高敏肌钙蛋白T与慢性心力衰竭的相关性及对急性心肌梗死的鉴别意义

郭慧佳,张建义，胡亚军,张黎明

肌钙蛋白T(TNT)已被定义为诊断心肌梗死的第一线生物标志物[1]。有报道显示，血清高敏肌钙蛋白T(HS-cTNT)可以提高急性心肌梗死诊断的准确性[2]。在心力衰竭患者中，血清TNT升高，为心力衰竭患者提供重要的预后信息[3-4]。由此推测血清HS-cTNT可以对慢性心力衰竭患者进行危险分层，并为其提供重要的预后信息。近年来，有国内外学者已展开HS-cTNT对慢性心力衰竭的相关研究，并取得了一定成果。本研究旨在探讨慢性心力衰竭与HS-cTNT的相关性，并与急性心肌梗死进行鉴别，为临床诊断提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2012年1—11月选择桂林医学院附属医院心内科住院的慢性心力衰竭患者200 例作为慢性心力衰竭组，其中男95例，女105例；年龄(66.2±12.1)岁。纳入标准：(1)符合欧洲心脏学会标准[5]的慢性心力衰竭患者；(2)30 d内未接受过外科手术(包括心脏手术)者；(3)无肝、肾功能不全以及急、慢性炎性疾病的患者。排除急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、肺动脉疾病患者。选取同期收住院的符合欧洲心脏学会标准[5]的急性心肌梗死患者100 例作为心肌梗死组,其中男74例，女26例；年龄(65.1±12.0)岁。正常对照组50 例(由桂林医学院体检健康学生自愿参加)，其中男23例，女27例；年龄(23.2±1.0)岁。3组的性别构成、年龄比较，差异有统计学意义(χ2=20.75，P=0.000；F=311.44，P=0.000)。

依据血清HS-cTNT水平参考值0.014 ng/ml，将慢性心力衰竭组患者分为HS-cTNT升高组和HS-cTNT正常组。HS-cTNT升高组127例，其中男66例，女61例；年龄(67.0±12.1)岁。HS-cTNT正常组73例，其中男31例，女42例；年龄(64.3±11.0)岁。两组的性别构成、年龄比较，差异无统计学意义(χ2=1.68,P=0.196；t=1.57,P=0.118)。

1.2 研究方法及观察指标 入院第1天测定各组入选对象的血清HS-cTNT水平；使用惠普500型超声心动图检测慢性心力衰竭组患者的心脏各腔径(左心室直径、左心房直径、右心室直径)及射血分数；观察慢性心力衰竭患者6个月后再入院率。

2 结果

2.1 3组的血清HS-cTNT水平比较 慢性心力衰竭组、急性心肌梗死组和正常对照组血清HS-cTNT水平分别为(0.36±0.10)ng/ml、(3.02±1.83) ng/ml 和(0.03±0.01)ng/ml，3组间比较，差异有统计学意义(F=8.29，P<0.01)。慢性心力衰竭组血清HS-cTNT水平是正常对照组的18倍,差异有统计学意义(t=2.10，P<0.01)；急性心肌梗死组是慢性心力衰竭组的8倍，差异有统计学意义(t=8.29，P<0.01)。由ROC曲线得出，当血清HS-cTNT水平在0.08～0.23 ng/ml时对诊断慢性心力衰竭即有意义(见图1)。

2.2 不同年龄、性别、心功能分级、病因的慢性心力衰竭患者血清HS-cTNT水平比较 不同年龄、性别的慢性心力衰竭患者血清HS-cTNT水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。不同心功能分级患者血清HS-cTNT水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)；其中心功能Ⅲ、Ⅳ级患者血清HS-cTNT水平高于Ⅱ级患者，心功能Ⅳ级患者血清HS-cTNT水平高于Ⅲ级患者，差异均有统计学意义(P<0.05)。不同病因心脏病患者血清HS-cTNT水平比较,差异有统计学意义(P<0.05)；其中糖尿病性心肌病、缺血性心肌病、扩张性心肌病患者血清HS-cTNT水平高于高血压心脏病患者,扩张性心肌病患者血清HS-cTNT水平高于糖尿病性心肌病和缺血性心肌病患者,差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

图1 HS-cTNT的ROC曲线

Table1 Comparison of serum HS-cTNT levels with different ages,gender,NYHA functional class,etiology in chronic heart failure patients

项目例数HS-cTNTF(t)值P值年龄(岁)1.560.853 <63780.52±0.13 63～72630.20±0.07 ≥73590.18±0.08性别0.18*0.294 男性950.45±0.10 女性1050.24±0.09心功能分级12.680.000 Ⅱ级430.03±0.02 Ⅲ级1070.32±0.16△ Ⅳ级500.43±0.10△▲病因22.130.000 高血压心脏病300.40±0.20 糖尿病性心肌病720.05±0.04☆ 缺血性心肌病400.04±0.03☆ 扩张性心肌病580.54±0.17☆★◇

