宁波市江东区基于重点人群健康管理的家庭医生服务模式实践与探索

杜丽君，水黎明，林伟良

随着医药卫生体制改革不断推进，全面推行家庭医生制度将是今后的重要工作之一。2011年，白鹤街道社区卫生服务中心作为宁波市试点单位率先试行家庭医生服务，将健康管理作为服务内涵主要切入点。本研究对现阶段家庭医生健康管理涵义进行界定，明确了家庭医生健康管理工作内容与工作流程，并对健康管理支持体系进行阐述，以期为有序推进家庭医生健康管理模式提供参考。

1 家庭医生健康管理服务内容

家庭医生为签约家庭提供以家庭生活周期为需求的健康管理服务，家庭生活周期是指家庭经历从结婚、生产、养育儿女到老年的各个阶段连续的过程。在家庭的发展过程中，杜瓦尔(Duvall)认为家庭生活周期主要分为8个阶段，家庭在每个阶段都有其特有的医疗卫生服务需求[1]。白鹤街道社区卫生服务中心家庭医生团队根据现有的人力资源，以需求为导向，以新婚期、生产期、学龄前期、老年期家庭为重点，通过“三个重点人群保健、六个重点疾病管理”，即孕产妇保健、儿童健康保健、老年人保健、高血压患者、糖尿病患者、高脂血症患者、脑卒中患者、精神病、残疾社区管理，实现对重点人群与重点疾病全程健康管理(见图1)。

2 家庭医生健康管理服务流程

健康管理是以人的健康为中心，长期连续、周而复始、螺旋上升的全人全程全方位的健康服务[2]。健康管理有“三部曲”：第一步是了解和掌握健康水平，即开展健康状况检测和信息收集；第二步是关心和评价个人健康，根据个人健康信息，对健康状况及未来患病或死亡的危险性进行量化评估；第三步是改善和促进健康，以多种形式帮助个人纠正不良生活方式，控制健康危险因素，实现个人健康管理计划的目标[3]。

图1 家庭医生以家庭周期为导向服务流程图

由于妇儿保健系统已有较为成熟的国家、省、市级技术规范，本文不再赘述，着重讨论老年人与慢性病患者的健康管理运作机制。

2.1 健康信息采集

2.1.1 实施周期性健康体检 中心以60岁以上老年人、高血压患者、糖尿病患者、高脂血症患者、脑卒中患者、精神病患者、残疾人七类人群为重点，以《国家基本公共卫生服务规范(2011版)》为依据，设置了相应的体检套餐，内含物理检查、实验室化验、生活方式询问、认知与情感状态测定等项目，全面了解重点人群的健康状况与健康影响因素情况。中心健康管理部工作人员定期将当年重点人群受检对象从系统内检索导出，并以“基本公共卫生服务健康体检卷”(见表1、2)的形式通过社区公共卫生联络员发送至居民家中。重点人群凭此健康体检卷到中心健康管理部体检中心完成预约登记与体检。

2.1.2 建立完善的健康档案 采用居民健康档案信息系统，利用信息系统详细记录个人健康信息、体检结果、诊疗记录等资料，进行健康信息管理，长期跟踪，随时观察机体健康动态变化情况，进行有效监控管理。

2.2 健康风险分析与评估

2.2.1 评估健康风险 家庭医生通过对受检者理化检查数据、膳食、运动、心理等信息分析，通过植入健康体检软件中的健康评估软件对受检者重点进行缺血性心血管病风险预测评估，出具综合分析报告，为确定个性化、有针对性的健康管理方案提供科学的理论依据[4]。

2.2.2 分层细化管理 家庭医生根据体检数据和慢性病风险评估信息确定后续分层次管理服务对象，按健康状况分为：健康无症状人群、检后一般异常指标高危人群(血压异常、血脂异常、血糖异常、尿酸异常)、疾病人群。通过系统设置分类标准及预警线，根据分类采取不同的干预手段，进行分类管理、分类指导和分类服务[5]。

表1 冠心病健康风险评估表

注：疾病组合危险分数指将大于1.0的危险分数减去1.0后作为相加项，将小于或等于1.0的分数相乘作为相乘项，相加项与相乘项合计即为该病的组合危险分数

表2 脑卒中健康风险评估表

注：疾病组合危险分数指将大于1.0的危险分数减去1.0后作为相加项，将小于或等于1.0的分数相乘作为相乘项，相加项与相乘项合计即为该病的组合危险分数

2.3 健康干预

2.3.1 健康追踪提示 针对受检者体检后存在的不同异常情况指标，家庭医生通过门诊、健康短信、上门访视等多种途径提供跟踪提醒服务，内容包括：检后异常指标提醒、就医提醒、复查提醒、健康相关信息提醒等。

