基本药物制度下山东省某市基层医疗机构门诊处方用药情况及影响因素研究

管 晖，尹文强，陈钟鸣，崔雪丹，范海平，魏 艳，马 欣

不合理用药是全球性的问题，我国不合理用药情况与国外相比较则更加严重[1]。基本药物制度是推行较为成功的全球性卫生政策，基本药物制度推行的目标之一，就是促进合理用药[2]。自2009年我国启动新一轮医药卫生体制改革以来，建立国家基本药物制度作为五项重点改革之一在全国基层医疗机构逐步铺开。我国基层医疗机构实施国家基本药物制度后，是否有效促进了基层医疗机构的合理用药，值得回顾和研究，本研究拟通过对抽样县(区)基层医疗机构门诊处方的抽样调查，并运用课题组研制的门诊处方用药合理性评价指标体系，对该市基层医疗机构门诊处方用药情况进行综合评价，并识别影响该机构医务人员门诊处方用药合理性的因素，对各因素的作用机制及因素间的相互作用进行深入分析。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究以山东省某市为研究对象，于2013年采用多阶段分层随机抽样的方法，按照经济水平的高中低选取6个样本县(区)，每个县(区)抽取3家不同规模的乡镇卫生院和1～2家社区卫生服务中心，每个乡镇抽取3个村卫生室，各样本机构随机抽取部分医务人员。共调查18家乡镇卫生院、10家社区卫生服务中心和54个村卫生室。

1.2 研究方法 运用课题组自行编制的调查问卷对随机抽取的部分医务人员进行调查，发放医生问卷470份，收回465份，回收率为98.9%。同时选取各调查机构基本药物制度实施前后指定月份的门诊处方各30～50张，共收集有效处方3 152张。并收集各基层医疗机构相关的经济运行表和机构调查表，与基层医疗机构负责人、医生等医务人员进行访谈。对每张处方分别登记：患者性别、年龄、诊断、药物名称、药物规格、给药途径、金额等。运用课题组研制的门诊处方用药合理性评价指标体系，对该市基层医疗机构门诊处方用药情况进行综合评价。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件进行统计分析，采用多元回归分析、因子分析识别影响该市基层医疗机构医务人员门诊处方用药合理性的因素。路径分析由遗传学家Sewall Wright 于1921 年提出，是建立在回归分析和相关分析基础上的一种分析方法，能有效地解决含有间接影响关系的多变量依存性问题[3]。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 该市基层医疗机构门诊处方用药的现状 基本药物制度实施后，该市基层医疗机构门诊处方用药情况：(1)单张处方平均药物品种数为3.15种，高于WHO标准(<2种)[4]；(2)注射剂处方使用率、抗生素处方使用率分别为42.58%(1 342/3 152)和48.58%(1 531/3 152)，高于WHO的最优值(<20%、<30%)[4]；(3)处方基本药物使用率为80.77%(2 546/3 152)，距国际参考值85%还有一定差距[4]；(4)平均单张处方金额为23.07元，处方书写清晰率、处方填写完整度分别为85.28%(2 688/3 152)和91.97%(2 899/3 152)。平均用药咨询时间(指每例患者接触处方医师的平均时间，不含候诊时间)为13.09 min，指标优于国际参考值6 min[5]。

2.2 该市基层医疗机构门诊处方用药的综合评价 本研究根据课题组研制的基层医疗机构门诊合理用药评价指标体系，运用秩和比(RSR)的方法对该市基层医疗机构医务人员门诊处方用药的合理性进行综合评价，各指标权重见表1[6]。

RSR是多个指标的平均综合水平，同时又是一个高度概括的综合指数，其计算公式为RSRi=∑WjRi/nk(k为指标个数,n为样本含量)[7]。根据RSR计算公式可以得到基层医疗机构医务人员门诊用药情况的RSR得分计算公式：

RSR用药=0.146 929×R1/nk + 0.140 451×R2/nk + 0.162 477× R3/nk + 0.145 374×R4/nk + 0.138 637×R5/nk + 0.134 491×R6/nk + 0.131 64×R7/nk。

