基本药品零差率销售单元付费补偿机制对基层医务人员满意度的影响研究

尹占春，刘冬梅，段 琪

通过基层医疗卫生机构进行基本药品零差率销售，组织实施和推动国家基本药物制度，是落实国家基本医疗卫生制度的具体环节。在实施基本药品零差率销售过程当中，取消基层医疗卫生机构15%左右的药品批零差价后，必然需要对基层医疗卫生机构进行合理而科学的补偿。现行的补偿方式主要有按单元付费(处方×定额)、按人头付费(人头×定额)、按15%加成付费(药品费用×15%)等形式，药品零差率销售补偿机制及其影响因素如何促进医务人员工作积极性和主动性已成为政策层面的研究重点之一。本研究通过天津市某区实行基本药品零差率销售单元付费补偿机制的相关调研和数据分析，探讨药品零差率销售补偿机制及其影响因素对医务人员工作满意度的影响，以期为相关政策的制定和完善提供参考。

1 相关理论概述

1.1 基本药品零差率销售补偿机制 基本药品零差率销售补偿机制是指在政府的主导下，对于取消基层医疗卫生机构的药品批零差价后，在政府、医疗保险部门、基本医疗卫生机构、医务人员、患者个人之间，围绕筹资、分配、约束、激励、监督等环节进行补偿所形成的相互联系、相互作用、相互支撑、相互促进的关系和机制。

1.2 基本药品零差率销售单元付费 医疗费用付费机构根据过去的历史资料以及其他因素制定出平均服务单元费用标准，然后根据医疗机构的服务单元进行偿付的方法。基本药品零差率销售单元付费是将处方作为一个服务单元进行偿付的方法。

1.3 补偿机制对医务人员的影响因素 补偿机制主要考虑四个方面，即供给机制、分配机制、监督机制、激励机制。供给机制包含工作环境、工作负荷、工作群体等方面，补偿机制对供给的影响主要为政府投入程度和职业环境的改善等因素；分配机制包含福利待遇、工资报酬、相对报酬等方面，补偿机制对分配的影响主要为收入水平是否能够体现实际劳动投入、工资制度是否合理以及按单元付费补偿水平是否合理等因素；监督机制包含医疗服务行为和医疗服务态度等方面，补偿机制对监督的影响为现行管理制度是否改变了处方习惯、是否能控制住单张处方费用、控制药占比的有效性评估等因素；激励机制包含晋升机会、能力发挥、绩效考核等因素，补偿机制对激励的影响为绩效考核制度是否合理等因素[1]。

2 对象与方法

2.1 调查对象 2013年5月，采用配额抽样和随机抽样方法，在天津市某区北部、中部、南部共抽取10个社区卫生服务中心，医务人员共计922人。在样本机构中按科室分类，简单随机抽取全科、内科、外科、妇科、儿科、中医科、预防保健科等各业务科室医务人员400人。

2.2 问卷设计及调查方法 本研究设计了《药品零差率销售单元付费实施对基层医疗卫生机构医务人员满意度影响》的调查问卷，为补偿机制的完善提供相应思路。针对补偿机制的四个组成部分，问卷中设计了与之对应且与医务人员利益密切相关的题项，让医务人员根据个人实际感受进行评估，所有题项均采用Likert的5级评分法。评估指标的选取主要是依据补偿机制在基层医疗机构中的反映，且能够与医务人员的工作紧密相关，要求被调查者回答实施药品零差率销售政策对这些方面的实际感受。通过专家咨询、预调查等形式，确保问卷调查质量；通过调查员培训和问卷题型讲解等形式，确保调查顺利进行[2]；通过逻辑判断和勾稽关系，确保数据统计整理有效性。发放问卷400份，剔除勾稽不符及信息不全的无效问卷33份，共回收有效问卷367份，有效回收率为91.8%。

2.3 统计学方法 本研究思路是选择实施药品零差率销售单元付费行为对医务人员相关维度满意度的测试，同时这些维度分别又是补偿机制四个子机制的相关因子，因此将其联系进行测算药品零差率销售单元付费补偿机制对医务人员满意度的影响。采用SPSS 17.0统计软件对数据进行统计学处理，将医务人员对实施药品零差率销售补偿机制满意度进行Pearson相关分析和决定系数分析。在多元统计回归中，相关系数的平方即为决定系数。决定系数的大小决定了相关密切程度，在某种意义上能防止相关系数所表示的相关度做过大解释。决定系数越接近1，其相关度就越高[3]。