2.3.2 开通咨询热线 开通服务热线、服务网站、短信平台等多种形式的健康咨询平台，包括检查结果咨询、膳食与运动知识咨询以及日常保健咨询，同时也为其提供各类复查预约服务。

2.3.3 指导生活方式 生活方式管理的基础是“健康四大基石”，其核心就是制定行为干预性计划和措施，纠正不良生活行为，合理平衡膳食，加强有氧运动，保持良好心态，消除健康危险因素，促进健康，预防疾病。家庭医生根据个人健康信息和健康评估分析的健康风险因素，为签约对象提供互动式膳食和运动管理，帮助调整不良生活方式，降低慢性病的患病风险[6]。

2.3.4 全程目标控制 对高血压、糖尿病、高脂血症、脑卒中、精神病患者及残疾人提供专项管理，包括提供用药指导、医学指标监控、定期复查提醒、饮食与运动等系统的慢性病管理服务。服务过程中不断进行各项理化指标的对比分析与行为指标的认识评估，及时调整管理服务策略与重心。中心对高血压与糖尿病每年进行年度管理情况评估，对年度内75%以上时间指标值控制在规定值内为优秀，50%～75%时间指标值控制在规定值内的为良好，50%以下时间指标值控制在规定值内的为不良。

3 家庭医生健康管理支持体系

3.1 基于健康管理的网络构架 2012年，江东区启动了“健康直通车政府实事工程”建设，逐步将服务模式“以病患为中心” 转变到“以健康为中心”。全区逐步形成区、中心、卫生服务站、社区四级健康管理服务体系框架(见图2)。家庭医生以重点人群健康管理为切入口，实施个人周期性健康体检、健康及疾病风险评估、健康干预管理服务，逐步构建起了全面、系统、合理的健康管理网络，为辖区居民提供科学、规范、有效的健康管理服务。

3.2 基于健康管理的体检信息系统构架 健康管理模式要求体检信息系统由原先单纯健康体检向综合健康管理转变，基于健康管理的体检信息系统由健康状况的信息采集、健康状况评价和预测、健康促进行为干预及咨询指导三个步骤组成。主要包括七大模块：资料管理模块、体检登记模块、分检与总检模块、健康状况评估模块、个性化健康指导模块、统计查询与报表模块、系统设置模块。系统主要功能与流程见图3。该系统在实践运行中主要有三个特点：(1)提高了体检的服务质量，确保了检查检验信息的准确无误。与其他信息系统的信息集成带来了流程的统一和快捷，大幅提高了业务人员的工作效率。(2)健康状况评估与指导的植入丰富了的检后健康管理平台，优化重点人群健康管理服务内涵，拓展了社区卫生健康服务业务。(3)解决了手工管理造成的体检业务松散、随意。完善的统计分析系统帮助管理层优化服务，进行量化绩效管理和决策分析，有效地提高了体检中心的工作效率[7]。

3.3 基于健康管理理念的家庭医生队伍培养 近年来，江东区卫生局高度重视社区卫生服务中心的发展。在健康管理服务链中，社区卫生服务中心是重要的组成部分，依托基层医疗条件、人员配置和相对固定的社区居民基础可以进行全方位健康管理。正是基于这点，江东区卫生局于2012年启动了江东区健康管理师培训，重点为家庭医生进行健康管理理念与技能培训。截止目前，全区共完成50名健康管理师的培训工作。首批完成健康管理师培训的家庭医生为重点人群健康管理奠定了良好的人力资源基础。

图2 江东区白鹤街道居民健康管理设置运行情况

Figure2 Operation diagram of health management setting in baihe street community health service center of Jiangdong district

图3 基于健康管理的体检信息系统功能流程图

Figure3 The function flow chart of physical examination information system based on health management

4 家庭医生健康管理服务存在困难

4.1 现有的家庭医生人力资源尚不能满足全程健康管理需求 健康管理是一门综合性的交叉学科，涉及预防医学、临床医学、社会科学等领域。家庭医生需要通过健康管理师的培训来满足健康管理服务需求。目前，江东区能够承担家庭医生角色的全科医生144名，其中经过健康管理师培训的仅为50名。而全区需要进行健康管理的60岁以上老年人达45 197人，现有的人力资源难以满足重点人群全程健康管理的需求。

