硅胶注射隆乳术后导致肺栓塞并外源性过敏性肺泡炎一例及文献综述

孙雪东，陈建东，严一核，应利君

硅胶是一种非吸收性、组织反应性低和热稳定性较强的软组织填充物，被广泛应用于美容整形领域。局部隆胸常见乳腺疼痛、多发性肿块形成、乳腺萎缩等副作用，严重的可以引起血管栓塞并发多脏器器官衰竭[1]。国外曾报道过几例因非法注射硅胶导致肺栓塞的病例，但在国内鲜有报道[1-2]。本例患者因在美容机构非法注射硅胶导致肺栓塞并发外源性过敏性肺泡炎，特予以报道。

1 病例简介

患者,女，34岁，因“突发呼吸困难、意识不清2 h”于2011-04-25入院。患者2 d前在美容院行双侧乳房硅胶注射隆胸术(具体注射剂量不清)，当时有轻度畏寒、干咳、气促症状，予以注射地塞米松症状缓解后回家。患者曾于2个月前在相同部位行硅胶注射术，当时无不良反应。患者既往无肺部基础疾病，近期无呼吸道感染病史，否认滥用药物和免疫性疾病史。入院查体：体温37.5 ℃，血压141/88 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，脉搏122 次/min伴窦性心动过速，呼吸29次/min；双肺听诊呼吸音低，可闻及广泛散在的干性啰音；神经系统查体阴性。患者入院后急诊颅脑CT无异常表现，胸片提示双侧广泛渗出性改变，呈毛玻璃状，两肺中下野明显(见图1)。患者呼吸空气情况下血氧饱和度(SpO2)为83%，予以文丘里面罩下吸氧有所改善。根据患者病史和临床体征，高度怀疑因硅胶注射导致的外源性过敏性肺泡炎，立即予以经验性注射甲基强的松龙 80 mg静推，3次/d给药治疗。

注：双侧广泛渗出性改变，两肺中下野明显

图1 入院胸片

Figure1 Chest radiograph at the time of admission

入院后第2天即发病后15 h，患者昏迷程度进一步加深，尽管予以吸入纯氧，SpO2仍下降到80%。血常规:白细胞15.3×109/L，中性粒细胞14.0×109/L(91.2%)，单核细胞0.61×109/L(4.0%)，淋巴细胞0.73×109/L(4.8%)，嗜酸粒细胞0.05×109/L，嗜碱粒细胞0.03×109/L。肝肾功能、凝血谱正常。胸部CT：提示两肺广泛毛玻璃样改变，片状肺部实变(见图2)。随后患者立即转入ICU，立即予以气管插管下机械通气治疗。针对急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的表现，机械通气采用小潮气量(6 ml/kg)高频通气，呼吸频率逐渐加到40 次/min，呼气末正压(PEEP)最高加至20 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，氧合指数(FiO2)增加到1.0；并间断左右侧俯卧位交替通气，SpO2勉强维持在88%～93%水平。检测动脉血气：pH 7.33，动脉血氧分压(PaO2)63 mm Hg，动脉血二氧化碳分压(PaCO2)27 mm Hg，动脉血氧饱和度(SaO2)89%。数小时后患者血压呈下降趋势，需要用去甲肾上腺素维持血压。同时患者因为脑部缺氧出现肢体抽搐，间歇性癫痫样发作，予以镇痛和镇静药物控制症状。入院后第3天，患者情况进一步恶化，全身高度水肿；尿量减少，肾功能恶化；血气分析提示严重酸中毒，床边X线胸片提示两肺渗出呈进展性趋势。考虑液体输入过多，ARDS加重；予以限制输入量，肺复张疗法，侧俯卧位；并用床边持续性超滤连续肾脏替代疗法(CRRT)改善肾功能和消肿治疗。

注：两肺广泛毛玻璃样改变，片状肺部实变

图2 入院时胸部CT

Figure2 Chest CT at the time of admission

入院后第5天，患者肺功能有所改善，呼吸机条件有所下降，PEEP从20 cm H2O下降到10 cm H2O。予以患者每天镇静唤醒计划，体温上升到38.9 ℃，白细胞上升到28.4×109/L，C反应蛋白120 mg/ L，血清前降钙素7.8 μg/L，考虑到呼吸机相关性肺炎，予以经验性使用碳青霉烯类联合抗真菌治疗。考虑患者短期内撤机可能性小，予以行床边气管切开术，并行纤维支气管镜下肺泡活检和支气管镜肺泡灌洗。入院后第7天，患者体温逐渐下降，呼吸情况改善，但呼吸机条件仍较高，上机2周以后呼吸机条件才进一步下降，第3周予以脱机。CRRT维持治疗12 d后得以脱机，逐步尿量增多，肾功能恢复正常。病理切片示：广泛肺泡受损，肺间质性纤维化，肺间质内见大小形状不等的脂质样空泡(见图3)。支气管肺泡灌洗液提示细胞数量增多，以淋巴细胞和嗜酸粒细胞为主。该患者入院后尝试了甲基强的松龙治疗，第1周240 mg/d，第2周120 mg/d，第3周60 mg/d，逐渐转为口服至停药。患者1个月后出院，胸部CT示两肺广泛炎症明显吸收(见图4)；半年后随访无气促症状，肺部X线复查无间质性渗出改变。

