基层医疗卫生机构绩效工资实施情况研究

陈烈平，林颖韬，徐旭亮，张 兵，黄 曦，方琳颖，潘 登

基层医疗卫生机构(包括乡镇卫生院和社区卫生服务机构)实行绩效工资制度是福建省贯彻落实深化医药卫生体制改革的重要举措。绩效工资制度实施至今，作为该政策的直接实施对象，基层卫生技术人员的态度和意见能够反映出政策实施的效果与问题。本研究通过调查基层卫生技术人员对绩效工资制度落实情况的态度，了解当前基层医疗卫生机构绩效工资实施的现状，分析实施过程中存在的问题，为下一阶段医改政策的制定提供依据。

1 资料与方法

1.1 定量研究 按照福建省医改领导小组统一部署，根据县域经济发展水平、实施县乡统一会计制度(由县卫生局统一管理乡镇卫生院、社区卫生服务中心会计制度)、实施基本药物制度的情况等，选取福建省仙游、福鼎、建阳3个县(市、区)，通过召开会议的形式，共调查基层医疗卫生机构(包括乡镇卫生院、社区卫生服务中心)工作人员(涉及院长/主任、临床、公卫、医技、护理、工勤等岗位)175人。采用《基层医疗卫生机构实施绩效工资制度问卷调查表》进行调查，该调查表是2012年10月由福建省卫生厅医改办下发。调查内容(包括单选题和多选题)主要为基层医疗卫生机构绩效工资实施的基本情况以及基层医疗卫生机构工作人员对实施绩效工资制度的看法和建议等。

1.2 定性研究 采取半结构式访谈方法，约谈上述3个县(市、区)的一部分卫生技术人员、医疗机构负责人、卫生局官员。每个县访谈1名卫生局长、2名基层医疗卫生机构负责人、2名临床医生、2名公卫医生、2名护士、2名医技人员、2名工勤人员，共计39人。访谈前制订了关于基层医疗卫生机构绩效工资实施情况的访谈提纲，在访谈中围绕提纲中的问题开放式收集访谈对象的观点与看法。

1.3 统计学方法 定量研究采用Epidata 3.1双人双遍核对录入调查表的数据，采用SPSS 13.0统计软件进行统计学处理，计数资料比较采用χ2检验，相关性分析采用Spearman秩相关分析。定性研究资料采用反复阅读的定性研究方法，归纳形成影响基层医疗卫生机构绩效工资制度实施因素框架和观点分布。

3 结果

2.1 调查对象的一般情况 共发放调查问卷180份，回收有效问卷175份，有效回收率为97.2%。性别：男102人(占58.3%)，女73人(占41.7%)；年龄：20～29岁18人(占10.4%)，30～39岁62人(占35.4%)，40～49岁65人(占37.1%)，50岁及以上30人(占17.1%)；学历：本科30人(占17.1%)，大专/高职68人(占38.9%)，中专63人(占36.0%)，高中及以下14人(占8.0%)；职称：副高级10人(占5.8%)，中级65人(占37.1%)，初级(师)53人(占30.3%)，初级(士)31人(占17.7%)，无职称16人(占9.1%)。

2.2 绩效工资制度实施现状

2.2.1 绩效工资制度知晓情况 175名基层医疗卫生机构工作人员中，有172人(占98.3%)知晓这一政策，其中很清楚的有49人(占28.0%)，较为了解的有80人(占45.7%)，知晓一些的有43人(占24.6%)；不清楚该政策的有3人(占1.7%)。获取政策信息的渠道依次为：单位文件传达，142人(81.1%)；同事交流，72人(41.1%)；上级培训或会议，62人(35.4%)；新闻报道，31人(17.7%)；互联网，16人(9.1%)；其他，4人(2.3%)。

在实施绩效工资的态度方面，有143人(占81.7%)表示应该实施，18人(占10.3%)认为不应该实施，14人(占8.0%)表示无所谓。对绩效工资制度最关心的方面依次为：工资增加量，120人(68.6%)；平均工资是否不低于当地事业单位工作人员的平均工资，96人(54.9%)；所在机构奖励性绩效工资分配方案，92人(52.6%)；绩效考核，86人(49.1%)；不同地区绩效工资差距，60人(34.3%)；同事之间绩效工资差距，52人(29.7%)；其他，3人(1.7%)；无所谓，1人(0.6%)。

