我国东部和西部地区主要慢性病卫生服务提供利用现状分析

赵秀竹，那琳娜，朱兆芳

慢性非传染性疾病(慢性病)已经成为我国居民生命和健康的最大威胁，给个人和社会带来了沉重的经济负担。为此我国采取了一系列的慢性病防控措施，本轮医药卫生体制改革也突出了慢性病控制的内容，并强调要降低居民的经济负担。慢性病相关政策的实施需要有科学合理的慢性病策略作为保障，但目前关于慢性病服务提供和利用及其影响因素的信息还比较缺乏，无法为慢性病政策设计和实施提供证据支撑。本研究通过开展慢性病防治服务现状调查，探索主要慢性病服务提供利用情况及其影响因素，以期为医改框架下慢性病防治策略的制定提供证据支持和政策建议。

1 对象与方法

1.1 调查对象 2012年3—4月，课题组根据经济水平、慢性病防控情况以及卫生行政部门工作配合情况，选择有代表性的浙江省和云南省为样本省；每个省选择两个地区为调查现场，分别为浙江省嘉兴市秀洲区、浙江省桐乡市、云南省楚雄州楚雄市、云南省禄丰县。浙江两地和云南两地分别代表我国东部和西部的情况。选取区域内的全部区/县级疾病预防控制中心、区/县级综合医院；根据服务能力在每个地区分层随机抽取3家乡镇卫生院/社区卫生服务中心(其中楚雄市抽取4家)；随机抽取部分村卫生室/社区卫生服务站。本次共抽取3家区/县级疾病预防控制中心、3家人民医院、3家中医院、13家乡镇卫生院/社区卫生服务中心及21家村卫生室/社区卫生服务站。根据相关文件和各地对慢性病管理的内容，本研究对慢性病的定义为高血压、糖尿病、心脑血管疾病和重性精神疾病。课题组采用专人在以上医疗机构调查1天的形式，选择当天在机构就诊的全部慢性病患者为调查对象，共调查慢性病患者480人，其中村级医疗机构就诊21人，乡级医疗机构就诊151人，社区卫生服务机构就诊111人，县级医疗机构就诊197人。

1.2 调查方法 课题组利用各地区医院信息系统汇总相关数据，收集卫生机构财务年报资料、卫生统计年报资料等，对各地区慢性病服务提供和利用情况进行调查。采用问卷调查方法，对480名患者的就诊机构选择情况及原因进行调查。

1.3 统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件进行描述性统计分析。

2 结果

2.1 慢性病服务提供情况

2.1.1 服务提供机构规模和人员基本情况 从机构规模来看，东部地区基层卫生机构的规模大于西部地区，业务用房面积是西部地区的6～8倍，开放床位数是西部地区的2～5倍，平均人员数是西部地区的3～7倍。从公共卫生工作人员数占基层卫生机构总人数的比重来看，桐乡市、楚雄市两市专职公共卫生人员约占总人数的1/3(见表1)。

2.1.2 科室设置和服务项目 (1)科室设置：区/县级疾病预防控制中心承担慢性病防控的科室基本上是慢性病防控科，各疾病预防控制中心在科室设置时通常把慢性病防控和地方病或健康教育综合在一起，作为一个科室。随着慢性病防控工作的开展，云南省各级疾病预防控制中心已单独设立了慢性病防控科。科室的工作人员数东部地区为5～7人，西部地区为2～3人。(2)服务项目：慢性病防控的服务内容主要由区/县级疾病预防控制中心制定，基层卫生机构执行所列慢性病的防控工作。浙江省开展的慢性病防控服务项目较多，秀洲区重点管理高血压、糖尿病、恶性肿瘤、重性精神疾病及心血管疾病5类，桐乡市重点开展高血压、卒中、糖尿病及肿瘤4种慢性病的管理；云南省仅开展了高血压、糖尿病及重性精神疾病的防控(见表2)。

