心电图学系列讲座(十九)——预激综合征

成 媛，张芳芳，李世锋，李中健

1 概述

预激综合征(preexcitation syndrome)是由Wolff、Porkinson和White三氏于1930年首先描述，因此又称WPW(Wolf-Parkinson-White)综合征，指房室之间存在着异常的传导组织，使心房冲动跨越房室结-希氏束-束支系统，通过附加束的传导提早到达心室，使部分心室肌提前激动，心电图具有特征性改变。预激综合征多见于无器质性心脏病患者，本身不产生血流动力学障碍，但易发生折返性快速型心律失常，也见于某些先天性心脏病和后天性心脏病，如：三尖瓣下移、梗阻型心肌病等。根据附加束的不同，可将其分为WPW综合征(典型预激综合征)、Mahaim型(马海姆型)、James型(杰姆型)。预激综合征可表现为持续性、暂时性、间歇性或与正常激动交替出现，采用射频消融术可根治。

2 病因及发病机制

目前，临床已公认，预激是因为正常房室传导系统以外还存在先天性房室附加通道(简称旁路)。旁路传导速度快，来自心房的激动部分经旁路快速下传，提前到达心室，表现为心电图QRS波群起始部分有预激波(δ波)(见图1)。来自心房的另一部分激动沿房室交界区下传，引起心室除极，与旁路引起的除极波共同形成“融合波”，形态取决于正常与旁路的不应期，如正常通路不应期长，激动大部分沿旁路下传，QRS波畸形明显；如旁路不应期长，激动大部分沿正常通路下传，QRS波形态接近正常。旁路不应期可分为：超短不应期(<280 ms)、短不应期(280～600 ms)、长不应期(600～1 000 ms)、超长不应期(>1 000 ms)。旁路不应期越短，发生房室折返性心动过速时的频率越快。

预激综合征易发生折返，当折返持续发生时，即出现心动过速。常见的心动过速多为激动从正常通道下传，经旁路逆传，其QRS波群形态正常；也可见激动经旁路下传，沿正常通道逆传，其QRS波群宽大。旁路的传导包括：(1)前向传导：激动沿旁路优先下传引起心室除极，产生预激波。(2)逆向传导：旁路逆向传导时易产生房室折返性心动过速。(3)双向传导：旁路具有双向传导的功能，其发生率为80%。(4)慢旁路：通常旁路的传导速度快，传导时间短，若传导时间长可能为传导速度慢或旁路距离长(有的慢旁路终止于心尖部)。(5)隐匿性传导：隐匿性传导发生于旁路，心电图表现为：①心房颤动合并预激综合征时R-R间期不规则，QRS波群呈室上性；②未经旁路下传的房性早搏其后的窦性QRS-T波形正常；③旁路内连续发生隐匿传导构成旁路的蝉联现象。(6)3相旁路阻滞和4相旁路阻滞：心率增快时预激波消失为3相旁路阻滞；心率减慢时预激波消失为4相旁路阻滞。(7)间歇性心室预激(见图2)：是旁路发生了间歇性前向传导和前向性阻滞。(8)潜在房室传导：当激动沿正常通道下传时，不出现预激波，如发生房室传导阻滞或其他影响激动正常下传心室时，旁路前传导功能才显示出来，可出现典型的预激波。

3 临床表现

3.1 单纯的预激综合征可无症状，如发生室上性心动过速时，可出现心慌、胸闷等症状。

注：WPW综合征=预激综合征

图1 WPW综合征的心电图特点及形成机制

Figure1 The ECG characteristics and formation mechanism of WPW syndrome

3.2 并发房扑或房颤时，心室率多在200次/min左右，除心慌、胸闷等不适症状外还可发生休克、心力衰竭甚至死亡。

3.3 当心室率极快，达300次/min左右时，心脏听诊心音可仅为心电图上心室率的一半，提示半数心室激动不能产生有效的机械收缩。

4 心电图特点

窦性或房性心律，出现显性或间歇性预激综合征时，心电图表现为PR间期缩短，QRS波起始有预激波、QRS时限延长、PJ间期正常伴继发性ST-T改变。

4.1 PR间期 正常PR间期代表自心房开始除极到心室开始除极的时间，即房室传导时间。由于预激综合征患者房室之间存在异常传导组织，激动通过附加束使部分心室肌预先激动，前传时间明显短于经正常通道下传，因此产生预激波。预激波多起始于P波后部，PR段缩短甚至消失。少数患者PR间期大于0.12 s，原因可能是窦房结距旁路较远。