以RSR用药为指标，以类平均法进行系统样本聚类，共聚得五类，将其绘制成帕累托图，见图1。91.2%的基层医疗机构医务人员门诊处方用药合理性得分为“中”及以上。根据帕累托图的原理，落在A区域的为主要因素，C区域的为次要因素。该市基层医疗机构医务人员门诊处方用药合理性得分主要为落在A区域的“较高”和“高”。

2.3 基层医疗机构门诊处方用药合理性的影响因素分析 将基层医疗机构医务人员门诊处方用药合理性得分(RSR用药)作为因变量，以可能影响得分的因素作为自变量，进行单因素线性回归分析，共识别出7个因素与基层医疗机构医务人员门诊处方用药合理性得分存在回归关系(P<0.01，见表2)。

表1 基层医疗机构门诊处方用药评价指标体系

Table1 The index system to evaluate the outpatient prescription medication in basic medical unit

指标权重系数R1处方书写清晰率(%)0.146929R2处方填写完整程度(%)0.140451R3单张处方平均药物品种数0.162477R4注射剂处方使用率(%)0.145374R5抗生素处方使用率(%)0.138637R6平均单张处方金额(元)0.134491R7平均用药咨询时间(min)0.13164

图1 基层医疗机构医务人员门诊处方用药合理性得分综合评价结果的帕累托图

Figure1 The Pareto chart of the doctors′ score of rationality of outpatient prescription medication in basic medical unit

表2 基层医疗机构医务人员门诊处方用药合理性的单因素线性回归分析

Table2 Single factor linear regression analysis on the rationality of medical staff outpatient prescription medication in basic medical unit

影响因素偏回归系数标准误标准化偏回归系数t值X1 医生对收入的满意度0.0150.0010.78113.882*X2 基本药物制度实施时长0.0210.0020.74712.447*X3 基本药物相关培训次数0.0040.0000.74212.232*X4 对基本药物疗效的评价0.0170.0010.75212.668*X5 对基本药物质量的评价0.0170.0010.83917.106*X6 主动要求注射剂患者比例0.0010.000-0.852-18.063*X7 主动要求抗生素患者比例-0.0010.000-0.878-20.379*

注：*P<0.01

2.4 门诊处方用药合理性影响因素间的相互作用分析 由单因素线性回归分析可知，影响门诊处方用药合理性的因素主要包括7个变量，可分成多个维度。因此，医务人员处方用药行为受到多个维度因素的综合影响，而各个维度又包含多个测量指标，各个维度之间也存在相互影响的关系。由于既往的多元回归分析不能得到自变量之间的相互影响，故本研究尝试使用路径分析来探讨基层医疗机构门诊处方用药影响因素的作用机制及其相互间的关系。

KMO检验值为0.888>0.5，数据可做因子分析。Bartlett′s球形检验的近似χ2值为705.558，df=21，P<0.001，可以认为相关矩阵为非单位阵，该因子模型较适宜。采用方差最大化正交旋转方法，7个条目最终提取3个公因子，见表3。

根据各公因子的题目含义及属性将其分别命名为管理因素(f1，含3个条目)、医生评价因素(f2，含2个条目)、患者要求因素(f3，含2个条目)。此时总体变异的86.45%可被3个公因子所解释，且任一公因子所提取的条目均具有较高的负荷值，表明具有较好的内在结构效度。

2.5 影响因素回归分析 为探究影响该市基层医疗机构医务人员门诊处方用药合理性的各因素，对医务人员门诊处方用药途径及作用方式产生的影响，借助SPSS 19.0统计软件，运用逐步回归方法进行多元线性回归分析。

2.5.1 第一个复回归分析模型 以3个公因子为自变量，以基层医疗机构医务人员门诊处方用药得分为效标变量进行多元线性回归分析，见表4。由表中可知，进入回归方程的各项因素的容忍度(tolerance)均大于0.1，方差膨胀因子(VIF)均小于5，表明所建回归方程不存在严重的共线性问题[8]。经分析发现，管理因素、医生评价因素和患者要求因素对基层医疗机构医务人员门诊处方用药情况存在回归关系。标准化偏回归系数分别为0.278、0.299和-0.457，回归分析的R2=0.898，表示因变量可以被3个自变量解释变异的部分为89.8%[9]。