表1 2011年各地区基层卫生机构的基本情况

2.1.3 服务量 各地区2011年管理的高血压患者数大约是糖尿病患者数的5倍。由于人口密度不同，东部地区每乡镇平均管理4 000～5 000名高血压患者、900多名糖尿病患者；西部地区每乡镇平均管理1 000多名高血压患者、300多名糖尿病患者。把高血压和糖尿病患者人数的总和作为慢性病患者数，秀洲区每位专职公共卫生人员平均每年管理485名慢性病患者，按照国家慢性病管理规范，每名慢性病患者1年需进行4次随访，按每年260个工作日计算，平均每人每天管理7名慢性病患者；禄丰县每人每天约管理15名慢性病患者(见表3)。

表2 各地区开展慢性病防控的主要科室和人员数

Table2 The main administrative office and staff to prevention and control chronic disease

地区承担科室主要疾病人员数秀洲区地方病慢性病防治科慢性病、死因监测，慢性病社区综合防治管理，社区慢性病干预，健康教育与健康促进，对基层单位提供技术指导，信息、报表等收集汇总上报；重点管理高血压、糖尿病、恶性肿瘤、重性精神疾病及心血管疾病5桐乡市慢性病防控科和健教科重点开展高血压、卒中、糖尿病及肿瘤4种慢性病的管理；意外伤害监测，慢性病危险因素监测7楚雄市慢性病防控科高血压、糖尿病及重性精神疾病3禄丰县慢性病防控科高血压、糖尿病及重性精神疾病2

表3 2011年各地区慢性病防控情况

Table3 The condition of chronic disease prevention and control during 2011

地区高血压患者(人)糖尿病患者(人)乡镇数(个)平均每乡镇管理高血压患者数(人)平均每乡镇管理糖尿病患者数(人)每乡镇平均专职公共卫生人员数(人)每人管理慢性病患者数(人)平均每人每天管理患者数(人)秀洲区3134474318 39189291004857 桐乡市840671407915 56049393571833 楚雄市30835779723 1341339533175 禄丰县22244421214 15893012094515

2.2 主要慢性病服务利用情况

2.2.1 高血压和糖尿病患者的门诊和住院构成情况 本次调查收集了各地区2011年的门诊和住院患者信息，高血压和糖尿病患者的门诊和住院构成情况见表4。

2.2.2 慢性病患者就诊机构选择情况及原因 480名慢性病患者中，有47.9%(230/480)的患者首诊选择到乡镇卫生院就诊，有32.1%(154/480)的患者首诊选择到县级医院就诊，选择村卫生室首诊者仅占16.0%(77/480)。对于选择首诊机构的原因，距离近为54.0%(259/480)，收费合理为15.0%(72/480)，技术水平好为12.9%(62/480)，医保定点单位为7.9%(38/480)，设备条件好为4.0%(19/480)，服务态度好为2.9%(14/480)，药品丰富、有熟人、有值得信赖的医生各为1.0%(5/480)。

2.2.3 高血压和糖尿病患者的就诊流向 高血压和糖尿病患者的就诊流向反映了患者对各级医疗机构服务的利用情况。从表5可见，除秀洲区因无区/县级医疗机构外，桐乡市和楚雄市的高血压患者门诊主要流向乡级医疗机构，住院患者主要流向区/县级医疗机构；禄丰县高血压患者门诊和住院均以流向区/县级医疗机构为主。从表6可见，除秀洲区无区/县级医疗机构外，其他三地糖尿病患者门诊和住院就诊流向特征不同。桐乡市门诊和住院均以区/县级医疗机构为主；楚雄市门诊和住院均以乡级医疗机构为主；禄丰县门诊以乡级医疗机构为主，住院以区/县级医疗机构为主。

表4 2011年各地区高血压和糖尿病患者的门诊和住院构成情况

表5 2011年各地区高血压患者门诊和住院就诊流向〔%(n/N)〕

表6 2011年各地区糖尿病患者门诊和住院就诊流向〔%(n/N)〕

3 讨论

本研究结果显示，我国东部地区基层卫生机构的规模大于西部地区，业务用房面积、开放床位数及平均人员数是西部地区的好几倍。西部地区区/县级疾病预防控制中心从事慢性病管理的工作人员平均为2～3人，东部地区为5～7人。对于基层卫生机构，平均每位公共卫生人员每天要管理3～15名慢性病患者。在交通不便、人员居住分散的西部山区，基层公共卫生人员工作任务繁重，难以保证服务质量。

