种情况被称为空腹血糖受损(IFG)〔FPG 100～125 mg/dl(5.6～6.9 mmol/L)〕，或糖耐量受损(IGT)〔2 hPG或OGTT 140～199 mg/dl(7.8～11.0 mmol/L)〕。这里需要注意的是，世界卫生组织(WHO)及其他一些糖尿病组织将IFG的下限设定为110 mg/dl(6.1 mmol/L)。

“前驱糖尿病”是指存在IFG和/或IGT的情况，将来发展为糖尿病的风险相对较高的一些患者。IFG和IGT本身只是罹患糖尿病和心血管疾病(CVD)的风险因素，不应作为诊断的实际依据。IFG与IGT均与肥胖有关(尤其是腹型肥胖或内脏型肥胖)，同时还与血脂异常(TG升高和/或HDL胆固醇降低)以及高血压有关。

一些采用HbA1c测定对是否会进展为糖尿病进行预测的前瞻性研究表明，与血糖检测一样，HbA1c测定水平与后来发生糖尿病之间存在强烈而持续的关联性。对来自16项队列研究的44 203名个体(随访平均间隔5.6年，为期2.8～12.0年)进行的系统回顾表明，HbA1c处于5.5%与6.0%之间者患糖尿病的风险明显升高(5年发病率9%～25%)。HbA1c处于6.0%～6.5%之间者5年内发展为糖尿病的风险为25%～50%，相对风险(RR)较HbA1c为5.0%者高出20倍。一项在社区开展的以无糖尿病的非洲裔美国人及非西班牙裔白人为对象的研究表明，与FPG相比，HbA1c基线水平是对未来发生糖尿病及心血管事件进行预测的更好指标。其他分析指出，以HbA1c达到5.7%作为患糖尿病的风险因素与糖尿病预防计划中提到的高危风险因素相似。

因此，将HbA1c处于5.7%与6.4%之间作为判断个体存在前驱糖尿病的标准较为合理。与存在IFG与IGT的个体一样，应使HbA1c处于5.7%与6.4%之间的个体了解其糖尿病及心血管疾病风险升高的情况，并由此主动采取有效策略降低相应风险。另外与血糖检测的情况类似，风险的持续变化呈现曲线形式，因此HbA1c水平的升高与糖尿病风险升高间并不成比例。对于风险较高的患者，应进行更加积极的干预与密切随访观察。

2 1型糖尿病筛查

推荐标准：1型糖尿病患者经常表现出糖尿病的急性症状，血糖水平急剧升高，有些患者还会出现危及生命的酮症酸中毒。1型糖尿病的发病率和普遍程度也在上升。一些研究提示，测定与1型糖尿病相关的胰岛自体抗原可以识别出存在发展为1型糖尿病较高风险的个体。通过这一测定，加上在观察性临床研究中对糖尿病症状的宣传教育以及密切随访，就可以较早识别出会发生1型糖尿病的个体。根据3项分别来自芬兰、德国和美国的儿科队列研究，最近一则研究报道指出，从血清转化到自体抗原呈现阳性过程中存在进展为1型糖尿病的风险。两项以上自体抗原阳性的585名受试儿童中，有近70%在10年内发展为1型糖尿病，84%在15年内发展为1型糖尿病。由于德国受试组的儿童均为1型糖尿病患者后代，而芬兰与科罗拉多组受试儿童则来自一般人群，上述发现的意义十分重大。3组研究的发现明显一致，这意味着导致临床发病的这种先后因果联系同时存在于“散发性”和遗传性1型糖尿病当中。有证据提示，早期诊断可以减少急性并发症，同时增加远期内源性胰岛素生成。在缺乏普遍筛查的当下，应考虑使1型糖尿病患者的亲属参与到临床研究中来，接受自体抗原检测，进行风险评估(http://www2.diabetestrialnet.org)。

