健康管理视角下村卫生室健康服务适宜项目集合研究

李 伟，罗 盛

村卫生室作为县乡村三级医疗卫生服务体系的重要组成部分，承担着为农村居民提供疾病预防、常见病及多发病的一般诊治和转诊、妇幼保健、健康教育、残疾人康复等健康服务的重任，村卫生室的发展情况直接关系到广大农村居民的切身利益[1]。在前期确立需要层面、供给层面健康服务项目集合的基础上，本文从健康管理视角下，整合需要层面、供给层面和政策与理论层面三个维度，综合确立村卫生室适宜健康服务项目集合。

1 对象与方法

1.1 研究对象 于2011年9月10—25日，在山东省抽取1个发达县,采用多阶段分层抽样方法，根据经济发展状况把所辖乡镇分为发达、中等、欠发达三层，随机抽取1个中等层次乡镇，以其所辖73所村卫生室中随机抽取的143名医护人员为问卷调查对象；以前期调查中抽取的27所村卫生室为现场调研对象，以需要层面健康服务项目集合、供给层面健康服务项目集合及政策理论层面健康服务项目集合作为研究对象。

1.2 研究方法 采用自制调查问卷对上述的143名村医进行问卷调查，调查内容包括年龄、文化程度和专业等。依据前期调查结果得出27所村卫生室机构设备条件、经济和财政支撑情况。运用文献检索方法，查阅国家、山东省健康服务及健康管理的相关法律、法规及相关文件；国内外相关期刊、报纸、文献、论著等关于村卫生室健康服务项目的相关文献，确立村卫生室健康服务项目的初始集合；采用功能需求分析法，引入IDEF0模型，参照所确立的村卫生室健康服务项目初始集合，立足于健康管理视角，在广义健康管理理念指导下，按照“功能大类-功能子类-职能域-业务过程-业务活动”的层次结构，对村卫生室健康服务功能进行层层阐释，建立村卫生室服务功能的业务模型，得出其在政策与理论层面的适宜项目集合。运用Delphi制订适宜项目选入标准：(1)需要层面、供给层面和政策与理论层面都被选入的项目；(2)政策与理论层面、供给层面选入，但需要层面未选入，以及政策与理论层面、需要层面选入，但供给层面未选入，但经专家法咨询，一致同意列入的项目。依据选入标准整合需要层面、供给层面和政策与理论层面的健康服务项目，综合确立适宜健康服务项目集合。

1.3 统计学方法 使用Epidata 3.0软件录入数据，利用SPSS 17.0统计软件对数据进行统计描述和分析。

2 结果

2.1 政策与理论层面项目集合 政策与理论层面健康功能子类项目集合共包含了26项，在此基础上，将其进一步分解为功能域、业务过程和业务活动，按健康服务功能要求，明确应该开展的相关活动以及健康服务项目应该达到的开展深度，以康复为例(见表1)。

表1 政策与理论层面康复的功能子类、功能域、业务过程和业务活动

Table1 The functional categories、functional subclass、function area、business process、business activities of recovery in policy and theory level

功能子类功能域业务过程业务活动生理功能康复康复指导和训练康复健康教育宣传、讲座康复对象建档建立康复档案康复对象训练复健仪器康复对象家属指导培训康复对象家属填写康复登记表记录训练信息干预措施制订详细的康复措施康复评估制订评估细则并实施评估康复信息资料查询建库心理和精神状态康复心理辅导常规心理咨询积极心态引导、心理开导与疏通等心理问题管理建立相关档案心理问题记录与查询资料库

2.2 村卫生室健康服务适宜项目集合 在功能子类层面共确立13项村卫生室健康服务适宜项目(见表2)。

2.3 服务项目支撑条件

2.3.1 国家政策支撑情况 卫生部已出台多项政策推进村卫生室建设，如2011年，卫生部印发《国家基本公共卫生服务规范(2011年版)》，该规范是乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心(站)等城乡基层医疗卫生机构为居民免费提供基本公共卫生服务的参考依据，也可作为各级卫生行政部门开展基本公共卫生服务绩效考核的依据。在2012年2月召开的国务院常务会议中，提出了在“一二五”期间，为基层医疗卫生机构培养15万名以上的全科医生，为社区卫生服务发展健康管理提供了更多的人力保障。

山东省和潍坊市人民政府也相应地提出了一些卫生政策，如山东省人民政府办公厅转发省卫生厅、省财政厅《关于加快提升村卫生室服务能力的意见》(鲁政办发〔2008〕47号)、《山东省村卫生室基本设备配置标准》、《山东省村卫生室业务用房整修和基本设备配置项目管理办法》、《山东省乡村医生签约服务试点工作的意见》(鲁卫农卫发〔2012〕5号)、《山东省卫生村、卫生先进单位标准及其考核命名和监督管理办法》(鲁爱卫发〔2012〕2号)等。