2.2.2 奖励性绩效工资分配方案落实情况 对于奖励性绩效工资分配方案的出台过程，依次为：单位由职工全体大会或者代表大会通过，86人(49.1%)；所在机构在征求了职工意见的基础上确定，57人(32.6%)；所在机构征求了一部分人的意见后确定，29人(16.6%)；所在单位根本没有征求意见，11人(6.3%)；不知道所在单位是否征求了意见，11人(6.3%)。对于制定的方案，77人(占44.0%)表示满意或基本满意，54人(占30.9%)表示可以接受，44人(占25.1%)表示不太满意或不满意。

2.3 绩效工资制度实施效果

2.3.1 卫生技术人员工资待遇情况 175人中，有115人(占65.7%)表示工资增加了，34人(占19.4%)认为没有变化，26人(占14.9%)认为工资降低了。专业技术岗位与非专业技术岗位人员的工资变化情况比较，差异有统计学意义(χ2=7.637，P=0.022，见表1)。对当地卫生局长的访谈结果显示，实施绩效工资后，基层卫生技术人员工资总量普遍得到提高，基层卫生技术人员收入过低的状况得到一定改善。仙游实施绩效工资前职工年均收入2.8万元，实施绩效工资后职工年均收入3.1万元，增长率为10.7%；建阳实施绩效工资前职工年均收入2.4万元，实施绩效工资后职工年均收入3.1万元，增长率为29.2%；福鼎实施绩效工资前职工年均收入2.7万元，实施绩效工资后职工年均收入3.3万元，增长率为22.2%。

2.3.2 绩效考核实施情况 对各单位实行绩效考核内容的评价，持肯定态度的有124人(占70.9%)。考核中最主要的内容依次为：医疗服务能力，127人(占72.6%)；医德，124人(占70.9%)；服务质量，117人(占66.9%)；工作量，99人(占56.6%)；职称学历，31人(占17.7%)。

2.3.3 卫生技术人员工作积极性情况 175人中，有86人(占49.2%)表示实施绩效工资政策后工作积极性得到提升，79人(占45.1%)认为工作积极性并没有什么变化，10人(占5.7%)表示对工作更不想关心了。另外，对于周围同事积极性变化的看法，有55人(占31.4%)认为周围同事工作积极性有提高。

不同工资变化人员的工作积极性比较，差异有统计学意义(χ2=20.803，P<0.001，见表2)。进而采用Spearman秩相关分析对工资变化与工作积极性变化进行相关性分析，结果显示工资变化与工作积极性变化存在正相关关系(r=0.341，P<0.001)。

表1 专业技术岗位与非专业技术岗位人员工资变化情况比较

Table1 Comparison of salary between professional technical positions and non-professional technical positions staff

岗位例数工资增加工资不变工资降低专业技术岗位1461002323非专业技术岗位 29 15 11 3 合计1751153426

表2 不同工资变化人员的工作积极性比较

Table2 Comparison of enthusiasm for work among staff of different salary

工资变化例数工作积极性上升工作积极性不变工作积极性下降增加11570423不变3410204降低266173合计175867910

2.4 绩效工资制度实施中存在的问题

2.4.1 绩效工资分配问题 调查中，调查对象反映最强烈的是绩效工资分配上未体现多劳多得，共有68人(占38.9%)。访谈中，不同岗位卫生技术人员对不能体现多劳多得的问题上观点存在区别。临床医生虽然认为绩效工资与自身业绩挂钩，一定程度上体现了多劳多得，但是临床业务骨干则认为，实施绩效工资之后收入大不如前了，积极性受到了很大影响。公卫医师认为他们的奖励性绩效工资是和省里每年的公共卫生考核指标相挂钩，因为指标每年增加量大、完成困难且缺乏国家支持，工资的增加无法和劳动量的增加相适应。护士和医技人员反映的问题则是同岗位间干多干少都一样，绩效工资实施后虽然工资总量有所增加，但是实施前后工资分配都是平均分配。另外，行政后勤人员的奖励性绩效工资是取平均数，绩效工资实施对他们影响不大。

