阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征合并高血压患者早晨血压高峰出现率及出现时间研究

宋 玮，蒋丽君，刘建红，雷志坚，梁碧芳，谢宇萍

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)反复发生低氧、高碳酸血症、神经及体液调节障碍，伴随微觉醒及睡眠结构的改变，可引起心、脑、肺等重要脏器的病变。OSAHS可能会引起或加重夜间及晨起高血压，引起冠心病、夜间心绞痛、心肌梗死、夜间心率失常等，其中最主要的心血管合并症为高血压[1]。有研究表明OSAHS是年龄、体质量、遗传、吸烟等因素之外新的、独立的引起高血压的危险因素，并将OSAHS排在导致继发性高血压疾病的首位[2]。本研究对OSAHS合并高血压患者血压变化特点进行分析，为进一步了解此类患者的血压变化情况及早干预，制定个体化治疗方案提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2011年1月—2012年12月因打鼾在广西壮族自治区人民医院睡眠呼吸疾病诊疗中心行多导睡眠图(PSG)检测确诊为OSAHS患者为研究对象。入选标准：年龄18～65岁；顺利完成PSG检测及24 h动态血压检测；完整回答调查问卷；PSG提示以阻塞性睡眠呼吸暂停为主者；动态血压监测在连续24 h内完成，读数应达到应测次数的80%以上。排除标准：(1)其他继发性高血压疾病史；(2)急性心脑血管疾病、急性呼吸系统感染、神经肌肉疾病；(3)头外伤、癫痫疾病者；(4)近期服用过兴奋性药物者；(5)曾服用降压药物者。根据是否患有高血压将OSAHS患者分为OSAHS高血压组、单纯OSAHS组，同时在高血压门诊随机选取无打鼾的高血压患者为对照1组(单纯高血压组)，在体检中心和我院职工中随机招募无打鼾无高血压者为对照2组(正常组)。分别对4组人群行24 h动态血压检测并对其数据进行分析，比较4组非杓型血压、早晨血压高峰出现率和出现的时间。

其中，π1、π2分别为两总体率的估计值，δ=π1-π2。α=0.05，β=0.05。

51例预研究对象中OSAHS高血压组17例，单纯OSAHS组25例，单纯高血压组3例，正常组6例。对患者24 h动态血压结果进行分析，17例OSAHS高血压患者中有15例(88.2%)出现早晨血压高峰；25例OSAHS患者中有15例(60.0%)出现早晨血压高峰；3例高血压患者，其中1例(33.3%)出现早晨血压高峰；6例正常组中 2例(33.3%)出现早晨血压高峰。带入公式计算出n的最大值为23，说明各组至少应该取23例。

1.2 研究方法

1.2.1 PSG检测 对符合条件的研究对象进行全夜(≥7 h)的PSG检测，监测项目包括脑电、眼电、心电、下颌肌电、口鼻气流、胸腹运动、血氧饱和度、腿动、体位、鼾声。受试者检查当天中午不午休，检查前要求洗澡、洗头、刮胡子、剪指甲，忌饮酒、茶、咖啡、不服用镇静安眠药物等。记录数据经软件分析后再进行人工校正后得出，数据包括睡眠呼吸暂停低通气指数(AHI)、最长呼吸暂停时间、最长低通气时间、睡眠时最低血氧饱和度(LSaO2)、夜间平均血氧饱和度(MSaO2)、夜间血氧低于90%(TSaO2<90%)的时间等指标。监测前均测量身高、体质量、颈围、腰围等。测量就诊时血压、睡前血压、醒后血压及24 h动态血压戴机前血压。

1.2.2 24 h动态血压测量 采用无创性携带式动态血压测量仪。测量时间为连续24 h，袖带绑于受试者非劳动手臂侧，自动充气测量收缩、舒张压，并同时记录心率的变化。设置白天为早晨6：00～21：59，每30 min测量1次血压，夜间时间为22:00～5:59，每1 h测量1次血压。监测期间嘱患者避免剧烈运动、情绪激动等。

1.2.3 高血压疾病史 既往曾在医院明确诊断为高血压。

1.2.4 早晨血压高峰 为一段时间内收缩压平均值-夜间睡眠时收缩压最低值(包括最低值在内1 h平均值)，≥35 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)为有血压高峰。一般临床上而言，早晨血压高峰是指6:00～8:00；而本研究对早晨血压高峰出现时间分布的分析是按5:00～12:00每小时细分的。

表1 4组一般情况比较

注：与正常组比较，aP<0.05；与单纯高血压组比较，bP<0.05；与单纯OSAHS组比较，cP<0.05；*为χ2值，余检验统计量值为F值；OSAHS=阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，BMI=体质指数，AHI=呼吸暂停低通气指数