4.2 居民对健康管理的认识度和接受度不高 健康管理目前在我国还是一个新概念，限于家庭医生人员配置现状，健康管理的服务对象主要集中于老年人、慢性病患者等重点人群，这部分人群对健康管理的认知度不高，每年体检1次等健康管理理念目前还不能被居民所接受，多数居民对健康的认识还停留在疾病治疗上。

4.3 健康管理政策支持力度有待加强 健康管理事业不仅需要相关产业政策的扶持，而且需要与健康管理相配套的措施，涉及国家公共卫生政策、医疗保险体制改革等方面。目前宁波市对城镇居民、城镇职工退休人员体检为每2年1次，而国家基本公共卫生项目规定60岁以上老年人每年1次体检，由于医保政策的不配套导致社区卫生服务机构在推进老年人健康体检上较为困难。另外，现行医保政策主要对患病的参保人给予经济补偿，忽视对预防保健项目的经济补偿，出现了只保治、不保防的现象，加剧了防与治脱离局面。

4.4 健康管理的信息化建设有待提高 目前，宁波市在卫生信息化上尚未建成市级平台，居民市级医疗机构诊疗信息、儿童计划免疫信息、孕产妇健康保健信息还存在“信息孤岛”现象，这导致基层全科医生在评价居民健康状况时不能获得全面的信息。

5 家庭医生健康管理对策建议

5.1 完善健康管理政策保障力度 家庭式健康服务是一项重大的社会建设工程，有其独特的长期性、连续性和特定的规律性、实践性，家庭医生健康管理运转过程中的多重消耗、人员培训、基础工作等诸多方面需要大量经费支持，因此家庭医生健康管理服务需要得到政策保障与支持。建议对签约对象收取一定健康管理费，费用纳入医保报销。核定健康管理服务项目，如每年1次健康体检与健康评估，每年4次免费血糖、血脂检测等。从而进一步提升家庭医生对签约对象实施全程健康管理的工作积极性与服务有效性。

5.2 积极提高居民健康管理意识 进一步加强健康知识宣传，完善社区高血压沙龙和糖尿病俱乐部功能，积极组织社区居民开展喜闻乐见的健康保健活动。强化“同伴教育”，开展以合理膳食与营养、饮水饮食卫生、家庭常用消毒知识、家庭急救与护理、居室环境卫生、生殖健康、家庭心理、体育健身等为主要内容的家庭健康教育。进一步提高社区居民的健康知晓率，提高老百姓的健康保健意识。

5.3 加强家庭医生健康管理技能培训 按照健康管理知识结构的要求，整合培养一支优秀的以全科医生为主力的家庭医生服务团队，要求家庭医生具备全科理念与健康管理技能的复合型知识结构。力争至2015年全科医生健康管理师培训合格率达80%以上。经过健康管理师培训的家庭医生负责制订健康管理计划、进行疾病风险评估、提供长期动态健康指导、进行生活方式干预等服务。

5.4 提高健康管理信息化建设水平 高度重视信息技术的强大支撑作用，进一步优化健康管理信息建设水平。在市、区二级平台建立的基础上，重点在体检数据对比分析、慢性病风险评估、生活方式管理、预约就医、健康短信发送等功能上进行优化。健康体检与健康管理全程无缝衔接，有效解决慢性病风险评估与生活方式干预两项健康管理技术难点，大大提高居民对健康管理的依从性和慢性病管理效果[8]。

1 郭清.公众健康管理及实施[J].中国科学院院刊，2009，24(6):631-636.

2 郭清.健康管理学概论[M].北京:人民卫生出版社，2011:7-8.

3 陈璟瑜，姜明霞，鲍勇.家庭医生签约服务对社区贫困老人健康管理的影响[J].中国全科医学，2013，16(10)：3355.

4 张勘，董伟.社区卫生建设的新阶段:全科医生必需承担起社区健康管理使命[J].中国卫生政策研究，2010，3(8)：23-27.

5 王力，王丽辉.健康、健康管理、健康管理师及中国健康管理的发展前景[J].中国疗养医学，2011，20(12)：1065-1067.

6 陈君石，黄建始.健康管理师[M].北京:中国协和医科大学出版社，2007：3.

7 张士靖，周志超，杜健，等.国内外健康管理研究热点对比分析[J].医学信息杂志，2010，31(4):6-10.

8 宋昆，赵洪林，吴荣秀，等.实施健康管理对健康体检人群干预效果的观察[J].中国慢性病预防与控制，2011，19(3):244-245.