2.5.2 第二个复回归分析模型 经表4分析可知，患者要求因素直接影响最大且为负影响。由于本研究立足于探究影响基层医疗机构医务人员门诊处方用药合理性的因素，因此以医生评价因素为效标变量，以患者要求因素和管理因素为自变量，进行多元线性回归，见表5。患者要求因素、管理因素都与医生评价因素存在回归关系，决定系数R2=0.583，标准化偏回归系数分别为-0.429和0.381，患者要求因素对医生因素的影响相对较大。

表3 基层医疗机构门诊处方用药影响因素因子分析结果

Table3 Factor analysis results of the influencing factor of outpatient prescription medication in basic medical unit

条目公因子f1(管理因素) f2(医生评价因素) f3(患者要求因素)X10.8160.2160.350X20.7470.4570.257X30.6550.2700.471X40.2510.8870.271X50.3670.7900.381X6-0.355-0.349-0.821X7-0.426-0.356-0.775

表4 基层医疗机构医务人员门诊处方用药影响因素的复回归模型一

Table4 A multiple regression model 1 of the influencing factor of medical staff outpatient prescription medication in basic medical unit

模型偏回归系数标准误标准化偏回归系数t值容忍度VIF管理因素0.0060.0010.2785.460*0.3203.126医生评价因素0.0070.0010.2996.664*0.4102.437患者要求因素0.0000.000-0.457-8.838*0.3103.221(常量)0.0610.005-11.537*--

注：*P<0.01，VIF=方差膨胀因子

表5 基层医疗机构医务人员门诊处方用药影响因素的复回归模型二

Table5 A multiple regression model 2 of the influencing factor of medical staff outpatient prescription medication in basic medical unit

模型偏回归系数标准误标准化偏回归系数t值容忍度VIF管理因素0.3550.0910.3813.926*0.3612.773患者要求因素-0.0220.005-0.429-4.421*0.3612.773常量3.1970.376-8.504*--

注：*P<0.01

2.5.3 绘制路径分析图 根据两个复回归分析模型的结果，绘制路径分析图，见图2。由图中可知，患者要求因素、医生评价因素以及管理因素都对基层医疗机构门诊处方用药合理性产生了直接的影响，其直接影响系数分别为-0.457、0.299和0.278。

患者要求因素和管理因素在直接影响基层医疗机构门诊处方用药合理性的同时，还通过医生评价因素对基层医疗机构门诊处方用药产生了间接的影响，其间接影响系数分别为-0.128(等于-0.429×0.299)和0.114(等于0.381×0.299)。综上所述，医生评价因素、管理因素和患者要求因素对基层医疗机构门诊处方用药合理性影响的总效果值分别为0.299、0.392(等于0.278+0.114)和-0.585(等于-0.457-0.128)。此外，经分析发现，管理因素与患者要求因素之间存在较强的负相关关系。

3 讨论

3.1 基层医疗机构医务人员门诊处方用药总体上较为合理但距国际参考水平仍有差距 经分析发现，该市基层医疗机构医务人员门诊处方用药合理性得分总体较高，大部分基层医疗机构医务人员门诊处方用药合理性得分为“中”及以上，占总数的91.2%，比例最高的是得分“较高”的，占处方总数的44.0%，其次为“中”和“高”的，分别达到28.0%和19.2%，得分为“低”的最少，为0.8%。表明基本药物制度实施后，大部分基层医疗机构医务人员门诊处方用药合理性较好。