2 结果

2.1 4组一般情况比较 4组年龄间差异无统计学意义(P>0.05)，而颈围、腰围、体质指数(BMI)、AHI间差异均有统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.2 4组动态血压检测结果比较

2.2.1 4组收缩压比较 4组全天平均收缩压(24 hMSP)、夜间平均收缩压(nMSP)、白天平均收缩压(dMSP)间差异均有统计学意义(P<0.01，见表2)。

表2 4组收缩压比较

注：与正常组比较，aP<0.05；与单纯高血压组比较，bP<0.05；与单纯OSAHS组比较，cP<0.05；24 h MSP=24 h平均收缩压,nMSP=夜间平均收缩压,dMSP=白天平均收缩压

2.2.2 4组舒张压比较 4组全天平均舒张压(24 hMDP)、夜间平均舒张压(nMDP)、白天平均舒张压(dMDP)间差异均有统计学意义(P<0.01，见表3)。

2.3 4组动态血压变化情况 4组非杓型血压发生率、早晨血压高峰发生率间差异均有统计学意义(P<0.05)；而夜间血压下降百分率及早晨血压升高值间差异均无统计学意义(P>0.05，见表4)。

2.4 4组早晨血压高峰出现时间分布 OSAHS高血压组不同时间早晨血压高峰发生率间差异有统计学意义(χ2=115.170，P<0.01)，在5～6 am发生率最高。OSAHS组不同时间早晨血压高峰发生率间差异有统计学意义(χ2=227.417，P<0.01)，在5～6 am发生率最高。单纯高血压组不同时间早晨血压高峰发生率间差异有统计学意义(χ2=11.649，P=0.04)，在7～8 am发生率最高。正常组不同时间早晨血压高峰发生率间差异无统计学意义(P>0.05，见表5)。

表3 4组舒张压比较

注：与正常组比较，aP<0.05；24hMDP=24 h平均舒张压,nMDP=夜间平均舒张压,dMDP=白天平均舒张压

表4 4组动态血压变化情况

注:与正常组比较，aP<0.05；与单纯高血压组比较，bP<0.05；与单纯OSAHS组比较，cP<0.05；*为χ2值，余检验统计量值为F值；夜间血压下降率=(白天平均压-夜间平均压)/白天平均压×100%，10%～20%：杓型；<10%：非杓型

表5 4组早晨血压高峰出现时间分布〔n(%)〕

注：-为无

2.5 相关性分析 AHI与颈围(r=0.518，P=0.000)、腰围(r=0.513，P=0.000)、BMI(r=0.496，P=0.000)、LSaO2(r=-0.727，P=0.000)、TSaO2<90%(r=-0.826,P=0.000)之间均相关；全天收缩压与颈围(r=0.284,P=0.000)、腰围(r=0.375,P=0.000)、BMI(r=0.360,P=0.000)、AHI(r=0.253,P=0.000)均相关；舒张压与颈围(r=0.321,P=0.000)、腰围(r=0.340,P=0.000)、BMI(r=0.292,P=0.000)、AHI(r=0.231,P=0.000)均相关；平均压与颈围(r=0.317,P=0.000)、腰围(r=0.374,P=0.000)、BMI(r=0.342,P=0.000)、AHI(r=0.252,P=0.000)均相关；早晨血压高峰值与AHI(r=0.204，P=0.003)、TSaO2<90%(r=0.193，P=0.005)、LSaO2(r=-0.234，P=0.001)存在相关性。

3 讨论

流行病学表明，至少30%原发性高血压患者合并OSAHS，而OSAHS患者中高血压的发生率高达50%～80%，远高于普通人群的11%～12%[4]。1972年Coccagna等[5]通过连续测量动脉血压的方法，首先发现有嗜睡症状的周期性呼吸暂停患者中有血压升高的现象。正常人的血压周期性变异为杓型血压，受到生理活动及睡眠的影响，睡眠开始时逐渐下降，慢波睡眠早期达最低点，睡眠中正常人收缩压下降10%～12%，舒张压下降14%～17%[6]。当患者血压昼夜节律改变，其发生心血管事件的几率明显增加，高血压患者如伴有血压昼夜节律改变及夜间血压下降减少或无下降或呈反常增高现象，常提示有靶器官损害[7]。非杓型血压患者更容易发生心血管事件，包括左心室重构、左心室肥大、心肌缺血等，这一观点已被大家认可。

本研究中，单纯OSAHS组79.1%的患者血压呈非杓型，OSAHS高血压组非杓型血压发生率更高，达86.4%，OSAHS高血压组、单纯OSAHS组非杓型血压发生率>单纯高血压组>正常组。OSAHS高血压患者发生靶器官损伤、心血管事件的潜在危险性更大，诊室血压并不能完全反映患者的日常血压情况，对于高血压、OSAHS患者应常规行24 h动态血压检测，评估患者全天血压节律。

