老年人视力损害状况及社会支持对其生存质量影响的研究

邵玉红，陈 肖，赵海岚，吴苗琴

我国日益庞大的老年群体所涉及的视力损害问题已经引起了社会的高度重视。老年人所面临视力损害的挑战将导致视觉保护及视觉康复的需求大量增加。因此，对眼病康复有效性和卫生干预的评价中，传统的视力指标及客观检查手段已不能提供完整的信息，生存质量(quality of life,QOL)研究也就成为有效的补充。然而，针对视觉丧失的QOL量表中的问题并不能充分阐明患者综合健康QOL[1]，用于评估视觉保护及视觉康复措施存在一定的局限性。简明量表(short form-12,SF-12)在眼科研究中是有效、通用的检测中国人群健康相关QOL的测量工具[2]。另外，我国对老年人群眼病的流行病学研究多采用WHO定义的低视力和盲的标准。而在国外，越来越多视力损害的研究采用日常生活视力(presenting visual acuity,PVA)替代最佳矫正视力[3-5]，因为PVA所检测的是个体日常生活的真实世界视觉状态。因此，对视力损害的研究仍采用传统的低视力和盲的标准已不符合目前社会发展的需求。所以本研究的视力损害标准采用Dandona标准[6]，综合评估视力损害老年人健康相关QOL状况和社会支持的作用，了解杭州地区老年人眼病谱随社会发展的改变情况。虽然关于老年人QOL方面的研究已经有不少成果，但有关视力损害老年人群QOL与社会支持关系的定量研究还是为数不多。现将本研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2009年6月—2012年12月在我院行健康体检及住院疗养的老年人为研究对象，年龄≥70岁。根据Dandona视力损害定义标准[6]，将视力损害分为：(1)轻度：PVA<0.5(6/12)，且≥0.3(6/18)；(2)中度：PVA<0.3(6/18)，且≥0.1(6/60)；(3)重度：PVA<0.1(6/60)，或中心视野<20°。视力损害原因依据the Andhra Pradesh Eye Disease Study(APEDS)[7]分类：如果白内障和视网膜、视神经前部疾病同时存在，摘除白内障视力不能恢复，将此视力损害归为视网膜、视神经前部疾病；如果指数性近视是由白内障引起，即使经过屈光矫正，视力可以提高，此视力损害病因归为白内障；术后无晶状体和人工晶状体眼者均以白内障计入；无论受检者的双眼或单眼诊断为白内障,均计为白内障患者。对所有研究对象详细询问病史、全身系统性疾病以及并发症等，记录患者的发病年龄、性别。整个研究获得所在医院伦理委员会的批准，每个参与者均签署知情同意书。

1.2 眼科检查 采用国际标准视力表检查老年人PVA。常规检查患者的眼前节、眼底和眼压。对有必要者行散瞳眼底检查。依常规检查的情况选择相应的辅助检查，如眼底荧光血管造影和吲哚青绿造影、光学相干断层扫描、激光扫描眼底镜等。

1.3 量表评估

1.3.1 评定量表

1.3.1.1 健康相关QOL SF-12评定量表 SF-12简表[8]分别测量与健康有关的8个维度，即躯体活动功能(physical functioning,PF)，躯体对角色功能限制(role physical,RP)，躯体疼痛(bodily pain,BP)，健康总体自评(general health,GH)构成身体健康方面(physical component summary,PCS)；活力(vitality,VT)，社会功能(social functioning,SF)，情感对角色功能限制(role emotional,RE)和心理功能(mental health,MH)构成心理健康方面(mental component summary,MCS)。按条目的权重先得到粗积分，然后换算成0～100分的标准分，分数越高，即QOL越高。

1.3.1.2 社会支持评定量表(SSRS) 选用肖永源[9]编制的SSRS,该量表包括10个条目，测量社会支持的3个维度，即主观支持、客观支持和对支持的利用度。总社会支持和各维度得分越高，说明社会支持程度越好。

1.3.2 量表质量控制及检验 在正式调查开始前，对参与检查者进行研究目的、调查量表、方法等的培训。保证问卷的提问和解释能够按照标准的方式进行，从而保证问卷过程的一致性。随机抽取144例老年人进行预试验，对检查者之间以及检查者自身的一致性进行评价。应用量表测量同一患者1个月间隔的重测信度系数大于0.90。144例老年人分别由2位医师进行问卷评分，评分者信度系数为0.86～0.91。