4.2 心室预激波 心室预激波是窦性、房性激动沿旁路前向优先传导，提前激动心室产生的特征性心电图改变。不完全性心室预激，指激动沿旁路及正常传导通路下传共同引起心室除极，产生室性融合波，心电图示：预激波位于QRS起始部，约30～60 ms，预激波振幅较小。完全性心室预激，指激动沿旁路激动全部心室肌，QRS波群预激成分大，QRS时限>160 ms，QRS振幅异常增大。

4.3 继发性ST-T改变 预激波越小，继发性ST-T改变程度越轻；预激波越大，继发性ST-T越明显。继发性ST-T改变的特征是：预激波向上的导联，ST段下移，T波振幅降低、负正双向或倒置。ST段下移和T波低平的面积，相当于预激波的面积。相反，预激波向下的导联，ST段抬高，T波增高。

4.4 肯特束预激综合征(WPW综合征) (1)P波形态、电轴正常，P-R间期缩短<0.12 s，QRS波时间≥0.12 s，R波起始部粗钝，有预激波；(2)伴有ST-T继发改变。根据胸导联QRS波群的形态，将肯特束预激综合征分为四型：(1)A型：V1-V6导联δ波及QRS波主波方向均以向上为主(见图3)。(2) B型：V1-V3导联δ波及QRS波主波方向向下，V5、V6导联δ波及QRS波主波方向向上(见图4)。(3)C型：V1、V2导联δ波及QRS波向上为主，呈R型或RS型，而V5、V6导联呈QR型。(4)D型：胸导联δ波及QRS波主波均向下。

4.5 马海姆束预激综合征 (1)P波形态、电轴、P-R间期正常。(2)QRS波起始部有预激波，QRS波时限≥0.12 s。(3)可伴有ST-T继发性改变。

4.6 杰姆束预激综合征 P-R间期<0.12 s，起始部无预激波，QRS波时间正常。

5 定位诊断

5.1 显性预激(未发生心动过速时)定位诊断

5.1.1 旁道定位原则 (1)根据V1导联δ波方向定左右： ①左侧旁道：V1导联δ波直立；②右侧旁道:V1导联δ波倒置或在等电位线上。(2)根据Ⅱ导联δ波方向定前后：①前旁道:Ⅱ导联δ波直立；②后旁道:Ⅱ导联δ波倒置或在等电位线上。(3)根据Ⅰ、V1导联δ波方向定间隔部或游离壁：①左侧：Ⅰ导联直立为间隔部，Ⅰ导联倒置为游离壁；②右侧：V1导联直立为游离壁，V1导联倒置为间隔部。

5.1.2 旁道的具体定位 (1)左前壁旁道：V1-V6导联预激波与QRS主波向上，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联向上。(2)左后壁旁道：V1-V5导联预激波与QRS主波向上，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联向下。(3)左后间隔旁道：V1-V6导联预激波与QRS主波向上，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联向下。(4)右后间隔旁道：V1导联QRS主波向下，或V1导联预激波位于等电位线上，QRS主波向下，而V2-V6导联预激波与QRS主波向上，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联向下。(5)右侧壁旁道：V1-V3导联预激波与QRS主波向下，Ⅱ导联预激波位于等电位线。Ⅰ、aVL导联向上。如果Ⅲ、aVF导联预激波向下，旁道位于后侧壁。Ⅲ、aVF导联预激波向上，旁道位于前侧壁。(6)右前壁旁道：V1-V3导联预激波与QRS主波向下，Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF导联预激波向上。

图3 A型心室预激心电图

Figure3 ECG of ventricular pre-excitation syndrome (Type A)

图4 B型心室预激心电图

5.2 隐匿性预激(发生心动过速时)定位诊断 当发生顺向型房室折返性心动过速时，在窄QRS波群后可见到逆行P波。(1)左侧旁道：PⅠ、aVL↓，RP′≤110 ms，PE领先于PV1；(2)右侧旁道：PⅠ、aVL↑，RP′>120 ms，PV1领先于PE。

6 预激综合征并发心律失常

预激综合征可并发多种心律失常：(1)旁路参与折返和维持的房室反复搏动或房室折返性心动过速。(2)非旁路依赖性房性心动过速，心房扑动、心房颤动或心室纤颤等。

6.1 房室折返性心动过速 常见的心动过速多为激动从正常传导通道下传，经旁路逆传，其QRS波群形态正常；也可见激动经旁路下传，沿正常通道逆传，其QRS波群宽大畸形，呈预激图形(见图5)。

6.2 房性早搏 预激综合征伴房性早搏时，如联律间期明显短于房室结绝对不应期与旁路不应期，P′波不能下传，如联律间期短于房室结不应期，长于旁路有效不应期时，P′波经旁道下传，预激波更明显(见图6)。