表2 村卫生室健康服务适宜项目集合

2.3.2 医护人员情况 年龄结构方面，以40～59岁为主，占72.7%；文化程度方面，以中专为主，占66.4%；专业结构方面，以临床专业为主，占90.2%(见表3)。

2.3.3 机构设备条件 根据市标准化村卫生室建设标准，27所村卫生室均具有医疗机构执业许可证，符合建设标准中的基本条件。有92.6%的卫生室做到“五室分开”(诊断室、治疗室、药房、观察室、值班室)。居民健康档案柜、健康教育宣传板、电脑、血压计、身高体重计等基本公共卫生服务设备配置齐全。但是，现场调查27所村卫生室中，有3所没有配置血糖仪，2所没有配置冷藏包，只有8所配置了心电图机。

表3 143名村医的文化程度、年龄、专业构成情况

2.3.4 经济及财政支撑情况 从调研的卫生室看，财政收支账目明晰，各款项落实状况良好。从经费到位情况来看，27个村应拨付资金基本到位，但仍有个别村的配套资金存在未落实现象。从拨付方式来看，大部分地区建立了“先预拨，年底绩效考核结算”的拨付方式，但具体拨付时间及比例在各乡镇之间存在不同，处理较为灵活。另外，调查中发现，项目资金有沉淀现象，如个别卫生室2010年度有部分资金未使用，仍沉淀在基层医疗卫生机构账户上。

3 讨论

政策与理论层面确立的村卫生室健康服务项目集合具有前瞻性，是村卫生室健康管理的内在要求；需要、供给两方面选定的村卫生室健康服务项目存在交叉，无论是从居民需要方面还是从村卫生室供给方面，因受到经济条件、服务能力等综合因素的制约，限制了服务项目的选择。调研地区对国家规定的医疗、预防、保健、康复、健康教育各方面都有涉及，但深入开展存在一定的不足，有待进一步完善。

3.1 科学界定村卫生室健康服务适宜项目 村卫生室健康服务关系到农村居民的身心健康，引入健康管理理念，整合供方、需方以及政策理论层面界定的村卫生室健康服务项目集合，动态确立村卫生室健康服务适宜项目集合，明确一定时期内村卫生室重点建设项目，围绕所界定的适宜项目，加强项目内涵建设，优化项目资源配置，提升项目整体服务功效，提高村民的整体健康水平。

3.2 提高村卫生室人员的总体素质 医护人员的素质直接影响到村卫生室所能提供服务的能力和水平[2-4]。从调查结果看，村卫生室人员的年龄、专业和学历结构不合理，总体水平不高。应采取综合措施，逐步提升村卫生室人员的总体素质。包括严格医务人员的准入管理，使年龄、专业、学历结构趋于合理；加强对技术人员的规范化培训；完善各种人力资源管理配套制度，如人员考核制度、奖惩制度等。

3.3 增加政府对村卫生室的投入 调查结果显示，村卫生室的基础设施配备较为齐全，基本符合国家和地方制定的关于村卫生室应具备的设备条件，但某些设备陈旧，功能单一，且无法做到及时更新，不能向村民提供更为全面的检查，一定程度上限制了健康管理相关的服务项目的完全开展。为更好地保障农村居民享受基本医疗服务和基本公共卫生服务，政府应明确自身责任，加大对农村卫生特别是村卫生室的投入力度。同时加强对卫生室收支管理，将经费拨付与工作绩效挂钩，进行定期不定期的绩效考核，按考核结果进行经费拨付与奖惩，充分调动员工的工作积极性。

3.4 规范村卫生室的管理 当前我国的村卫生室同时接受村委会和乡镇卫生院的双重领导，乡镇卫生院在技术上给予指导和监督，并承担村医的培训工作，村卫生室承担行政村的公共卫生服务及一般疾病的初级诊治等工作[5-6]。应积极推广乡村一体化管理，充分利用乡镇卫生院在资源和技术上的优势，整合村卫生室的资源，保证农村居民能公平享受基本医疗服务和基本公共卫生服务。

1 储灏，姚适，岳琳，等.西部少数民族地区村卫生室卫生服务能力现状研究[J].现代预防医学，2013，40(7)：1273-1275.

2 张文忠，王颖，崔欣，等.上海市农村居民对乡村医生服务的需求意向调查与分析[J].中国初级卫生保健，2009，23(286)：22-24.

3 石学峰，房耘耘，程薇，等.村卫生室从业人员现状及卫生适宜技术需求情况分析[J].中国全科医学， 2012,15(1)：298.

4 冯静，陈长香，张盼.农村医疗卫生现状调查[J].现代预防医学，2011，38(22)：4633-4634.

5 李晓伟，张静如，魏津平，等.河北省乡镇卫生院卫生技术人员在职培训工作经验探讨[J].河北医药，2011,33(8)：1245.

6 李晓伟，张静如，魏津平，等.关于河北省乡镇卫生院发展的对策探讨[J].河北医药，2011，33(14)：2214.