2 结果

2.1 基本情况 共调查老年人2 111例，年龄为70～101岁，平均年龄为(82±4)岁；女1 086例(51.40%)，男1 025例(48.60%)。视力正常者1 125例(53.30%)；视力损害者986例(46.70%)，男476例，女510例，轻度594例(60.24%)，中度278例(28.20%)，重度114例(11.56%)。男、女视力损害患病率比较，差异无统计学意义(46.44% 比 46.96%，χ2=0.02，P>0.05)。

2.2 视力损害的病因 导致70岁及以上老年人视力损害的病因有白内障932例(94.52%)；年龄相关性黄斑变性(AMD)450例(45.64%)；青光眼108例(10.95%)；视网膜脉络膜疾病98例(9.94%)，包括视网膜脱离、糖尿病性视网膜病变、视网膜中央静脉阻塞、视网膜色素变性、高度近视视网膜病变、陈旧性视网膜脉络膜炎等；由于缺血和炎症所致的视神经萎缩33例(3.35%)；此外其他(弱视、眼外伤、眼球萎缩等)32例(3.25%)；角膜病变15例(1.52%)。

2.3 视力损害对健康相关QOL的影响 视力损害与视力正常老年人群健康相关QOL不同维度得分比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表1)。不同程度视力损害人群相应的SF-12评分也不相同，随着视力损害的加重，老年人群QOL 8个维度的评分均值越来越小，经方差分析差异均有统计学意义(P<0.05，见表2)；其中轻度、中度、重度视力损害人群与视力正常人群8个维度得分比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；轻度、中度、重度视力损害人群PF、RP、SF、RE、MH得分两两间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；中度、重度视力损害人群与轻度视力损害人群的GH、VT得分比较差异有统计学意义(P<0.05)，而中度与重度视力损害人群GH、VT得分间差异无统计学意义(P>0.05)；轻度、中度、重度视力损害人群BP得分两两间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。另图1显示，随着视力损害逐渐加重，SF-12剖面图各维度斜度均越来越低。中、重度视力损害患者SF下降尤为突出。

2.4 SSRS、社会人口特征对健康相关QOL影响的Logistic回归分析 老年人群的QOL受多种因素的影响，为了排除QOL各影响因素之间的交互作用并找出影响QOL的主要因素,分别将SF-12各维度作为因变量，各种影响因素为自变量，进行逐步回归分析。结果显示，随着年龄的增大，SF-12中评分降低的维度越来越多。与70～79岁年龄段相比，80～89岁年龄段老年人GH有所降低，RP、RE、SF、MH下降更严重；而≥90岁年龄段老年人，上述80～89岁年龄段QOL下降的领域降低得更加严重，而且在此基础上又增加了VT的降低，也因此导致MCS和PCS随着年龄段增大而降低。男性老年人QOL普遍高于女性，女性老年人日常生活中GH、BP、VT、MH均比男性差，RP、SF、RE问题更大，导致MCS和PCS均低于男性。控制社会人口特征的混杂影响后，社会支持的3个维度使SF、RE以及MCS和PCS的OR值均大于1.0。主观支持越高，SF-12中的RP、VT、SF和RE越好。客观支持越高，SF-12中的RP、SF、RE、MH越好。对支持利用度越高，SF-12中的VT、SF、RE和MH越好(见表3)。

3 讨论

3.1 视力损害发生率 以往多数研究是针对低视力和盲的相关研究，但随着人们对视力需求的大幅度提高，已不能满足现在社会老年人群日常生活需求。Dandona等[6]认为WHO定义的视力损害是基于最佳矫正视力，导致对视力损害的负担低估38%，建议用PVA代替最佳矫正视力，更能反映实际视力状态。而且，国际上越来越多的眼科机构使用此标准[1，3-4，7，10-13]，因此本研究也采用同样的视力损害标准。本研究显示在70岁及以上老年人群视力损害中，轻度占60.24%；中度占28.20%，重度占11.56%。与Weih等[14]的研究有着相同的视力标准，并且有相似的研究结果，该研究平均年龄72岁的视力损害中轻度占52%，中度占29%，重度占18%。而Lamoureux等[5]在2007年研究澳大利亚维多利亚192例老年人视力损害中发现轻度占37.5%，中度占51.6%，重度占10.9%；并于2009年研究澳大利亚墨尔本的76例老年人视力损害中发现轻度占40.0%，中度占31.3%，重度占28.7%[12]。在其研究中，中度、重度视力损害较本研究的视力损害结果略高，轻度视力损害稍低。这些差异可能与研究采用的调查人群、年龄构成、地点以及调查时间不同有关。由此可见，在我国老年人群中视力损害的发生率还是较高的，要更多地关注这部分人群。