此外，清晨血压的控制备受关注。清晨是一天中血压波动最大的时段，也是心肌梗死和卒中最高发的时段。2009年Kario[8]提出OSAHS患者夜间缺氧触发血压调节系统引起夜间血压激增，夜间低氧是早晨血压情况的决定因素。2011年Kario[9]从两个新的临床视角关注了血压高峰，一方面激增的血压高峰是靶器官损害和未来心血管事件的独立于24 h平均血压水平的危险因素。另一方面激增的血压高峰是“高血压前期”，先于高血压的出现。2013年Sasaki等[10]对103例最新诊断的OSAHS患者进行研究，结果表明约有一半的OSAHS患者存在早上血压增高，作者认为睡眠质量差是早晨血压增高的发生机制。

近年来，越来越多的学者关注OSAHS患者早晨血压，也提出了夜间睡眠会影响早晨血压，但并未见到OSAHS高血压患者早晨血压研究的相关报道，更没有对血压高峰出现时间的相关报道。我们推测，OSAHS高血压患者比单纯高血压患者早晨血压高峰发生率高，可能受到了OSAHS夜间间歇性缺氧、睡眠片段化等影响。本研究结果证实，OSAHS高血压组早晨血压高峰在5～6 am出现率最高，故当使用针对上午血压控制不良调整降压治疗方案，如睡前给降压药物的患者早晨血压仍不能控制在135/85 mm Hg以下时应高度怀疑患有OSAHS。当动态血压监测发现患者早晨血压高峰出现在5～6 am时，应注意排查患者是否患有OSAHS。

早晨血压高峰的发生机制可能有交感神经系统激活、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活、其他内分泌体液因素、血液流变学变化、清晨时段动脉压力感受器敏感性降低以及行为因素等[11]。OSAHS高血压患者早晨血压高峰发生率高除以上因素外，更多受到OSAHS相关因素影响，见如下。

(1)颈围、腰围、BMI。OSHAS患者高血压的发生率较高，但并非所有的OSAHS患者都会出现高血压。肥胖是引起OSAHS一项危险因素，国外Onat等[12]研究得出当男性颈围≥39 cm时，67%的人可能患有肥胖综合征，有51%的人患有OSAHS。当相同条件下女性颈围≥35 cm时与男性有大致相同的患病率。广西睡眠呼吸疾病中心曾对2 167例成年患者进行研究显示，颈围与OSAHS的AHI呈正相关，颈围在一定程度上可以作为筛查OSAHS的指标，男性颈围≥39.25 cm时，女性颈围≥34.75 cm时，可以预测中重度OSAHS[13]。有研究报道严重肥胖患者中(BMI>40 kg/m2)，睡眠呼吸暂停的患病率为40%～90%[14]。本研究亦证实OSAHS高血压患者颈围、腰围、BMI值比单纯高血压、单纯OSAHS患者及正常组更大。肥胖的高血压患者都应注意是否合并OSAHS。

(2)睡眠呼吸暂停、夜间低氧。血压在OSAHS开始阶段最低，随着呼吸暂停事件的发生，血压逐渐升高，在呼吸暂停末血压达最高水平，一般血压比呼吸暂停前升高25%。本试验相关性分析亦说明早晨血压增高值随着AHI值的升高而升高，TSaO2时间越久，早晨血压增高值越高，LSaO2越低，早晨血压增高值越高。OSAHS高血压患者早晨血压急性升高机制主要与低氧血症和觉醒反应刺激引起的交感神经活动增强和一些体液因子改变有关[15-16]。这也可以解释OSAHS高血压患者早晨血压高峰可能发生在患者尚未起床时，时间较单纯高血压患者一般血压高峰时间提前。

(3)睡眠结构的改变。OSAHS患者睡眠是一种不稳定的睡眠，频繁觉醒，睡眠片段化。Yoon等[17]观察了10例OSAHS患者睡眠时的血压变化，比较LSaO2、呼吸暂停持续时间、反复唤醒对血压的影响，认为反复唤醒引起交感神经活性升高是引起夜间血压升高主要原因。

基于本研究，一方面，了解OSAHS高血压患者、单纯OSAHS患者血压波动特点，为及早干预、避免OSAHS患者血压进一步升高、避免心血管事件的发生提供依据。另一方面当高血压患者BMI、颈围、腰围偏大，血压控制不佳时应及时行PSG检测明确是否合并OSAHS，进一步完善24 h动态血压检测，掌握患者全天血压波动情况，制定个体化的降压治疗方案，避免使用一些有抑制呼吸、改变睡眠结构作用的降压药物，正确的服药时间，夜间使用经鼻持续气道正压通气(nCPAP)治疗等。关于OSAHS高血压发病机制有待进一步研究。

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