基于医方访谈的乡镇卫生院医患信任研究

刘 一，王晓燕，于鲁明，彭迎春，周慧姊

目前关于医患信任的研究已经趋向多元化，不同的研究方法所采用的认知视角也不同。徐渊洪[1]首次对医患信任进行定义，认为医患信任关系是医生与患者间“人”的关系，患者求医时，相信医生会把涉及其健康和生命的利益放在优先的地位，是两个具有独立人格的人自愿发生的带有某种“契约”性质的信任托付的关系。医务人员几乎每天都在与患者打交道，他们对医患冲突的感受更为深刻，因此医生的主观感受在构建医患信任中尤为重要[2]。乡镇卫生院是农村三级医疗保健网络的枢纽，乡镇卫生院医患信任是否良好影响到基层医疗卫生服务体系的功能发挥，而目前的医患信任内涵及影响因素研究多基于城市医院的调查，涉及农村的相对较少，因此本研究采用定性研究方法，基于访谈数据，以医生的视角描述乡镇卫生院信任现状并探讨其影响因素，有针对性地提出增加乡镇卫生院医患信任的对策与建议。

1 对象与方法

1.1 访谈对象 本研究选取北京市北部某远郊区作为研究现场，采用目的抽样方法，在综合考虑乡镇卫生院地理位置、乡镇人口及文化发展水平的基础上，选取B镇、Q镇和C镇3个乡镇作为实地观察现场。观察小组由课题组统一培训的教师和学生组成，采用非参与式观察的方法对每个乡镇卫生院进行历时3 d的实地研究，3个乡镇卫生院共计观察9 d。并采用目的抽样的方法对关键知情人进行个人访谈，入选的医生需符合以下条件：(1)在乡镇卫生院工作年限为5年以上；(2)为乡镇卫生院的技术骨干；(3)理解能力和语言表达无障碍；(4)愿意配合调研工作的开展，累计访谈12名乡镇卫生院医生。

1.2 访谈内容 访谈提纲内容分为两个部分，第一部分是医生的基本情况，包括个人信息、日常起居、关系网络以及对乡镇卫生院内部管理制度的评价；第二部分是医患信任情况，包括医生对不同医疗机构医患信任程度的评价及信任类型、对医生信任度的评价、对卫生院服务提供能力的评价、对卫生政策的认识和理解以及影响医患信任的因素和改善措施。实地观察的内容主要是门诊量、诊疗环境、诊疗过程，观察与访谈同步进行，本研究的结果主要体现的是量化的访谈内容。

1.3 统计学方法 部分定性访谈的资料采用主题框架法归纳总结出观点；部分定性访谈的资料进行量化分析，采用SPSS 16.0统计软件进行统计分析，检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 医生的基本情况 本次所观察的12名乡镇卫生院医生中，男4人，女8人；年龄23～58岁，平均年龄36岁，其中6人年龄在30岁以下；学历分布：中专学历1人，大专学历5人，本科学历6人；所在岗位：防保医生2人，全科医生10人；技术职称分布：士级技术职称3人，初级技术职称4人，中级技术职称3人，副主任医师技术职称2人。

2.2 医患信任现状

2.2.1 三级医疗机构信任度评分 在访谈过程中，医生对患者对于三级医疗机构信任程度进行评分(非常信任5分，比较信任4分，一般3分，比较不信任2分，非常不信任1分)。医生对乡镇卫生院医患信任评价的平均分为(3.83±0.58)分。通过Kruskal-Wallis检验和两两比较显示，得分间差异有统计学意义(P=0.01，见表1)，医生认为患者对乡镇卫生院的信任程度高于村卫生室而低于城市大医院。

通过整理访谈资料得出乡镇卫生院医患信任的有利因素为：(1)接触多，比较熟悉；(2)病患较少，对患者负责。如B镇卫生院医生L说：“基层信任不是因为技术高，而是因为接触面近，熟悉程度比较高，尽心看病，各方面认真分析，认真解释”。乡镇卫生院医患信任的不利因素为：(1)仪器设备差，大检查做不了，如Q镇卫生院医生S说：“可能设备差点，检查不了的会往大医院转”；(2)全科医生不如专科医生精专，如B镇卫生院医生W说：“患者信任大医院，大医院是专科，我们全科啥都看肯定不如人家”。

