运动干预及社区管理对2型糖尿病患者的影响研究

张宇林，张 茜，刘菊红

2型糖尿病已经成为全球第三大威胁人类健康的慢性非传染性疾病[1]。2型糖尿病的管理包括饮食管理、运动管理、药物控制及自我监测。目前，2型糖尿病患者住院治疗以控制血糖的需求非常大，但很多社区卫生服务中心并不开设病房，进行规律运动的2型糖尿病患者所占比例不足5%[2]，影响了社区2型糖尿病患者的治疗效果。建立和完善社区病房十分必要，北京市西城区德胜社区卫生服务中心为满足社区居民需要，一直开设慢性病治疗和康复病房，对于慢性病的规范化管理已初有成效。本研究旨在探讨运动干预及社区管理对2型糖尿病患者的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择北京市西城区德胜社区卫生服务中心综合内科病房2011—2012年收治的2型糖尿病患者100例，均在三甲医院明确诊断并符合1997年美国国家糖尿病数据组(NDDG)/WHO诊断标准；所有患者心肺功能正常，无规律锻炼习惯，无影响健身锻炼的运动系统疾病，自愿参加本研究。按患者入院时间顺序编号，采用随机数字表法将患者分为社区管理组和运动干预组，每组50例，两组患者的性别、平均年龄及平均住院时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)，具有可比性。

表1 两组患者性别、平均年龄及平均住院时间比较

Table1 Comparison of gender，mean age and mean hospitalization between the two groups

组别例数性别(男/女)平均年龄(岁)平均住院时间(d)社区管理组5021/2968.0±11.319.8±12.8运动干预组5023/2764.1±18.816.6±1.5检验统计量值0.16*1.331.61P值0.69 0.190.11

注：*为χ2值，余检验统计量值为t值

1.2 方法

1.2.1 社区管理组 社区管理组患者进行社区管理，住院期间给予低盐低脂糖尿病饮食，口服降糖药物及皮下注射胰岛素控制血糖；同时发放关于2型糖尿病患者饮食管理、运动管理、药物控制及自我监测等知识的教育手册，要求患者严格遵循住院期间制定的口服药物剂量或胰岛素用量，严格控制饮食，记录自我监测日记。

1.2.2 运动干预组 运动干预组患者在社区管理组基础上进行为期6个月的运动干预，运动方式为30 min健步走活动，运动过程中要求患者抬头挺胸收腹，双眼平视，肩部放松，肘部弯曲约90°，随步行节奏前后摆动。运动量由运动强度、时间、频率决定：运动强度通过自测脉搏来衡量，适宜脉搏=170-年龄(岁)，或通过主观感觉量表(RPE)来确定，考虑到本组患者年龄偏大，故实际运动脉率调整为适宜脉率的80%；每次累计运动时间一般以30 min为佳，并在运动前后分别进行5 min的准备活动和整理活动；运动频率为至少3次/周。注意事项：患者保持睡眠充足，无头晕头痛等不适，自我感觉状态尚佳，餐后1 h开始运动；随身携带计步器及含糖食物以防止低血糖反应。

1.3 观察指标 分别于入院时、干预6个月后测定两组患者空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)、体质指数(BMI)、糖化血红蛋白(HbA1c)、三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)。

2 结果

2.1 组间比较 入院时，两组患者FPG、2 hPG、BMI、HbA1c、TG、TC、LDL-C比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；社区管理组患者HDL-C高于运动干预组，差异有统计学意义(P<0.05)。干预6个月后，运动干预组患者FPG、2 hPG、HbA1c、TG、TC、LDL-C低于社区管理组，HDL-C高于社区管理组，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组患者BMI比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。

2.2 组内比较 干预6个月后，社区管理组、运动干预组患者FPG、2 hPG、BMI、HbA1c、TG、TC、LDL-C较入院时降低，HDL-C较入院时升高，差异均有统计学意义(P<0.05，见表2)。

