颅盖骨孤立性浆细胞瘤一例并文献复习

焦 风，刘 波，梁冶矢

颅骨浆细胞瘤通常是多发性骨髓瘤的一个临床表现，孤立性浆细胞瘤非常少见。孤立性浆细胞瘤是单个肿瘤性病变，具有浆细胞瘤的组织学特征但没有全身性骨髓瘤的临床或放射学证据。颅盖骨孤立性浆细胞瘤则少之又少，文献只有少数的个案报道[1-5]。本文分析了1例颅盖骨孤立性浆细胞瘤患者的临床资料，并结合以往文献，对该病的临床表现、诊治及预后进行探讨。

1 临床资料

1.1 病例简介 患者，男，48岁，因枕部无痛性进行性增大肿物6个月于“2010-11-18”入本院。患者入院前6个月无明显诱因发现枕后肿物，当时大小约2 cm×2 cm，未予诊治，近半年来肿物进行性增大。入院查体：枕后可触及一大小约4 cm×5 cm肿物，质韧，边界清楚，推之不动，无红肿、发热、破溃，无压痛。CT示：枕后见一高密度肿块影，伴局部骨质破坏，突向脑实质内生长，与脑实质分界较清楚(见图1)。MRI示：枕骨可见一不规则形混杂稍短T1稍短T2信号占位，大小约4.6 cm×2.5 cm×4.8 cm，病变部分向颅内突入，硬膜未见突破，上矢状窦及枕叶受压，弥散加权成像(DWI)示肿物呈混杂高信号，增强扫描示肿物前半部分呈明显均匀强化，邻近脑膜强化，后部强化不明显，邻近硬脑膜强化呈脑膜尾征(见图2)。术中可见病变突出至帽状腱膜层，易于从硬膜上剥离，咬除边缘受侵的骨质，一期行钛网修补。组织学检查确诊为浆细胞瘤(见图3)。免疫组化肿瘤标志物：CD138(+)，CD20(-)，CD79(-)，细胞角蛋白(-)。术后进行骨髓瘤的全身检查：血细胞计数正常，血清蛋白正常，尿中本-周蛋白阴性，骨髓穿刺表明无全身性骨髓瘤的证据。患者术后未进行放疗。2010年11月—2012年11月共24个月血液科及神经外科门诊规律随访局部无复发，但全身骨显像、超声及骨髓穿刺提示进展为多发性骨髓瘤。

图1 CT示颅盖骨孤立性浆细胞瘤：局部颅骨破坏，与脑组织边界清楚

Figure1 CT showing an occupying lesion with clear margin in the occipital bone，local bone destroyed

图2 MRI示颅盖骨孤立性浆细胞瘤：脑膜强化呈脑膜尾征

Figure2 Mass destruction and skull defect in the occipital bone in MR image，with positive tail sign

图3 颅盖骨孤立性浆细胞瘤术后病理：骨梁间及纤维组织内可见肿瘤细胞弥漫浸润，细胞呈圆形，核偏位，染色质呈集块状(HE，×400)

Figure3 Postoperative pathological diagnosis of solitary plasmacytoma of the calvarium：tumor cells invading into fibrous tissue and bone bridge，with a round shape and with typical eccentric round nuclei

1.2 文献复习 在MEDLINE及中国知网(CNKI)数据库，用主题词“浆细胞、肿瘤、颅盖骨、孤立性”进行检索。检索时间 为1935年1月—2010年9月。共检索到54例有关颅盖骨孤立性浆细胞瘤的报道，且多为个案报道，病变均位于颅盖骨，呈孤立性，除外多发骨髓瘤。发病年龄为14～82岁，平均52.5岁，中位年龄51.5岁；男女比例为1∶1，无明显性别差异。顶骨是常见的受累部位(25例，46.3%)，然后依次为额骨(15例，27.7%)、枕骨(9例，16.7%)及颞骨(5例，9.3%)。随访时间为2～300个月，平均为43个月。其中发展为全身性病变的病例平均随访时间是8个月(2～24个月)，而没有进展病例的随访时间是47个月(6～300个月)。

治疗及转归：手术+放疗27例(50.0%)，单纯手术21例(38.9%)，手术+放化疗4例(7.4%)，单纯放疗2例(3.7%)。10例(18.5%)患者进展为多发性骨髓瘤，包括6例单纯手术患者和4例手术+放疗或放化疗患者。