2.4.2 津贴、补贴发放问题 访谈中，访谈对象普遍表示：虽然国家文件规定，实施绩效工资后，公共卫生与基层医疗卫生事业单位不得在核定的绩效工资总量外自行发放任何津贴补贴或奖金，但是原先存在的加班、值班、午餐补贴等津贴、补贴的取消对工作的影响很大。访谈对象提出：一方面，基层医疗卫生机构的性质决定了医疗卫生技术人员经常值班、加班的特殊工作性质，基层医疗卫生技术人员平均每个月需要工作26天，全年几乎没有放假。另一方面，各单位间搞一刀切停止发放任何津贴、补贴的做法无法体现加班、值班中的个人绩效，影响基层医疗卫生技术人员的工作积极性。

2.4.3 编外人员经费保障问题 访谈中了解到，基层医疗卫生机构由于种种原因，实际在编人员远远不能满足当前基层医疗需求和日益繁重的基本公共卫生服务，在人力资源紧张的情况下，各基层医疗卫生机构都补充了一定数量的编外人员。当前，基层中存在的编外人员数量较多，且大多从事专业技术岗位，然而这部分编外人员不属于绩效工资实施对象，不在财政补助范畴，需要基层医疗卫生机构依靠自身经营收入划拨工资。

3 讨论

3.1 完善工资稳定增长的财政保障机制 调查发现，绩效工资实施后，基层卫生技术人员工资水平得到提高，绩效考核方式得到转变，但仍无法缓解基层工资低的问题。访谈中，基层卫生技术人员普遍认为工资水平仍较低，低于当地事业单位员工的收入水平。绩效工资政策规定，县级财政成为实施绩效工资所需经费的主要承担者[1]。然而县级财力紧张的客观事实导致经费保障能力有限，不利于缓解基层医疗卫生机构底子薄、历史欠账多、长期管理体制落后等一系列因素造成的生存发展艰难的问题[2]；也不利于基层卫生技术人员的工资水平稳定增长。因此，政府应加大对基层医疗卫生机构的投入补偿，提高基层医疗卫生机构服务能力，从而提高基层卫生技术人员工资待遇。同时，加大省级财政经费统筹和中央财政转移支付力度来辅助县级财政，对经济欠发达地区的基层医疗卫生机构优先补助，适当加大补助额度，确保贫困地区卫生技术人员工资水平不低于当地事业单位员工平均水平，且保障基层医疗卫生技术人员工资收入稳定增长。

3.2 发挥奖励性绩效工资的激励作用 调查发现，奖励性绩效工资分配方案的满意度不高，激励作用不明显，方案未充分体现多劳多得是影响绩效工资实施的重要因素。基层医疗卫生机构内部，特别是护理、医技等岗位绩效工资平均分配的现象已相当普遍，然而绩效工资平均分配伤害最大的则是临床骨干。有学者指出，绩效工资用于实施奖励的比例太少，很难起到多劳多得、奖优罚懒的效果[3-4]。因此，实施绩效工资要解决奖励性绩效的激励问题。应鼓励各地根据实际情况提高奖励性绩效的比例，做大奖励性绩效工资总量，提高激励效果。对超额完成工作任务并年度绩效考核合格及以上的基层医疗卫生机构，从医疗收入超收部分中提取一定比例的资金，作为奖励性绩效工资的增量部分，重点对本单位关键岗位、工作量大、贡献多和成绩突出的工作人员进行奖励，用于奖励骨干人员，调动基层医疗卫生技术人员的积极性。另外，卫生行业特殊性的节假日值班、夜班和加班补助等经费补助，不作为奖励性工资设置的项目，应在核定基层医疗卫生机构人员经费支出中单独核定，用来奖励护理、医技等艰苦岗位[5]。