注：*为t值；HS-cTNT=高敏肌钙蛋白T；与心功能Ⅱ级比较，△P<0.05；与心功能Ⅲ级比较，▲P<0.05；与高血压心脏病比较，☆P<0.05；与糖尿病性心肌病比较，★P<0.05；与缺血性心肌病比较，◇P<0.05

2.3 慢性心力衰竭患者血清HS-cTNT水平与有关指标的相关性 慢性心力衰竭患者血清HS-cTNT水平与心功能分级、左心室直径、左心房直径、右心室直径呈正相关(P<0.05)，与射血分数呈负相关(P<0.01)，与性别、年龄无直线相关性(P>0.05，见表2)。

2.4 HS-cTNT升高组与HS-cTNT正常组再入院率的比较 HS-cTNT升高组再入院率为40.9%(52/127)，高于HS-cTNT正常组的21.9%(16/73)，差异有统计学意义(χ2=52.50，P<0.01)。

表2 慢性心力衰竭患者血清HS-cTNT水平与有关指标的相关性

Table2 Relation between serum HS-cTNT level and related indicators in chronic heart failure patients

指标r值P值性别-0.070>0.05年龄-0.097>0.05心功能分级0.330<0.01左心室直径0.150<0.05左心房直径0.142<0.05右心室直径0.146<0.01射血分数-1.740<0.01

3 讨论

肌钙蛋白是横纹肌兴奋收缩耦联的主要调节蛋白，其由3个亚单位组成:肌钙蛋白C、TNT和肌钙蛋白I。HS-cTNT是一种约37 kD的蛋白，具有器官高度特异性，其血清水平升高提示心肌细胞坏死[6]。HS-cTNT在心脏中以游离型(约5%)和结合型(约95%)存在。在心肌细胞膜完整的情况下，HS-cTNT不能渗出细胞膜。当心肌细胞膜缺血、缺氧而发生变性坏死时，游离胞质的HS-cTNT释放入血液循环而被检出，并随心肌细胞损伤加重而释放增多[7]。本研究结果显示，慢性心力衰竭组血清HS-cTNT水平是正常对照组的18倍,说明慢性心力衰竭患者血清HS-cTNT水平升高。本研究还发现，心功能Ⅲ、Ⅳ级患者血清HS-cTNT水平高于Ⅱ级患者，心功能Ⅳ级患者血清HS-cTNT水平高于Ⅲ级患者，提示慢性心力衰竭患者血清HS-cTNT水平随心功能级别的增高而增加，呈进行性心肌损害，病情逐渐加重[4]。

HS-cTNT可以用于评估心力衰竭患者病情严重程度[8]。HS-cTNT是慢性心力衰竭患者发生不良心脏事件的独立预测因子，检测HS-cTNT对于早期对慢性心力衰竭患者进行干预治疗以及降低其远期不良心脏事件发生率具有重要意义。

TNT因具有敏感度高，特异度高，发病后血清中水平高且持续时间较长等特点，是目前诊断心肌损伤，尤其是心肌梗死的重要生物标志物[9-10]。与传统的TNT相比，HS-cTNT的检测已被证实可以提高急性心肌梗死的早期诊断率[11]。本研究中比较了慢性心力衰竭患者与急性心肌梗死患者间血清HS-cTNT水平，结果显示，急性心肌梗死组血清HS-cTNT水平是慢性心力衰竭组的8倍，当血清HS-cTNT水平在0.08～0.23 ng/ml时对诊断慢性心力衰竭即有意义，可作为鉴别慢性心力衰竭患者与急性心肌梗死患者的参考依据。

Jungbauer等[12]认为，TNT升高与心力衰竭患者病情严重程度和左心室功能不全有关。Petrovic等[13]和Kawahara等[14]认为左心室肥厚，左心室射血分数降低可引起心力衰竭患者TNT升高。本研究发现，慢性心力衰竭患者血清HS-cTNT水平与心功能分级、左心室直径、左心房直径、右心室直径呈正相关，与射血分数呈负相关。提示慢性心力衰竭患者血清HS-cTNT水平升高与心脏结构及功能有关，同时也提示心室重塑可能是决定慢性心力衰竭患者HS-cTNT升高的决定性因素。由于心脏负荷过重引起心肌舒张顺应力增高，进而心内膜下心肌灌注降低，导致心内膜下心肌缺血、缺氧，引起心肌损伤，心肌细胞凋亡、坏死[15-17]。上述变化导致心功能异常，并进一步加快心力衰竭的恶化过程，促使了心室重塑的进展[18-21]。本研究还发现，慢性心力衰竭患者中HS-cTNT升高组再入院率(40.9%)高于HS-cTNT正常组(21.9%)，说明慢性心力衰竭患者中血清HS-cTNT水平升高者预后较差。虽然本研究慢性心力衰竭组、心肌梗死组与正常对照组间性别构成、年龄有明显差异，但Meune等[22]提出，该差异对研究结果并无影响。