2.2.2 三级医疗机构医患信任类型 在访谈过程中，调查员询问医生对于不同医疗机构的医患信任类型的了解，并根据其回答进行选择，选项包括声誉型信任(医生因其技术、医德等在社会上赢得了良好的声誉)、法制型信任(患者信任现行卫生法律制度，相信依法执业的医生能够认真履行职责、保障患者权利)、社会背景相似型信任(医生与村民有相似的成长背景)、关系运作型信任(医生通过人际交往与村民建立了良好的关系，使得患者和医生建立信任)。通过人次顺位排序分析得出，乡镇卫生院医患之间的信任类型以关系运作型信任(9人)为主，即医生通过人际交往与患者建立了良好的关系。如Q镇卫生院医生Z说：“来卫生院跟名气关系不大，慢性病患者经常来，建立了一定的关系，另外制度也比较健全”。其次为声誉型信任(7人)，即医生因其技术、医德等在患者中赢得了良好的声誉。排在第三位的为法制型信任(3人)，即患者信任现行卫生法律制度，相信依法执业的医生能够认真履行职责、保障患者权利。排在第四位的为社会背景相似型信任(2人)，即医生与患者有相似的成长背景(见表2)。

表1 三级医疗机构医患信任得分情况(分)

Table1 The doctor-patient trust scores among three grade medical institutions

最低分最高分均数极差标准差城市大医院354082051乡镇卫生院353832058村卫生室243092083

表2 三级医疗机构医患信任类型分布

Table2 The doctor-patient trust type distribution among three grade medical institutions

社会背景相似型信任频数 顺位声誉型信任频数 顺位关系运作型信任频数 顺位法制型信任频数 顺位城市大医院14812342乡镇卫生院24729133村卫生室91637214

2.3 医生认为患者对乡镇卫生院医生的信任情况

2.3.1 患者对医生的信任现状 本次观察的12名乡镇卫生院医生中，有6人(6/12)认为患者对自己信任程度一般；有5人(5/12)认为患者对自己比较信任；有1人(1/12)表示说不清楚。如B镇卫生院医生B说：“还是比较信任的，看沟通好不好，沟通很重要”。

2.3.2 患者对医生信任的基础 对于乡镇卫生院医患信任建立的基础，本次所观察的12名乡镇卫生院医生认为患者对其信任主要建立在：(1)医术(10人)；(2)医德(10人)，如B镇卫生院医生L说：“患者信任有能力的大夫，要有医术和医德，有医术没医德他也不信任你”；(3)服务态度(4人)，如C镇卫生院医生P说：“我觉得可能就是一种亲切感，来的人大都是小问题，最重要的就是服务态度”；(4)亲缘关系(2人)，如C镇卫生院医生P说：“跟部分患者有亲缘关系，我就是长哨营乡八道河村人，会经常来找我看病”；(5)地缘关系(1人)，如C镇卫生院医生P说：“我就这地儿长大的，患者对我熟悉”；(6)责任心(1人)，C镇卫生院医生F说：“患者也看医生的责任心，信任有责任心的大夫”。

2.4 患者对乡镇卫生院服务能力的信任情况

2.4.1 乡镇卫生院基本医疗服务满足患者需求情况 在访谈过程中，医生对卫生院提供的各项基本医疗服务进行评分(完全满意5分，基本满意4分，一般3分，基本不满意2分，完全不满意1分)。乡镇卫生院的药物提供和设施设备平均分较低，不太能满足患者需求(见表3)。为了改善基本医疗服务现状，乡镇卫生院医生提出如下建议：(1)更新设备，适当增加服务项目(7人)，如Q镇卫生院医生S说：“主要缺CT，CT算是常规的，许多老百姓岁数大了，不愿去城里，在这儿比较方便”，以及Q镇卫生院医生Y说：“小的外科手术，简单的应该可以做，现在能做的就是简单缝合”。(2)增加零差率药品种类(4人)，如B镇卫生院医生W说：“好多常用药这儿都没有，级别不够不让进，而那些药又很有用，有时候确实要用这些药”；(3)加强培训，提高卫生院医生技术水平(3人)，如C镇卫生院医生H说：“提高大夫水平，进修学习”。

表3 乡镇卫生院基本医疗服务满足患者需求得分(分)

Table3 The scores of basic medical services to meet the needs of patients in township hospital