3 GDM的检测与诊断

推荐标准：(1)对未诊断为2型糖尿病但存在发病风险因素的患者，在初次产前访视时按糖尿病诊断标准进行筛查；(2)对已知无糖尿病病史的孕妇于妊娠24～28周时进行GDM筛查；(3)对诊断为GDM的妇女在产后6～12周时，进行OGTT测定并按照非孕期诊断标准进行产后持续性糖尿病筛查；(4)有GDM病史的妇女应进行终生筛查，至少每3年1次，以了解糖尿病或前驱糖尿病的进展情况；(5)有GDM病史的妇女出现前驱糖尿病的表现，应接受生活方式干预或二甲双胍治疗以防止发展为糖尿病；(6)还需要开展进一步研究，以建立标准统一的GDM诊断方法。

多年以来，GDM被定义为妊娠期间发生或初次出现的任何程度的葡萄糖耐受不良，不论妊娠结束后情况是否持续，也不排除妊娠之前或妊娠期间可能未检出的葡萄糖耐受不良。这一定义便于制定标准一致的GDM检测与分类策略，但许多年来，其局限性也十分明显。随着肥胖与糖尿病持续高发，越来越多的育龄妇女被诊断出2型糖尿病，未诊断出的2型糖尿病妊娠期妇女人数也大为增加。因此，有必要对存在2型糖尿病危险因素的妇女在首次孕前访视时按糖尿病诊断标准进行筛查。患有糖尿病、在孕期前3个月内的妇女应诊断为显性非GDM。

GDM会同时危及母亲与新生儿，但并非其所有不良影响在临床上都同样重要。高血糖与孕期不良影响(HAPO)研究是一项大型(约有25 000名孕妇参与)跨国流行病学研究，其结果表明，孕24～28周时，由于母亲血糖升高(即使之前在孕期容许范围以内)引发母亲、胎儿及新生儿不良影响的风险持续升高。且对于大多数并发症而言，风险并不一定要达到临界值才有意义。所有这些使得我们必须谨慎考虑GDM的诊断标准。可从下列两种方式中任选其一进行GDM筛查： (1)口服75 g葡萄糖2 h OGTT“一步法”检测；(2)口服50 g葡萄糖(不必空腹)1 h后血糖筛查，阳性者再进行口服100 g葡萄糖3 h OGTT的“两步法”检测(见表2)。不同的诊断标准可以反映不同程度的母亲高血糖及母亲/胎儿风险。

表2 GDM的筛查与诊断

4 糖尿病治疗

4.1 初次评估 对糖尿病患者应进行完整的医学评估，确定糖尿病的分型以及是否存在并发症。已明确糖尿病诊断的患者应对既往治疗与风险因素控制情况进行回顾，以帮助制定管理计划，并作为继续治疗的基础。为评估患者个体的身体状况，应完善相应实验室检查。注重综合治疗(见表3)可使医疗卫生团队实现对糖尿病患者的最佳管理。

4.2 患者管理 糖尿病患者应接受来自包括医生、执业护士、医生助理、护士、营养师、药剂师和精神卫生专业人员在内的，具备糖尿病诊疗专业资质的团队提供的医疗服务。在这样的综合性团队协作解决方案里，糖尿病患者个体也必须在治疗中发挥积极的作用。应通过制定管理计划，使患者及其家庭，与医生及医疗卫生团队的其他成员之间形成合作治疗的同盟。应采取多种策略与技术手段，从糖尿病管理的各个角度，为患者提供丰富的宣传教育，以及解决问题技能的培训。治疗目标与治疗计划应个体化，并考虑到患者的偏好与意愿。管理计划应将糖尿病自我管理教育(DSME)与持续性糖尿病支持作为整体治疗的组成部分。制定计划时要考虑到患者的年龄、学习与工作日程及其相应情况、身体活动、饮食习惯、社会情境与文化因素、是否存在糖尿病并发症、首要健康问题及其他健康问题。

表3 糖尿病综合评估要点