图1 不同视力状况老年人健康相关QOL各维度得分的变化

Figure1 Changes in different dimension scores of health-related quality of life of different visual acuity status elderly

表1 视力损害与视力正常老年人群健康相关QOL不同维度得分比较分)

注：PF=躯体活动功能，RP=躯体对角色功能限制，BP=躯体疼痛，GH=健康总体自评，VT=活力，SF=社会功能，RE=情感对角色功能限制，MH=心理功能，PCS=身体健康方面，MCS=心理健康方面；QOL=生活质量

表2 不同视力状况老年人群健康相关QOL各维度得分比较分)

表3 社会支持、年龄、性别、视力对老年人群健康相关QOL影响的Logistic回归分析

注：-为无统计学意义；*P<0.05,▲P<0.01,△P<0.001

3.2 主要视力损害性眼病 本研究显示70岁及以上老年人视力损害的发病原因主要是白内障，与印度[15]等发展中国家的流行病学调查是一致的。而在西方发达国家，视力损害病因主要是AMD和糖尿病性视网膜病变等。在澳大利亚[5,16]、德国[17]及美国[18]AMD是70岁以上人群视力损害最常见的原因，在视力损害中其患病率为29.3%～61.9%。本研究发现70岁及以上老年人AMD患病率也高达45.64%，与西方国家患病率非常接近。本研究调查的浙江省杭州地区的整体经济水平在全国处于上等，人们平均寿命较长，人口老龄化明显，这些可能是AMD患病率高的原因。同时，本研究也显示老年人群视力损害发病原因的前3位分别是白内障、AMD和青光眼。与以前眼病患病率前3位的白内障、青光眼和视神经病变有了较大的变化。2007年上海市浦东新区70岁及以上老年人视力损害原因调查显示，白内障居致病原因首位，其次为AMD，角膜病居第3位[19]，说明年龄相关性眼病患病率在增加而感染性眼病的患病率在下降。与西方老年人群视力损害发病原因前3位的AMD、糖尿病性视网膜病变、青光眼[1,17]接近。说明目前我国较发达地区老年人群眼病谱发生了较大变化。通常一个国家或地区视力损害的患病率和主要病因反映了这个国家的卫生健康水平，也反映了这个国家经济、文化等综合实力。随着我国逐渐向城镇化的转变、经济的发展和环境及公共卫生条件的改善，许多可治性眼病(如白内障、感染性眼病)得到相应治疗后，老年人视力损害发生率可望下降。可以预见，AMD将超过白内障而居视力损害原因的首位，而白内障和角膜病引起的视力损害会逐渐减少，同时，青光眼和糖尿病视网膜病变导致的视力损害会逐渐增加。

3.3 视力损害对老年人健康相关QOL的影响分析 良好的视力是人们独立、积极生活的一个关键因素。尽管人均寿命在延长，但视力损害导致的健康相关QOL却在下降。因此，在积极治疗眼病、改善视力的同时要更加关注患者的QOL。本研究发现视力损害人群SF-12的PCS和MCS得分比视力正常人群均显著降低。这一观察与国内、外研究相似[7,10,12,20]。但Hollands等[11]研究认为PVA与PCS值呈正相关，即使可矫正的视力损害人群也显示SF-12的PCS值有降低的趋势，而与MCS值关系不大。相反，Kuyk等[21]则发现盲人视觉康复后，SF-12 MCS值和PCS值均有显著的变化，且两者变化是相反的；经6个月的视觉康复后MCS值明显增加，说明心理功能得到改善，而PCS值则明显降低。其与本研究结果差异的原因可能是QOL评价属于主观评价，不可避免地受到受检者的社会、家庭、精神和期望以及宏观社会经济水平等背景因素的影响，因此存在一定的变异，这可以从本研究显示的QOL得分的较大的标准差得以证实。