最低分最高分平均分极差标准差服务内容353882068技术水平353962062药物提供253193072设备设施152954105

2.4.2 乡镇卫生院公共卫生服务满足患者需求情况 医生对公共卫生服务的打分规则与医疗服务相同。乡镇卫生院公共卫生服务的服务内容、技术水平、服务方式的平均分均高于4分(见表4)。大多数乡镇卫生院医生(11人)均表示目前乡镇卫生院开展的公共卫生服务比较能满足患者需求。如C镇卫生院医生P说：“卫生院公共卫生工作做得比较全面，经常下乡”。但一些医生反映公卫人员紧缺，工作落实较困难，9人建议适当减少下乡次数。如C镇卫生院医生H说：“一年360场下乡，不现实，不符合实际情况”。

表4 乡镇卫生院公共卫生服务满足患者需求得分(分)

Table4 The scores of public medical services to meet the needs of patients in township hospital

最低分最高分平均分极差标准差服务内容454331049技术水平354252062服务方式454331049

3 讨论

3.1 技术是患者与医生建立信任的首要基础 通过对医生的访谈了解到，医生普遍认为患者对其的信任主要建立在对医术的信任上，这提示医生的诊疗技术是影响医患信任的最重要的一个因素。近年来，全国乡镇卫生院卫生技术人员的学历构成状况有所改善，得益于国家相关政策的扶持。尽管总体上的学历状况有所提高，但全国乡镇卫生院仍有近50%(截至2011年)的执业(助理)医师仅有中专及以下学历，这与《中国2001—2015年卫生人力发展纲要》[3]要求至2015年医生要全部达到大专以上学历水平仍有较大差距。因此针对乡镇卫生院医务人员学历、职称较低的问题，必须加强继续医学教育。在全科医生方面，根据北京市人民政府《关于统筹城乡卫生事业发展进一步加强社区卫生服务工作的意见》，北京市乡镇卫生院均于2007年冠名社区卫生服务中心，并进一步加强全科医学人才培养。但是通过调研发现许多卫生院的全科医生仍未取得资质。可见全科人力资源状况不容乐观，全科医学知识和人才缺乏，人员整体素质亟待提高[4]。近年来一些研究发现，全科医学的在职培训对弥补社区卫生服务的人力资源起到了很大的作用[5]，因此必须建立统一规范的全科医生培养制度，同时改革全科医生执业方式，创新全科医生激励政策和方式。另外，卫生院应根据具体情况有计划选派优秀的业务骨干到上级医院进行进修学习和轮训学习，同时利用对口支援医院的技术资源，并聘请专家来院指导临床工作，更新卫生院医务人员的知识[6]，从而提高为农村居民提供医疗服务的技术和能力，提升患者对医生的信任。

3.2 医患沟通是乡镇卫生院区别于城市大医院的信任影响因素 访谈资料显示，乡镇卫生院医生认为农村医疗机构区别于城市医疗机构的医患信任影响因素为医患沟通，以关系运作型信任为主，医生表示：“慢性病患者常来，熟悉程度比较高，尽心看病，各方面认真分析，认真解释。”因此医患沟通对于乡镇卫生院医患信任的影响程度更大。乡镇卫生院从2007年开始实施收支两条线制度，切断了医务人员个人收入与业务收入的挂钩关系，如何对卫生院工作人员进行有效的激励以保障其积极性是核心问题，绩效工资制度的执行在一定程度上起到了激励作用，但仍存在一些问题。很多乡镇卫生院对不同层级和类别的医护人员采用同样的考核指标，甚至每项指标的权重也一样，这就使得不同岗位间的职责以及对任职者的能力和素质的要求无法体现，考核结果的公正性也大大降低[7]。另外，不少乡镇卫生院仍采用传统的“打分法”，然后加权平均作为最后的成绩。这种简单粗略的考核方案方法，其考核的信度和效度不高。因此乡镇卫生院需要建立灵活多样的分配机制，制定符合实际的考核指标，根据不同科室和岗位的工作职责、技术要求、责任风险等要素制定不同的考核细则并逐步规范[7]，另外实行政策要求的以工作数量、工作质量和服务满意度为核心的综合绩效考核和绩效工资制度必然离不开政府财政的投入，良好的财务状况才能保证卫生院的健康运作。