图6 预激综合征伴房性早搏

Figure6 Pre-excitation syndrome with atrial premature beats

6.3 房性心动过速 此型较少见，房性心动过速时，P′波频率为100～250次/min，心房率快，旁路前传能力强，激动沿旁路下传心室，产生完全性预激综合征。

6.4 心房扑动 心房扑动时F波频率为250～350次/min，1∶1经旁路前传心室时，因房室结处于不应期，表现为完全性预激波，QRS异常宽大畸形，酷似室性心动过速。

6.5 心房颤动 预激综合征并发心房颤动的可能原因：(1)室性早搏经旁路逆传心房，激动落入心房易颤期诱发了心房颤动；(2)部分患者存在多条旁路，室性早搏沿多条旁路先后激动心房，后到的激动进入心房肌易颤期，可诱发心房颤动；(3)旁路折返产生房室折返性心动过速，心率增快时激动进入心房易颤期可诱发心房颤动。

心房颤动患者心电图出现下列情况时应考虑合并预激综合征：(1)未见到典型的房颤波；(2)心室率快(200次/min左右)，QRS波群宽大畸形，RR间距多变并明显缩短；(3)各导联QRS波群的方向、形态和既往出现的预激综合征QRS波群基本相同；(4)QRS波前后常夹有正常或接近正常的QRS波群；(5)QRS波群具有典型的预激综合征的室性融合波(见图7)。

7 预激综合征合并束支阻滞

7.1 预激综合征合并右束支阻滞 不完全性A型预激综合征合并右束支阻滞，会掩盖部分右束支阻滞特征，但仍能显示出右束支阻滞其他特征。心电图表现：(1)QRS波起始部有预激波。(2)QRS波终末部宽钝，I、aVL、V5、V6导联仍有较宽的S波。V1导联由rsR′型转为RsR′或R型。完全性预激综合征合并右束支阻滞时，右束支阻滞图形可被完全掩盖。

注：A图S1S1刺激之前为不完全性、显示性心室预激，在S1S1刺激下呈现为完全性心室预激；B图后部显示S1S2刺激诱发顺向型房室折返性心动过速，食管心电图显示RP′>70 ms,RP′

图5 显示性A型心室预激与顺向型房室折返性心动过速

Figure5 Manifest pre-excitation syndrome Type A and orthodromic atrioventricular reentrant tachycardia

图8 酷似下壁心肌梗死的心室预激心电图

Figure7 Atrial fibrillation with pre-excitation syndrome

不完全性B型预激综合征合并右束支阻滞，将掩盖部分右束支阻滞特征。心电图表现：QRS波起始部有预激波，QRS波终末向量指向右前，V1导联呈qR、QR或R型，V5、V6导联呈Rs型。完全性B型预激综合征可完全掩盖不完全性右束支阻滞图形。合并完全性右束支阻滞时，V1导联可呈Qr型，r波的存在，是完全性右束支阻滞惟一的表现。

7.2 预激综合征合并左束支阻滞 预激综合征合并左束支阻滞少见，诊断困难。A型预激综合征合并左束支阻滞时，仅表现为预激综合征，左束支阻滞图形被掩盖。B型预激综合征心电图特征与左束支阻滞相似，无法做出明确的诊断。预激波消失以后，才能显示出左束支阻滞的存在。采用心电向量图检查可明确诊断。

8 判断预激综合征是否合并心肌梗死的心电图主要依据

(1)急性心肌梗死时出现损伤与缺血型心电图改变。(2)连续心电图观察是否出现近期心肌梗死T波的演变过程。(3)应用药物如阿托品、奎尼丁、普鲁卡因酰胺等消除预激综合征，以显示心肌梗死的心电图改变。(4)结合临床表现，综合判断(见图8)。

9 临床意义

(1)引起或参与多种快速心律失常，特别是房室折返性心动过速，部分可导致极快的心室率，甚至诱发室扑、室颤。(2)个别患者在快速心动过速终止时，可发生窦房结功能抑制，出现严重心动过缓、窦房阻滞、窦性停搏等缓慢心律失常(称快-慢综合征)，引起急性脑缺血发作，临床上引起晕厥、阿斯综合征，甚至猝死。(3)有时与束支阻滞、心肌梗死，或心室肥厚相似，或掩盖这些病变而造成误诊。(4)部分合并先天性心脏病，而少数发生于器质性心脏病患者。(5)明确的预激综合征有利于预激综合征并发快速心律失常的诊断与治疗。