3 结果

3.1 医务人员基本情况 天津市某区10个社区卫生服务中心医务人员共计922人，男女比例约为1∶2。年龄23～73岁，平均年龄(40±9)岁。具体见表1。

3.2 医务人员满意度影响因素分析 为了更直观地获得影响医务人员满意度的因素，问卷中设计了“您当前最希望得到的改善”和“您希望您的收入与哪些因素相关”的内容，结果显示，提升个人收入〔88.6%(325/367)〕、提高福利待遇〔75.5%(277/367)〕、改善工作环境和工作条件〔64.3%(236/367)〕、增加晋升机会〔39.2%(144/367)〕等都是医务人员迫切希望得到改善的内容。另外，医务人员期望收入能够与从事的公共卫生服务量〔78.2%(287/367)〕、考勤合格率〔60.5%(222/367)〕、工作年限〔57.8%(212/367)〕、处方数量〔54.2%(199/367)〕等内容相关。选择目前补偿机制中采取的控制处方总费用〔24.8%(91/367)〕和控制平均单张处方费用〔21.5%(79/367)〕的比例却较低。

3.3 药品零差率销售单元付费补偿机制与医务人员满意度的关系 在调查问卷设计有关题项中，将药品零差率销售单元付费补偿机制与医务人员满意度相联系，其中补偿机制的供给机制与政府投入、职业环境相联系，分配机制与收入水平与劳动投入的相符程度、工资制度、补偿水平相联系，监督机制与对处方习惯的影响、控制单张处方费用、控制药占比相联系，激励机制与绩效考核、奖惩制度相联系。结果显示，基层医疗卫生机构药品零差率销售单元付费补偿机制与医务人员满意度存在相关关系(P<0.001，见表2)。其供给机制中的职业环境，分配机制中的收入与工作匹配度、工资制度、补偿水平，激励机制中的奖惩制度相关系数均大于0.4、决定系数均接近或大于0.2，说明对医务人员满意度影响相对更强；供给机制中的政府投入，监督机制中的控制单张处方费用、控制药占比，激励机制中的绩效考核相关系数均大于0.3、决定系数均接近或大于0.1，说明对医务人员满意度也有一定的影响。

表1 样本机构整体医务人员情况

4 讨论

4.1 改善人力结构，创新引进考评制度 本研究结果显示，天津市某区10家社区卫生服务中心医务人员中初级及以下职称者占58.4%，而高级职称(包括正高和副高)者仅占6.1%，说明天津市某区基层医疗卫生机构中高级职称比例明显不足，基层医疗卫生机构的职称结构亟待改进。同时，基层医疗卫生机构医务人员中硕士及以上学历的人数相对较少，表明基层医疗卫生机构目前尚未有足够的优势吸引较高学历的专业人才。

表2 药品零差率销售单元付费补偿机制与医务人员满意度的关系

Table2 The relationship between unit paid compensation mechanism of zero-profit drugs sale and medical staff satisfaction

影响因素子维度相关系数α决定系数α2供给机制政府投入0306∗0094职业环境0447∗0200分配机制收入与工作匹配度0481∗0231工资制度0536∗0287补偿水平0431∗0186监督机制对处方习惯影响0159∗0025控制单张处方费用0329∗0108控制药占比0330∗0109激励机制绩效考核0304∗0092奖惩制度0510∗0260

注：*P<0.001

4.2 提升工作环境，创新补偿方式方法 医务人员满意度与工作环境紧密联系：对于医务人员来说，工作硬环境，诸如房屋面积、配套设施等便利性至关重要；但工作软环境，如政策环境、医患关系、工作饱和度等则直接影响到医务人员的工作积极性和稳定性[4]。由于补偿机制对服务行为的约束、处方习惯的影响、患者依从性的影响等起着关键作用，因此促进医务人员积极参与医疗卫生改革进程，实现以患者为中心，就得从补偿方式方法入手，达到激励同向一致性。

4.3 强化补偿效果，创新分配激励机制 补偿机制与满意度存在显著正相关，表明补偿机制对医务人员满意度存在直接影响。其中：分配机制与满意度的相关系数和决定系数较高，这说明分配机制与医务人员的利益关系更为直接，在补偿政策制定的过程中，必须合理评估医务人员的劳动价值与劳动收入的关系，体现多劳多得[5]。另外，激励机制对医务人员工作满意度也存在显著正向影响，即补偿机制中必须充分体现公平、赏罚分明。

1 张宏，陈哲娟，刘金峰.乡镇卫生院医务人员薪酬满意度及其影响因素：基于北京市和山东临沂市的调查[J].中国卫生事业管理，2014，31(6)：447-451.

2 张富华，赵丽颖，周宇琼，等.北京市社区卫生服务机构人员满意度及其影响因素分析[J].中国全科医学，2014，17(16)：1841-1843.

3 李君荣，周一，李蕾，等.基于结构方程模型的乡村医生工作满意度研究[J].南京医科大学学报：社会科学版，2014，61(2)：100-103.

4 李蒙智，李显文，孙磊，等.县级公立医院改革后医务人员工作满意度调查[J].中国农村卫生事业管理，2014，34(3)：248-251.

5 王文星，马利，徐雅.医务人员工作满意度调查研究综述[J].医学与哲学，2014，35(4)：34-35，42.