标准服务量法在基层医疗卫生机构绩效考核中的探索研究

颜 星，杨 玲，邓梦露，林 幻，胡新业，蒲 川

基层医疗卫生机构是医疗卫生服务体系的重要内容，承担着为居民提供基本医疗和公共卫生服务的主要责任，是实现人人享有基本医疗卫生服务的保障。对基层医疗卫生机构进行绩效考核，不仅可以促进其基本医疗与公共卫生的协调发展，也有助于整个卫生服务体系的完善和医疗卫生体制改革的深入。服务量是任何医疗卫生机构持续运行与发展的前提，但由于医疗卫生服务的复杂性和特殊性，难以把各种服务量化到同一水平上，使得各项服务之间不具有良好的可比性。标准服务量于2007年由熊巨洋等[1]提出，通过将各项服务从技术含量、风险程度和劳动强度三个方面，量化成同一单位的“标准服务量值”，以此来测量基层医疗卫生机构的总服务量以及公共卫生和基本医疗各自的服务量，还可以比较每种服务之间的比例关系。本研究主要以重庆市九龙坡区为例，探索研究标准服务量在基层医疗卫生机构内部绩效考核中取得的成效和存在的问题。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2013年1—4月，课题组首先通过重庆市卫生局对九龙坡区基层医疗卫生机构的基本情况和绩效发展现状资料进行收集，其次按经济发展水平抽取九龙坡区3家基层医疗卫生机构(1家社区卫生服务中心和2家中心卫生院)进行现场调查。调查内容包括机构的绩效考核情况，医务人员的工作内容、积极性变化和满意度以及居民的满意度。

1.2 研究方法

1.2.1 文献分析法 检索Pubmed、中国知网、万方等数据库。文献分析结果显示，目前国内外对医疗机构服务量测算的方法主要有三种：一是单位时间服务量，是指医务人员在一定时间内能够完成某项服务的数量，如每名医生每日提供的门诊服务量[2]；二是服务量成本测算法，是根据医疗服务成本测算来推算各种服务之间的比例[3-5]；三是在借鉴以上两种方法的基础上，考虑到医疗卫生服务的特殊性和复杂性，提出的标准服务量法，是指具有职业(助理)医师资格的医务人员，利用其卫生专业知识、技能和设备，从居民的健康需求出发，一次性向居民提供工作时间为15 min的、居民基本满意的卫生服务。他们把1 次标准的门诊服务作为1 个标准服务量，1次急诊=2次门诊，1个妇女体检=1.2次门诊，1次手术=10次门诊等[6]。

1.2.2 深度访谈法 与重庆市卫生局相关处室负责人，九龙坡区卫生局领导和相关科室负责人以及抽样机构负责人和业务代表进行深度访谈，了解绩效考核的发展现状，标准服务量在基层机构的实行现状、取得的成效和存在的问题。

1.2.3 问卷调查法 通过问卷调查对九龙坡区基层医疗卫生机构的发展现状以及抽样机构医务人员的主要工作情况和居民满意度等信息进行收集，分析基层机构在实行绩效考核前后的效率、工作人员的积极性与满意度、居民的满意度以及标准服务量在运行中的主要问题。利用excel进行数据统计分析。

1.3 质量控制 为保证数据的真实性和有效性，课题组所有资料收集人员和访谈人员都集中进行了统一培训，资料收集与处理时以两个人为单位，相互监督和纠偏。

2 结果

2.1 绩效考核组织 由机构和业务科室负责人组成绩效考核领导小组，由工会主席、妇委会、团支部负责人及部分职工代表为成员成立绩效考核监督小组，坚持以公平、公正、公开为前提；以多劳多得，优绩优酬为基础；按照向一线岗位倾斜，适当拉开差距的原则，绩效考核小组每月一次地对机构工作人员进行考核。

2.2 绩效考核内容 以岗位职责为基础，按类别分为公共卫生服务、基本医疗服务、综合管理服务三类岗位，对不同岗位人员的履职情况、工作数量、工作质量、劳动纪律、医德医风和群众满意度等方面进行考核。

2.3 绩效考核方法 以“以岗定责、层级考核、标量比对、团队协作、多元激励”的内部岗位绩效考核模式为前提，在标准服务量的理论基础上，九龙坡区基层医疗卫生机构构建岗位工作量这一概念，将岗位类别分为公共卫生服务、基本医疗服务、综合管理服务三类，根据工作经验，在全院职工的参与下，在同一类别工作中，选定一项工作量作为标准工作量值，其他工作量比对标准工作量的工作技术高低、难易程度、劳动强度、消耗时间等确定相应的工作量值。并且根据不同时期工作的重点和任务的完成情况对各指标的内容、分值和权重进行修改，在动态中调整评价体系以促进机构的整体绩效。

在基本医疗服务中，以门(急)诊人次为标准服务量值1.0，从患者到医院门诊就诊完成医疗诊断和治疗方案及门诊处置的全过程算作1个标准工作量。某基层医疗卫生机构部分基本医疗服务工作量量化分值见表1。

表1 某基层医疗卫生机构部分基本医疗服务工作量量化分值表

在基本公共卫生服务中，以新建卡、证、档案人次为标准服务量值1.0，从采集信息、建立纸质档案到电子档案的完成全过程算作1个标准工作量。某基层医疗卫生机构部分基本公共卫生服务工作量量化分值见表2。