3.3 提高编外人员福利待遇 调查中，基层医疗机构负责人反映，基层中存在大量绩效工资无法覆盖的编外人员。基层编外人员大多从事专业技术岗位，但工资普遍较低，同工不同酬现象严重，这既影响了他们的工作积极性，也影响了基层医疗卫生机构的绩效总量。对于编外人员，应抓紧考核聘用工作，提高他们的工资待遇，适当增加财政补助，缩小其与编内人员的收入差距。应严格落实政策规定，按编制数与在岗人数核定基层医疗卫生机构人员经费，采取全员聘用、合同管理、同工同酬的方式管理在编与非在编人员。基层医疗卫生机构在岗人员(编内与编外人员)没有超过编制核定数的，按实际聘用在岗人数核定人员经费，实际在岗人数超过编制数的，按编制数核定人员经费，并按照国家规定缴纳养老保险、失业保险、医疗保险、工伤保险、生育保险和住房公积金等“五险一金”[6]。

3.4 健全有利于人才向基层流动的优惠政策 当前，基层医疗卫生机构门诊和住院患者数量越来越多，卫生人力资源日趋短缺，面临更大的挑战，基层人才下不去、留不住的形势依然严峻[7-8]。访谈中，调查对象表示，目前日益繁重的工作量无法与工资增长成正比，他们更愿意到工资更高、工作负担相对较轻的医疗机构工作。绩效工资目的在于保障和改善卫生人员工资待遇，建立保障公平效率的长效激励机制[9]，对缓解基层人力资源紧张的作用相当有限。对此，2011年8月起，福建省在原农村卫技人员补贴的基础上，建立农村卫生技术人员奖励制度。在绩效工资以外，对在农村乡镇卫生院工作的卫生技术人员，按照人均每年3 600元的标准给予奖励[10]。本次调查中，各基层医疗卫生机构人员短缺情况仍十分严重，单纯依靠经济补助不足以有效缓解基层人才短缺的局面。如果能在继续完善奖励制度，进一步加大奖励力度，扩大奖励制度覆盖范围的基础上，同时完善有利于基层卫生技术人员培训、进修、职称晋升的优惠政策[11-12]，将有利于绩效工资的实施和鼓励卫生技术人员扎根基层。

志谢：该研究得到福建省卫生厅农社处崔晓榕老师的大力支持，特此致谢！

1 人力资源和社会保障部，财政部，卫生部.关于印发公共卫生与基层医疗卫生事业单位实施绩效工资的指导意见的通知[Z].2009-12-24.

2 刘冬莹，李永刚，周海燕，等.全科型乡镇卫生院卫生人员培训需求的个案研究[J].中国全科医学，2012，15(4)：1134.

3 肖云昌.基层医疗卫生单位实行绩效工资要防止“养懒汉”[J].中国卫生资源，2011，14(2)：128-134.

4 程敏，田军.社区卫生服务中心员工绩效考核方法研究[J].中国全科医学，2012，15(11)：3581.

5 福建省人民政府办公厅.福建省人民政府办公厅转发省卫生厅等部门关于进一步完善基层医疗卫生机构收入分配机制若干意见的通知[Z].2011-08-03.

6 福建省人民政府办公厅.福建省人民政府关于基层医疗卫生机构实施基本药物制度改革的若干意见[Z].2010-01-18.

7 郑锦焕，陈烈平.城市退休卫技人员支援农村医疗卫生工作的探讨[J].中国农村卫生事业管理杂志，2010，30(4)：250-252.

8 何坪，刘平，潘传波，等.基层医疗卫生机构综合配套改革与实践分析[J].中国全科医学，2013，16(8)：2561.

9 原玲.对公共卫生与基层医疗卫生事业单位深入推进绩效工资改革的几点思考[J].行政事业资产与财务，2012，7(6)：197-198.

10 福建省人民政府办公厅.福建省人民政府关于进一步加快乡镇卫生院改革与发展的意见[Z].2009-01-04.

11 蔡惠州，黄敏，郑锦焕，等.医学院校毕业生到农村就业意愿及其影响因素调查分析[J].中国社会医学杂志，2009，26(1)：16-18.

12 周巍.基层卫生人才队伍的现状、问题与建议[J].中国全科医学，2010，13(3)：685.