2 讨论

孤立性浆细胞瘤的诊断标准为病理诊断且全身检查排除了多发性骨髓瘤。孤立性浆细胞瘤被认为是一种单克隆丙种球蛋白病，占全部浆细胞瘤病例的3%～5%。与其他部位相比，颅脑孤立性浆细胞瘤最为少见，只占全部病例的0.7%，且多位于颅底，位于颅盖骨的孤立性浆细胞则更为罕见，文献中多以个案报道的形式出现。本病通常表现为头部长时间存在的软组织肿块、表面皮肤完整；诊断依据为：放射学上孤立的骨病变；浆细胞活检标本；骨髓中浆细胞<5%；血清M蛋白<2.0 g/dl；尿中本-周蛋白阴性；无高球蛋白血症和高钙血症，无贫血表现[6]。尽管其他部位骨的孤立性浆细胞瘤在数年之后有播散的趋向，但颅盖骨孤立性浆细胞瘤的预后似乎良好。影响患者预后的主要因素是其可转变成多发性骨髓瘤而非局部复发，因此，在诊断之初必须进行全面检查以除外多发性骨髓瘤。

该病诊断主要依靠病理检查，其中CD138为诊断浆细胞瘤较为特异性的标志。本例患者免疫组化显示CD138(+)。另外，影像学检查有助于术前诊断。在普通X线上可表现为累及内板和外板的溶解性病变，板障腔扩大。特征性表现为边缘锐利的溶骨性病变，缺乏骨质硬化和骨膜反应轻微。CT表现为没有硬化缘的溶骨性病变，对比增强的高密度病变且肿瘤内含有骨成分。MRI T1加权像表现为边界清楚、其内可见流空的等信号肿块，T2加权像表现为可对比增强的非均匀一致的高信号。通常易于脑膜瘤混淆。然而，只有10%的侵及颅骨的脑膜瘤表现为溶骨性改变而没有板障硬化。本例患者CT表现为枕骨的溶骨性破坏，边缘无硬化，其内可见破坏之骨质。MRI同样提示枕骨的病变，信号欠均匀，强化后可见周边强化，似可见脑膜尾征。以下情况有助于鉴别诊断：(1)起源于板障内或在其内扩展；(2)与颅内情况相比肿瘤更易向颅外扩张；(3)肿瘤血供来源于头皮动脉而不是脑膜动脉。另外，常见的通过血行转移至颅盖骨的支气管癌、甲状腺癌或肾癌可有同样的表现，但通常只有溶骨性病变而没有新生骨形成[7]。

目前，对颅盖骨孤立性浆细胞瘤的最佳治疗方案仍不明确。较为一致的看法是手术切除，但对术后是否应用放疗意见仍不统一。以往文献中，18.5%的颅盖骨孤立性浆细胞瘤患者发展为全身性多发骨髓瘤，明显低于其他位置骨的孤立性浆细胞瘤(50%)[2]。发展为全身性病变的病例平均随访时间是8个月(2～24个月)，而没有进展病例的随访时间是47个月(6～300个月)。本组中大多数病例接受了手术加放射治疗/化疗(57.4%)，38.9%的病例只进行了手术治疗。单纯手

术治疗病例中28.6%(6/21)发现有全身性进展，与之相比较而言在手术+放疗的病例中只有12.9%(4/31)。考虑到肿瘤对放疗的敏感性，即使已经进行了根治性切除，也应该对包括肿瘤受累边缘进行局部放疗。所有病例都应该进行随访以除外病情进展为全身性多发骨髓瘤。建议最少随访时间为1年。全身检查包括骨髓检查、尿中本-周蛋白检验、骨骼检查和骨扫描、血清蛋白电泳，对于血清电泳未见M成分的患者要进行免疫球蛋白的定性分析和尿蛋白电泳。颅底病变、高增殖指数和浆细胞异型性预测肿瘤生物学行为具有侵袭性[8]。本例患者虽接受了手术治疗，但术后未行放化疗。前期规律随访未见肿瘤局部复发亦无全身进展。随访至24个月时肿瘤仍未见局部复发，但进展为多发性骨髓瘤，目前给予全身化疗并密切随访。

总之，颅底孤立性浆细胞瘤常进展为全身性病变，而颅盖骨孤立性浆细胞瘤患者长期预后相对较好。对于颅盖骨孤立性浆细胞瘤患者应该建议行根治性切除加放疗并进行长期随访。

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2 Suck MLT，Avellan AM，Escudero NN，et al.Frontal solitary plasmacytoma and meningioma(collision tumor).Case report and literature review[J].Patologia，2008，46(2)：112-116.

3 武弋，荔志云，朱迪，等.神经系统髓外浆细胞瘤2例报告[J].中华神经外科疾病研究杂志，2012，11(1)：84.

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5 李志军.额骨浆细胞瘤1例[J].医学影像学杂志，2011，21(4)：499，502.

6 朱富新，孙恒，王木森.原发性孤立性肺浆细胞瘤一例并文献复习[J].中华肿瘤防治杂志，2012，19(4)：309-310.

7 曹勇，张懋植，唐铠，等.肿块样颅骨浆细胞骨髓瘤的诊断和治疗(附5例报告)[J].首都医科大学学报，2008，29(3)：340-343.

8 Singh AD，Chacko AG，Chacko G，et al.Plasma cell tumours of the skull[J].Surg Neurol，2005，64(5)：434-438.