在综合管理中，以完成1份简报为1个标准服务量，指从采集信息、编辑简报到完成上报全过程。某基层医疗卫生机构部分综合管理服务工作量量化分值见表3。

2.4 考核结果的运用 绩效考核结果分为优秀、合格、基本合格和不合格四个等次。考核结果为合格及以上等次的，基础性绩效工资全额兑现；考核结果为基本合格等次的，体现经济发展水平和物价水平的部分全额兑现，体现岗位职责和社会公益目标任务完成情况的部分按50%扣减；考核结果为不合格等次，体现经济发展水平和物价水平的部分全额兑现，体现岗位职责和社会公益目标任务完成情况的部分全部扣减，所扣减的部分全部列入奖励性绩效工资。岗位人员的奖励性绩效工资分别在各团队(科室)的奖励性绩效工资总量中予以再分配，岗位人员的奖励性绩效工资=单位服务量绩效工资×岗位人员工作量×团队(科室)质量考核百分比，单位服务量绩效工资=团队(科室)奖励性绩效工资总量/岗位人员工作量得分总和，质量考核百分比=质量考核得分/100×100%。

表2 某基层医疗卫生机构部分基本公共卫生服务工作量量化分值表

表3 某基层医疗卫生机构部分综合管理服务工作量量化分值表

3 讨论

3.1 存在的问题 通过调查、访谈了解到，九龙坡区探索实行的岗位工作量量化分值法有效地提高了基层医疗卫生机构内部绩效管理的科学性和精细化管理水平，目前已在全区全面推广，也被其他区县基层医疗卫生机构借鉴，但在实行过程中仍然存在以下问题。一是由于医疗卫生服务的特殊性和复杂性，工作量的量化还不够科学，需进一步的完善，调查结果显示，2012年底，重庆市基层医疗卫生机构82.35%的医务人员认为工资较实行绩效前低，86.67%的医务人员认为绩效管理有待改进，而居民满意度为75.86%；二是医疗卫生服务不同于其他一般服务，其需要高度的责任心、专业技术和职业道德，而对这些内容的量化是比较困难的[7-9]；三是基层医疗卫生机构信息化水平不高，在数据的收集、处理与分析方面比较耗时、耗力，2012年底，重庆市的电子健康档案建档率为63.85%，但没有及时更新，距实现机构内部信息化管理还存在较大的差距。另外，基层人员整体素质较低，卫生技术水平亟待提高，卫生技术人员中，执业(助理)医师仅为52.63%，乡镇卫生院和社区卫生服务中心卫生技术人员中大专及以上学历为50.15%，村卫生室只有16.13%。与2010年相比，2012年基层医疗卫生机构的病床使用率减少了12%，而综合医院的病床使用率却逐年上升。

3.2 对策建议 基层医疗卫生机构作为整个卫生网络的基础，关系到广大人民的基本健康需求，为了更好地通过绩效考核来促进机构的可持续发展，可从以下几个方面着手：首先，要在实践中不断完善岗位工作量的量化分值，鼓励行政管理人员、基层工作人员以及专家学者共同参与分值的确定，使整个指标体系更具有科学性、可行性和现实依据；其次，在实行标准服务量比较的同时，要加强岗位职责和质量服务体系的完善，实现定性与定量评价的结合，有效地促进机构的发展；再次，要加快基层医疗卫生机构信息化的建设步伐，通过目前电子健康档案的建设来加强其他公共卫生服务的信息化，在此基础上促进基本医疗和综合管理信息化进程，实现机构内部信息化管理[10-11]；最后，引导人才向基层流动[12-13]，调整绩效工资总额限定标准，在提高机构内部运行效率的同时增加机构的核心竞争力。

总之，重庆市九龙坡区在基层医疗卫生机构内部绩效管理体制和运行机制改革方面创新性地探索了一些做法和措施，积累了丰富的经验，对于推动我国其他城市，尤其是中西部地区基层医疗卫生机构绩效管理体制的综合改革和可持续发展提供了有效的借鉴和参考，但基层医疗卫生机构起点低，在实行标准服务量比较的同时，要注意加强岗位职责和质量服务体系的完善，实现定性与定量评价的结合，从而有效地促进机构的发展。

1 熊巨洋，张亮，冯占春，等.“标准服务量”在乡镇卫生院效率评价中的应用[J].中国卫生事业管理，2008，25(4)：220-222.

2 汪宏，吴明，宋艳丽，等.“单位时间服务量”研究及其在区域卫生人力资源配置中的应用[J].中国卫生资源，2000，3(6):283-285.

3 吕坤政，孟庆跃，卞鹰，等.医疗服务项目标准成本测算方法的研究[J].中国卫生经济，1999，1(16:) 36-38.

4 Devina Dawkinun，Siyabonga Jikwana，Sello Setagane，et al.Estimating the cost of district hospital services[Z].2002.

5 程晓明，于跃，盛锋，等.社区卫生服务项目成本测算方法[J].中国卫生经济，2004，23(10)：48-50.

6 熊巨洋.农村地区乡镇卫生院绩效考核研究[D].武汉：华中科技大学，2008.

7 吴海峰，蒲川.构建与公益性质相适应的医院临床科室绩效考评体系[J].重庆医学，2010，39(11)：1461-1462.

8 彭迎春，苏宁，何永洁，等.社区卫生服务机构岗位绩效考核指标体系的制定[J].中国全科医学，2011，14(7)：2127-2135.

9 郭杏雅，陈梅兰，戴立萍，等.建立与实施岗位职责的方法和体会[J].中华医院管理杂志，2007，23(5):350-352.

10 夏志远.浦东新区社区卫生服务中心信息化水平综合评价研究[D].上海：复旦大学，2011.

11 李享.上海市社区卫生服务中心绩效考核指标体系研究[D].上海：复旦大学，2012.

12 潘传德.现代医院医疗绩效考核应注意的几个问题[J].中华医院管理杂志，2013，29(2)：124-126.

13 袁蓓蓓，孟庆跃，孙晓杰，等.乡镇卫生院员工激励因素现状分析[J].中国卫生事业管理，2010，27(9):607-609.