该市基层医疗机构门诊注射剂处方使用率、抗生素处方使用率远高于WHO所建议的20%和30%[4]，达到42.58%、48.58%。产生这一问题的原因，一是政策干预的对象是人，人会调整行为，适应新的政策环境，政策和政策干预的对象之间是一个动态的博弈[10]。Rizzo等[11]认为医生的诱导需求的行为可以用目标收入(target income) 理论来解释：医生会根据专业教育的成本、与其他行业的相对关系、与患者的关系、职业伦理这些因素形成一个自己认为的“合理的”目标收入，当目标收入不能实现时，则会诱导服务需求。基本药物政策实施前基层医疗机构在药品进价基础上加成15%的价格，但实际加成比例可能要远远高于15%。但按15%补偿将导致医生的收入下降，低于目标收入；另外，补偿金额是否到位还取决于年终的绩效考核，这就进一步带来了收入的不确定性，因此，医务人员会调整用药和治疗行为、增加注射剂、抗生素的使用，从而收取治疗费，弥补药品收入的下降。二是因为部分患者长期以来形成的不良用药习惯。调查发现，相当一部分患者到药店买药时会主动购买抗生素，患者的诉求无疑加剧了抗生素的滥用。该分析与于小燕等[12]的研究结果一致。

图2 基层医疗机构门诊处方用药影响因素路径图

Figure2 The path chart of the influencing factor of outpatient prescription medication in basic medical unit

经调查发现，基本药物制度实施后，该市基层医疗机构门诊平均用药咨询时间为13.09 min，远高于国际参考值(6 min)，这表明医生与患者之间有充分的交流与沟通时间，患者有机会对自身疾病有正确认识，对药物疗效及副作用有辨别的看法，提高用药的依从性，从而提高治愈率。但是时间的延长同时也意味着效率的降低，医务人员应在保证医患关系和谐的基础上，提高效率，向WHO所建议的参考值靠拢，但达到这一要求的前提就是医务工作者对药物基本情况的全面、系统掌握。所以应该加强医务人员对基本药物的相关培训，这也是影响基层医疗机构用药合理性的重要因素。

3.2 基层医疗机构门诊处方用药的影响因素作用机制复杂 经单因素回归分析、因子分子和路径分析发现影响基层医疗机构门诊处方用药的因素主要包括患者要求因素、管理因素和医生评价因素三个方面。

其中，患者要求因素包括了患者主动要求使用抗生素处方所占比例、患者主动要求使用注射剂处方所占比例，直接效果值和综合效果值最大且为负。一方面，由于文化程度与所处社会环境不同，居民获取用药知识的途径和掌握程度存在差异。在过去以药养医的大背景下，医生利用信息的不对称性，会诱导服务需求，大处方、贵处方乱开，使居民形成了不科学的用药意识及用药习惯。加上许多零售药店为了追求经济利益，允许居民无处方购药，加剧了居民不合理用药意识的养成。另一方面，大部分患者前来就诊时往往希望药到病除，因此主动要求使用抗生素、注射剂等见效快的药品或给药方式，力求尽快治愈疾病。而医务工作者在医患关系极不平静和一系列恶性事件面前，基于对医患和谐的追求，部分医生在面对患者的不合理用药要求时，选择了按照患者的要求开药。

医生评价因素包括了医生对基本药物质量的评价、对基本药物疗效的评价，其值为正值，表明医生对基本药物治疗质量、疗效评价越高，其用药合理性越好。管理因素包括基本药物制度的实施时长、医生对收入的满意度和基本药物相关培训的次数。基层医疗机构基本药物制度实施时间越长，医生对自身收入的满意度越高，组织相关培训的次数越多，对基层医疗机构门诊处方用药合理性越重视，这与访谈的结果一致。

综上所述，该市基层医疗机构门诊处方用药总体较为合理，但部分指标距国际参考水平仍有差距。门诊处方用药的主要影响因素包括患者要求因素、医生评价因素以及管理因素，其中患者要求因素对合理用药的综合效果和直接效果最大。基本药物制度的实施是一个不断调整和完善的过程。基本药物制度的政策目标应不仅限于基本药物的使用比例、控制用药数和药品费用，也要重视合理用药的问题。加强对基层医务人员的用药知识培训和使用监管，并定期进行考核，通过改变医务人员的用药观念和习惯，使其对患者的医疗需求进行有效引导，从而促进药物的合理使用。社区、单位、医疗机构进行专题公益讲座、发放科普读物以及开展咨询等教育方式提升居民合理用药意识，共同创建合理用药的良好氛围。

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