随着基本药物制度的实施，基层卫生机构的医疗收入比重降低，基本公共卫生服务经费已经成为基层卫生机构收入中的重要部分[1]。本研究中关于高血压、糖尿病患者门诊和住院流向的调查显示，除秀洲区因无区/县级医疗机构外，桐乡市和楚雄市的高血压患者门诊主要流向乡级医疗机构，住院患者主要流向区/县级医疗机构；禄丰县高血压患者门诊和住院以流向区/县级医疗机构为主。桐乡市糖尿病患者门诊和住院均以区/县级医疗机构为主；楚雄市门诊和住院均以乡级医疗机构为主；禄丰县门诊以乡级医疗机构为主，住院以区/县级医疗机构为主。这说明门诊患者主要在基层就诊，更多的住院患者倾向于到区/县级医疗机构就诊。患者上流直接导致了医疗费用的上涨，防治分离也不利于基层卫生机构服务能力的提高。

研究结果还显示，大多数慢性病患者首诊选择到乡镇卫生院、县级医院就诊，选择村卫生室首诊者仅占16.0%。距离近、收费合理、技术水平好、医保定点单位是慢性病患者选择首诊机构的首要原因。

4 政策建议

4.1 增加公共卫生人员数量，提高服务能力 《全国慢性病预防控制工作规范》明确提出，各级卫生行政部门和各级各类慢性病防控相关机构应当根据《医改意见》及疾病预防控制有关文件精神，结合我国基本医疗卫生制度建设要求，内设相应的慢性病防控职能和业务部门，按照职责设置岗位，配备足够人员从事慢性病防控工作。疾控机构依据其职责和工作任务，结合所在地域服务人口、服务半径、交通状况、慢性病流行情况等，按照职责设置岗位，根据工作需要配备专职人员，从事慢性病防控工作。慢性病防控专业技术人员应当具备履行岗位职责的相应专业资质和执业资格，并经过县级以上业务主管部门组织的专业技术和业务培训[2]。针对目前慢性病防治体系中工作人员数量不足、工作负担沉重和服务能力不高的问题，应适当增加县级慢性病防治工作人员数量，提高基层卫生机构公共卫生服务人员比重，并开展必要的技术培训，充分发挥基层卫生机构的综合防治功能，提高基层卫生人员的慢性病防治能力[3-4]。

4.2 提高激励水平，配备必要的交通工具 经济收入是基层卫生服务人员的重要生活保障，经济激励也是有效的激励手段，改善工作环境是提高员工工作积极性的重要方面。应在机构绩效工资方案制定中加大对公共卫生服务的侧重，进一步提高公共卫生服务人员的收入水平，从而提高工作积极性[5]。同时，为保证基本公共卫生服务的正常开展，急需为基层卫生机构，尤其是一般乡镇卫生院配备车辆，可用于公共卫生下乡服务，也可用于救治患者、配送药品等综合服务。

4.3 加强宣传发动，全民多部门参与 健康教育和健康宣传是公共卫生服务的重要内容，全人群参与和多部门配合是推动工作的重要措施和保证。应针对服务人群和参与部门开展广泛的健康知识普及。针对全体人群加大健康教育力度，采取多种形式的健康宣教，使广大城乡居民深刻认识到慢性病的危害以及预防和治疗慢性病的基本手段，提高其健康素养，从而实现全民动员、广泛参与、知识普及、主动预防的局面。

1 黄艳玲.浅析农村公共卫生服务存在的问题与对策[J].中医药管理杂志，2010，18(8)：676-677.

2 刘谦.实施妇幼卫生项目促进公共卫生服务均等化[EB/OL].http://www.gov.cn/gzdt/2009-08/10/content_1387790.htm.

3 高红霞，徐娟，冯珊.农村地区卫生服务免费供给和利用情况分析[J].医学与社会，2011，24(12)：48-50.

4 苏宁，彭迎春.基于工作分析的社区卫生服务团队公共卫生人力资源配置研究[J].中国全科医学，2013，16(4)：1093-1095.

5 吴雯，王玲，张翔.浅议新医改形式下农村基本公共卫生服务均等化问题[J].医学与社会，2010，23(5)：33-36.