综上所述，HS-cTNT不但可以用于慢性心力衰竭的评价，也可作为慢性心力衰竭患者预后的预测因子。检测慢性心力衰竭患者血清HS-cTNT水平对临床治疗和预防慢性心力衰竭进展具有重要意义。

1 Sato Y,Fujiwara H,Takatsu Y.Cardiac troponin and heart failure in the era of high-sensitivity assays[J].J Cardiol,2012，60(3):160-167.

2 Body R,Carley S,McDowell G,et al.Rapid exclusion of acute myocardial infarction in patients with undetectable troponin using a high-sensitivity assay[J].J Am Coll Cardiol,2011，58(13):1332-1339.

3 Metra M,Bettari L,Pagani F,et al.Troponin T levels in patients with acute heart failure:clinical and prognostic significance of their detection and release during hospitalization[J].Clin Res Cardiol,2012,101(8):663-672.

4 de Antonio M,Lupon J,Galan A,et al.Combined use of high-sensitivity cardiac troponin T and N-terminal pro-B type natriuretic peptide improves measurements of performance over established mortality risk factors in chronic heart failure[J].Am Heart J,2012,163(5):821-828.

5 余国膺.欧洲心脏学会修订心力衰竭指南[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2005,19(4):315.

6 曾爱辉.肌钙蛋白T与慢性心力衰竭的关系[J].心血管病学进展,2011,32(3):371-373.

7 刘国新.血清心肌肌钙蛋白测定在充血性心力衰竭诊治中的意义[J].心脏杂志,2000,12(3):219-220.

8 Pascual-Figal DA,Casas T,Ordonez-Llanos J,et al.Highly sensitive troponin T for risk stratification of acutely destabilized heart failure[J].Am Heart J,2012,163(6):1002-1010.

9 程丽娟.急性心肌梗死的早期诊断生化指标[J].心血管病学进展，2006,27(1)：67-69.

10 李红新,李友根,孙玉国，等.心肌损伤标志物在急性冠状动脉综合征中的诊断价值[J].国际检验医学杂志,2011,32(9):1014-1015.

11 Melki D,Lind S,Agewall S,et al.Prognostic value of combining high sensitive troponin T and N-terminal pro B-type natriuretic peptide in chest pain patients with no persistent ST-elevation[J].Clin Chim Acta,2012，413(9/10):933-937.

12 Jungbauer CG,Riedlinger J,Buchner S,et al.High-senstive troponin T in chronic heart failure correlates with severity of symptoms,left ventricular dysfunction and prognosis indepently from N-terminal pro-b-type natricuretic peptide[J].Clin Chem Lab Med,2011，49(11)：1899-1906.

13 Petrovic D,Obrenovic R,Stojimirovic B.Cardiac troponins and left ventricular hypertrophy in hemodialysis patients[J].Clin Lab，2008，54(5/6):145-152.

14 Kawahara C,Tsutamoto T,Nishiyama K,et al.Prognostic role of high-sensitirity cardiac troponin T in patients with nonischemic dilated cardiomyopathy[J].Circ J,2011，75(3):656-661.

15 姚虹.急性心肌梗死患者血清几种常用肿瘤标志物检测[J].中国医刊，2012，47(9)： 59.

16 张凯民.心肌肌钙蛋白在诊断急性心肌梗死中的应用和进展 [J].实用心脑肺血管病杂志，2012，20(2)：376.

17 盛博,李志民.冠心病超敏C反应蛋白、肌钙蛋白T与心肌梗死面积的相关性研究[J].海南医学院学报，2010，16(10)：1298-1300.

18 Cohn JN,Ferrari R,Sharpe N.Cardiac remodeling-concepts and clinical implications:a consensus parper from an international forum on cardiac remodeling[J].J Am Coll Cardiol,2000,35(3):569-582.

19 Chandrashekhar Y.Role of apoptosis in ventricular remodeling[J].Curr Heart Fail Rep,2005,2(1)：18-22.

20 Francis GS.Pathophysiology of chronic heart failure[J].Am J Med,2001,110(Suppl 7A):37s-46s.

21 葛晓丽.心力衰竭治疗前后心肌酶和肌钙蛋白T及C反应蛋白水平变化分析[J].中国全科医学，2012，15(7)：2338.

22 Meune C,Balmelli C,Twerenbold R, et al. Patients with acute coronary syndrome and normal high-sensitivity troponin[J].Am J Med，2011，124(12)：1151-1157.