3 讨论

3.1 运动干预对2型糖尿病患者血糖的影响 全球糖尿病患病率呈逐年上升趋势，据有关部门预测，到2025年全球糖尿病患者将剧增至3亿人[3]。目前研究已经证实运动不足是2 型糖尿病的独立危险因素之一，且运动不足还可能引发代谢综合征。长期低强度的运动可提高机体对胰岛素敏感性，从而改善糖代谢、降低血糖[4-5]。芬兰糖尿病预防研究(DPSA)[6]发现，通过饮食控制和增加体育运动来强化生活方式的改变降低了58%的糖尿病发生率，美国糖尿病预防计划(DPP)[7]发现，生活方式改变组较二甲双胍组降糖效果更好(降低了31%的糖尿病发生率)。长期坚持体育运动能够长时间且较明显地增加参与葡萄糖代谢和胰岛素信号转导的蛋白的表达和/或活性作用，改善肌肉组织对胰岛素的敏感性，进而增强骨骼肌对胰岛素的敏感性[8]。研究表明，有氧运动能增强机体的超氧化物歧化酶(SOD)、过氧化氢酶(CAT)、谷胱甘肽过氧化氢酶(GSH-Px)等抗氧化酶的含量和活性，改善机体一氧化氮(NO)、一氧化氮合酶(NOS)代谢紊乱状态，最终有效预防糖尿病并发症的发生[9]。本研究所采用的运动方式为30 min健步走活动，是一种中等强度的有氧运动，在充分考虑2型糖尿病患者病理特点[10]及年龄基础上，力求使其通过有氧运动提高呼吸系统功能，提高气体交换效率，改善全身组织代谢，从而有效地动员各器官系统，改善各器官系统的功能。本研究结果显示，干预6个月后，两组患者FPG、2 hPG、HbA1c均较入院时降低，且运动干预组患者FPG、2 hPG、HbA1c低于社区管理组，表明运动干预组患者的糖尿病相关指标得到较为明显的改善，在社区管理的基础上进行运动干预有助于2型糖尿病患者的血糖控制。HbA1c的降低还说明运动干预对血糖控制的影响是持续性的，是长期有效的。

表2 两组患者干预前后观察指标比较

注：FPG=空腹血糖，2 hPG=餐后2 h血糖，BMI=体质指数，HbA1c=糖化血红蛋白，TG=三酰甘油，TC=总胆固醇，HDL-C=高密度脂蛋白胆固醇，LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇

3.2 运动干预对2型糖尿病患者血脂的影响 对于2型糖尿病患者来说，减肥、降压、调脂与控制血糖同等重要，也是防治糖尿病并发症、降低死亡率的主要手段[11]。本研究结果显示，入院时两组患者TG、TC、LDL-C间均无明显差异，社区管理组患者HDL-C高于运动干预组；干预6个月后，两组患者TG、TC、LDL-C均较入院时降低，HDL-C较入院时升高，且运动干预组患者TG、TC、LDL-C低于社区管理组，HDL-C高于社区管理组，与黄映淮等[12]研究结果一致。表明在社区管理基础上进行运动干预能有效地调节2型糖尿病患者的血脂，长时间坚持运动可使其TC、TG、LDL-C水平降低，HDL-C水平升高，有效地防止和减缓了胆固醇在动脉管壁的沉积，从而减少了动脉粥样硬化及心脑血管疾病的发生。

3.3 社区管理对于2型糖尿病患者的意义 社区卫生服务中心在慢性病的规范化管理中独具优势。目前，北京市西城区德胜社区卫生服务中心已建立起一套成熟的慢性病管理体系，解决了很多辖区内脑卒中、糖尿病、高血压、肿瘤等慢性病患者的住院难问题。对于2型糖尿病患者，北京市西城区德胜社区卫生服务中心病房有专门配制的营养餐，有医护人员的健康指导和督促，使患者的治疗依从性大为提高，有助于更有效地控制其血糖、血脂；且绝大部分门诊2型糖尿病患者建立了电子档案，并有“一对一”的家庭医生，有利于其病情改善。通过社区管理，2型糖尿病患者的糖尿病相关知识掌握量和自我保护能力均明显增加，有助于糖尿病并发症的预防和/或早期发现，从而有利于糖尿病的防控[13]。

综上所述，社区管理和运动干预在2型糖尿病患者的治疗中均起着重要作用，在社区管理的基础上进行运动干预有助于其血糖控制，还能有效地调节其血脂，开设社区卫生服务中心病房在慢性病的规范化管理独具优势，具有重要意义。但本研究样本量较小，观察时间较短，且为单中心研究，考虑到患者年龄偏大，有氧运动量小，因此两组间BMI未出现明显差异；而在研究实施过程中了解到，部分慢性病患者对社区管理的认识不足，治疗依从性差，相关的数据采集工作受到一定影响，需在今后的工作中加大对社区管理的宣传力度，加强社区医务人员的慢性病管理专业化水平，逐步使社区卫生服务中心病房成为慢性病患者住院强化治疗的首选机构。

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13 张鸣，谢妍.2型糖尿病患者社区规范化管理的临床效果[J].中国民康医学，2012，24(14)：1673-1674，1689.