3.3 乡镇卫生院设备配置和药品情况影响患者对其服务提供能力的信任 在观察过程中发现三个乡镇的设备数量和品种存在差距，Q镇的情况优于其他两个乡镇，但医生普遍表示需要增加X光机、B超、心电图机等设备，有研究显示乡镇卫生院设备的拥有品目比较分散，有些卫生院缺少必备的医疗设备[8]。另一方面，乡镇卫生院在“1486”工程时配套了康复设备，但由于缺少相关资质的人员，设备基本处于闲置状态，因此乡镇卫生院设备配备情况处于不足和闲置并存的状态，并且各卫生院之间水平不一。因此,有必要制定一个权威性的乡镇卫生院医疗设备配置标准，设备利用与辖区人口、经济发达程度、交通状况、乡卫生院的技术力量、技术水平、科室设置及其他资源等因素均有不同程度的关系,每一个单位都要结合本乡镇实际制订，经过上报审批形成规范文本，成为验收、审批和监督的依据，定期接受卫生行政部门的评估，纳入为医院评级的核心内容之一，把制定、颁发和实施落到实处，使乡镇卫生院的设备配置兼容先进性、科学性、经济性、实用性及安全性于一身，确保为居民提供高质量和便捷的基本卫生服务，从而提高患者对乡镇卫生院服务提供能力的信任[8]。在药品方面，访谈过程中发现多数患者反映乡镇卫生院的药品不能满足需求，缺少慢性病、神经类疾病药品和儿童药品。基本药物零差率销售是促进合理用药的强有力工具。在农村地区，基本药物的推广体现在村级医疗机构制定了农村常用基本药物目录；而乡镇卫生院尚未制订统一的基本用药目录。因此应该有针对性地制定乡级医疗机构基本用药目录，增加和规范药品的数量和种类，并根据老百姓的需求每2～3年修订一次[9]。

3.4 乡镇卫生院防保功能落实较困难 乡镇卫生院经历了一系列的体制机制改革，其中包括服务功能的重新定位。《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》第8 项重新明确了乡镇卫生院的功能：“以公共卫生服务为主，综合提供预防保健和基本医疗服务，受县级卫生行政部门委托承担公共卫生管理职能。乡镇卫生院要改进服务模式，深入农村社区、家庭、学校,提供预防保健和基本医疗服务，一般不得向医院模式发展。”这一规定是将乡镇卫生院的功能予以重新归位，即恢复和巩固乡镇卫生院的社区公共卫生服务中心的地位[10]，近些年来县、乡、村三级卫生服务网络的建立，为广大农民提供了全面的、适宜的、有效的公共卫生服务，并取得了良好的社会反响，一定程度上改变了过去“重医轻防”的现象，实行了信息的逐级上报。但是农村公共卫生信息资料收集范围广、内容繁多、专业性强、工作难度大[11]，目前乡镇卫生院公卫人员紧缺，根据《北京市社区卫生服务中心(站)设置与建设规划》文件规定，预防保健人员应按照服务人口1∶2 000配置[12]，然而大多数卫生院低于该比例，这就导致一些工作不能及时落实，比如家庭签约式服务和对居民健康状况进行随访，由于地广人少，这些服务均无法落实。因此政府需加大对公共卫生的投入，加强公卫人才队伍建设，另外在制定政策方面需从实际出发，规范乡镇卫生院与村卫生室的合作方式，形成农村完善的公共卫生服务体系，更好地满足患者需求。

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5 任光圆，马玉富，王建华，等.绍兴文理学院医学院临床医学专业教学改革与实践探索[J].中国农村卫生事业管理，2005，25(10)：27.

6 吴吉成.浅谈乡镇卫生院管理[J].中华医学实践杂志，2009，8(7)：126-127.

7 阮柏荣，喻国军，余飞跃.我国乡镇卫生院绩效考核存在的问题及对策研究[J].经济视角，2011，30(11)：169-170.

8 王成增，张亮.乡镇卫生院建设中医疗设备配置研究[J].中国卫生经济，2007，26(1)：58-59.

9 曾雁冰，杨世民.20所乡镇卫生院国家基本药物供应状况的抽样调查[J].中国药事，2009，23(2)：144-148.

10 彭迎春.新医改背景下的乡镇卫生院服务可及性探究[J].中国全科医学，2013，16(4)：1154-1155.

11 陶宇.乡镇卫生院公共卫生服务管理现状与发展[J].吉林医学，2012，33(16)：3.

12 北京市卫生局.北京市社区卫生服务中心(站)设置与建设规划[Z].2006.