注：广泛肺泡受损，肺间质性纤维化，肺间质内见大小形状不等的脂质样空泡

图3 病理切片

Figure3 Pathological sections

注：两肺广泛炎症明显吸收

图4 治疗后胸部CT

Figure4 Chest CT after treatment

2 讨论

医用硅胶主要是指含硅成分的化学合成聚合物，它们可以以固体、胶体和液体的形式存在，由于硅胶无抗原性、无致癌性、性状稳定、组织反应性弱等优点被广泛应用于美容和整形外科[3]。橡胶硅被应用于关节假体的制作和气道的塑形，液体硅胶应用于乳房和局部的面部整形。有关液体硅胶局部注射的不良反应报道中，局部反应较多见，脏器栓塞特别是肺栓塞非常罕见。1975年美国首先报道了1例因硅胶注射双侧乳房导致急性肺水肿，注射数小时后迅速死亡的病例。复习国外文献，硅胶引起的肺栓塞综合征是由于硅胶通过血流进入肺循环引起肺栓塞，并引起外源性过敏性肺泡炎[4-5]。临床主要表现为：低氧血症、呼吸困难、发热、咯血、意识障碍；症状多在24～48 h内出现，其出现早晚与预后无明确相关性[6]。临床检查血气分析均提示低氧血症，影像学上表现为间质渗出，因硅胶以小颗粒的形式进入血流，肺灌注显像及肺动脉造影可以无阳性发现，也可提示可疑肺栓塞及肺动脉高压；肺功能示不同程度的弥散障碍。最终确诊有赖于组织病理学检查，用具有高分辨X线分析功能的电镜扫描活检标本，将肺毛细血管内栓塞的脂质样空泡物质进行光谱分析，并与硅酮的光谱分析相比较一致，可以确诊硅胶栓塞[7]。结合本病例，患者有明确的硅胶注射病史，入院时检查前降钙素不高，血培养阴性，对激素治疗敏感，提示非感染性疾病。尽管患者的标本未进行硅酮光谱分析，结合症状、体征以及病理提示肺泡血管内脂质样空泡物质，基本明确是硅胶引起的肺栓塞。

多种机制均可能导致肺部硅胶栓塞，非医疗机构大剂量的高压注射、不正确的术后局部按摩、硅胶术后异位和破裂以及直接注入静脉系统等均为可能原因。硅胶如何破裂或者异位并被吸收和分布到全身系统的机理并不明确[7-8]，通过复习文献本研究分析认为，硅胶可以通过淋巴系统播散，并在淋巴结内形成硅胶肉芽肿；硅胶也可以通过血流播散，在肺毛细血管内形成微透明的小栓子。本病例中肺病理活检看到了空泡样透明物质，肺纤维细胞和肺泡细胞的增生；硅胶可能通过血流进入肺泡组织，并激活网状内皮系统参与肺纤维化形成和肺泡的增殖。

通过文献复习还发现，发生硅胶栓塞的病例中往往有硅胶注射史，这提示除了硅胶直接进入血流循环系统以外，还存在着抗原诱导的特异性免疫反应，进一步导致外源性过敏性泡肺炎的发生和发展。肺巨噬细胞吞噬硅胶增加了肺泡的渗透性，激活了内皮细胞，诱导中性粒细胞的聚集，激活了肺部和其他脏器的免疫调节系统，有研究者在动物实验中通过皮下注射硅胶液体证实了这一免疫反应是抗原特异性淋巴细胞介导的迟发型过敏反应[8]。这种免疫反应可能是人体对于异物的正常排异反应，也可能是一种对已经接触过的暴露抗原后的迟发型高敏反应，或者是一种免疫诱导剂触发了患者潜在的免疫性疾病，对于这方面的研究还有待于进一步的深入探讨。

本文报道了1例因乳房整形注射硅胶引起的肺栓塞并发外源性过敏性肺泡炎并成功救治的病例，复习了相关文献并分析了该病的病理和发病机理。本病例提示广大医务工作者乳房硅胶整形，特别是非法机构的注射是高风险的行为，可以引起外源性过敏性肺泡炎、硅胶肺栓塞综合征，威胁患者生命甚至导致患者死亡。

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7 Rakesh VA，Wesam JY.A young woman with pulmonary hemorrhage and hypoxic respiratory failure[J].Chest，2010，137(2):484-487.

8 Price EA，Schueler H，Perper JA.Massive systemic silicone embolism:A case report and review of literature[J].Am J Forensic Med Pathol，2006，27(2):97-102.