细化到SF-12的不同领域，本研究显示视力损害人群SF-12的8个领域比视力正常人群均显著降低。老年人QOL 8个维度的评分均值随着视力损害的加重越来越低，且PF、RP、SF、RE、MH下降最明显。中度、重度视力损害人群GH、VT领域较差。中、重度视力损害患者的SF下降尤为突出。也由此看出贯穿QOL的所有领域，视力损害无论是轻度还是中度，对人们QOL的影响都是类似的。大多数轻度视力损害人群有许多日常活动困难的经历。Hassell等[13]也同样发现轻度视力损害人群对QOL有巨大影响。较差的视力会降低老年人生活中各种姿势的稳定性，大大增加了跌倒和骨折的风险，同时，也一定程度妨碍社会活动,出现或加剧抑郁症、社交孤独症[22]。所以，对日常的生活功能包括社交活动和情感功能有较大干扰，从而对视力损害老年人心理健康和身体健康造成全面的影响。所有视力损害眼病中，80%的视力损害是可以避免的，如白内障经过治疗是可以恢复视力并重见光明的；早期青光眼和早期糖尿病性视网膜病变等，若早期进行临床干预和适宜治疗是可以控制病情进展的，改善视力及视觉功能，从而提高QOL[23]。然而还有一些难以治愈的视力损害，如AMD、晚期青光眼等疑难眼病患病率呈逐渐上升趋势，严重威胁人类的眼健康，但如果充分利用剩余视力进行视觉康复来完成日常活动也可以改善独立的能力。因此，通过从生物学角度治疗老年人眼病提高视力、改善视野等同时，更多注重不同治疗方法所产生的QOL的差异，将提高QOL也作为治疗的一种评价手段。

3.4 社会人口特征对健康相关QOL的影响 从多因素Logistic回归分析可看出，除视力外，年龄、性别对QOL也有较大影响。随年龄的逐渐增大，老年人SF-12在越来越多的领域评分降低。尽管老年人不同年龄段对QOL SF-12各维度影响有所不同，但总的趋势是随着年龄的增大，影响的维度增多，程度加重。也因此导致MCS和PCS随着年龄段增大而全面降低。这与Nirmalan等[10]的研究基本一致。老年人机体各部分的功能都将削弱，行动有诸多限制，社会功能较差，相应心理功能也下降，QOL也随之降低。因此，年龄对老人QOL负面影响不容忽视。另外，我们也观察到男性老年人QOL普遍高于女性，女性老年人日常生活中GH、BP、VT、MH的问题均比男性更差，RP、SF、RE问题更大，导致心理健康方面和身体健康方面均低于男性。与汤军克等[24]研究结果相似。由此，我们可以断定年长女性是较差QOL的危险因素。

3.5 社会支持对老年人QOL的影响 社会支持是个体面对应激时从外部获得的物质和精神支持[25-27]。多因素Logistic回归分析显示，社会支持对老年人QOL的不同方面都有着积极的影响，在所有的SF-12领域，社会支持程度越高健康相关QOL越好，尤SF、RE以及MCS和PCS的OR值均大于1.0。说明老年人群的心理健康、身体健康以及SF、RE与社会支持总分、主观支持、客观支持及支持利用度呈正相关，即社会、亲友对老年人群的物质和精神支持越多，老年人群的身心越健康。同时，也显示不同来源的社会支持对老年人群SF-12不同维度产生不同的影响，而且其对心理健康方面的影响比对身体健康方面的更大。Tang等[28]也有类似的研究结果。究其原因，可能因为社会支持是一种多维结构的社会行为，一方面对处于应激状态下的个体提供保护，即对应激起缓冲作用，通过缓解压力来提高QOL；另一方面对维持良好的情绪和心理健康具有重要的意义。随着医学模式向生物-心理-社会模式的转换，科学研究已超越了单纯生物学的范围，人们越来越注重社会因素与健康的关系，并尽力使用社会和家庭资源来扭转疾病的预后、疗效和转归。本研究的社会支持调查没有区分社会支持是来自家庭成员还是家庭外，但家庭支持无疑是社会支持中的主要来源。社会支持作为一种个体可重复利用的外部资源，近些年来也越来越受到医务工作者的重视。

近年来，随着中国经济的快速发展，老年人眼病发病原因、患病率都与往年有了很大不同，感染性眼病、营养性眼病逐年减少而年龄相关性眼病逐年增多。QOL已经是眼病有效的预防、治疗和低视力康复策略衡量指标。更重要的是，利用QOL指标对视力损害干预进行成本效益评价，能使卫生资源得到合理配置。另外，治疗和康复过程中很重要的途径之一也是寻求社会支持的帮助。社会支持可以成为一种促使他们战胜疾病，接受治疗和维持心理健康的重要因素。在积极干预视力损害老年人眼病的同时，要从家庭和社会给予视力损害老年人群更多的人文关怀和帮助，以期最大限度地提高视力损害老年人群的QOL。

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