腹膜透析并发胸腹瘘一例并文献复习

范妙仪，佘宁兰，韩天瞾，童玉娜，龚 蓉

腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)是目前应用在终末期肾病患者肾脏替代治疗方法之一，由于其居家可自行管理、操作简便，节省医疗资源，适合在我国广大社区和偏远地区推广应用，而PD合并胸腹瘘是少见的并发症，严重影响PD患者的透析质量及生存状况。国内外已有多个治疗PD并发胸腹瘘的报道，但本文报道了一例采用滑石粉胸膜固定术联合小剂量递增式PD治疗PD并发胸腹瘘并随访达2年多的病例，实属少见。

1 病例简介

患者，女性，42岁，因“反复纳差、双下肢水肿3个多月，加重1周”于2012-01-12入院。患者3个月前无明显诱因出现纳差、双下肢水肿，每日尿量为800～1 000 ml，未予重视及治疗。1周前上述症状加重，为进一步治疗入住我科。患者无高血压、糖尿病病史。入院时查体：血压157/98 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，心、肺、腹查体未见异常，双下肢凹陷性水肿。实验室检查：血红蛋白92 g/L(参考值115～150 g/L)，血清蛋白27.2 g/L(参考值35～55 g/L)，血尿素氮26.91 mmol/L(参考值2.9～8.2 mmol/L)，血肌酐1 014.3 μmol/L(参考值35～104 μmol/L)。X线胸片及心电图检查未见异常。双肾彩超检查提示双肾缩小，诊断为“慢性肾功能衰竭，尿毒症期”，予以对症支持治疗。

患者有透析指征，于2012-01-19行PD置管术。从术后第7天开始PD，给予1.5%低钙腹膜透析液(百特医疗用品有限公司)2 000 ml·次-1·4 h-1，3～4次/d，持续24 h，夜间留腹。患者未诉腹胀、腹痛不适，每日PD超滤量为500 ml。术后13 d因患者自觉腹胀不适，改为1.5%低钙腹膜透析液1 500 ml·次-1·4 h-1，4次/d，夜间留腹，每日超滤量800～1 200 ml。术后19 d患者诉右侧肋弓疼痛不适，PD超滤量逐渐减少至670 ml/d，查体：右下肺叩浊音；胸部CT提示右侧胸腔积液(见图1)，遂行胸腔穿刺。胸腔积液生化检查：总蛋白4.8 g/L，糖24.28 mmol/L，钾2.84 mmol/L，钠134.8 mmol/L，氯106.3 mmol/L，提示胸腔积液为腹膜透析液渗漏所致。腹腔内给予美蓝20 mg后引流出淡蓝色胸腔积液，且患者在PD期间胸腔积液量增长迅速，综合考虑后诊断患者并发胸腹瘘。遂立即停止PD，并给予抗感染治疗，将PD改为血液透析。因患者坚决要求继续PD，联系胸外科医生会诊，建议行胸膜固定术。因患者全身情况差，不能耐受全麻下行胸腔镜胸膜固定术，故采用传统的滑石粉胸膜固定术。

在签署相关手术知情同意书后，于2012-02-22予以50 ml滑石粉利多卡因氯化钠混悬液经埃贝尔管注入患者右侧胸腔，嘱患者不断变换体位，使滑石粉利多卡因氯化钠混悬液与胸膜充分接触，提高粘连成功率。术后继续行血液透析过渡。1个月后复查胸部CT提示胸腔积液量较胸膜固定术前减少(见图2)，开始给予夜间不留腹的小剂量PD，即1.5%低钙腹膜透析液500 ml·次-1·4 h-1，4次/d，并结合血液透析2次/周。小剂量PD 3 d后患者未诉特殊不适，增加腹膜透析液剂量至1 000 ml·次-1·4 h-1，4～5次/d，夜间不留腹，并减少血液透析次数至1次/周；10 d后根据患者尿量及PD超滤量再次调整PD方案为1 500 ml·次-1·4 h-1，4次/d，持续24 h，夜间留腹，PD超滤量700～800 ml/d，尿量约800 ml/d，复查血肌酐680.7 μmol/L，停止血液透析，此后采用该PD处方行持续性PD。在24个月(2012年3月—2014年2月)的长期随访中，患者无明显胸闷、气促、胸痛等不适，血压为130/75 mm Hg左右，双下肢无水肿，并能自行简单的日常工作。2014-03-14患者复查胸部CT未见胸腔积液，右侧膈胸膜显示粘连增厚(见图3)，每周尿素清除指数(Kt/V)为2.21，周肌酐清除率(Ccr)为62.7 Ccr/周，达到相关指南标准[1]，血红蛋白120 g/L，血清蛋白38 g/L，尿量700 ml/d左右，PD超滤量约800 ml/d。

图1 腹膜透析置管术后19 d胸部CT提示右侧胸腔积液

图2 滑石粉胸膜固定术后1个月胸部CT示右侧胸腔积液

本文提示：

(1)终末期肾病腹膜透析(PD)患者在开始PD后突然出现不明原因的胸痛、PD超滤量减少，应高度怀疑并发胸腹瘘，需及时完善胸部CT、胸腔穿刺、腹腔注射美蓝观察胸腔积液颜色等综合检查以明确诊断。(2)对并发胸腹瘘的PD患者，因系终末期肾病，常全身情况差，不能耐受全麻下行胸腔镜胸膜固定术，此时采用传统的滑石粉胸膜固定术亦能有效治疗胸腹瘘，并且未见不良反应。(3)对于残余尿量较好的PD患者，采用小剂量递增式PD，既能降低腹腔内压，减少再发胸腹瘘风险，又能使患者获得较好的生活质量。

图3 随访24个月后复查胸部CT未见胸腔积液，右侧膈胸膜显示粘连增厚

2 讨论

PD并发胸腹瘘的发生率为6%～10%[2]，胸腹瘘一旦发生，患者将很难继续PD。PD并发胸腹瘘最常见的原因是由于患者先天性或后天性膈肌缺损、局部大疱、裂孔造成胸腹腔连通，透析液灌注入腹腔后使腹腔内压增高，致使透析液经有缺损的横膈渗漏入胸腔。当PD患者突发性呼吸困难、超滤减少或胸痛等症状时，需警惕并发胸腹瘘。由于胸腹交通常在右侧[3]，如果X线胸片或胸部CT检查显示存在右侧胸腔积液，强烈提示本病。诊断性胸腔穿刺亦有助于区分积液的性质。继发于PD的胸腔积液，其生化检查结果提示与透析液成分基本相同，细胞及蛋白质含量低，葡萄糖含量很高[4]。当怀疑有胸腹瘘时，可腹腔内给予美蓝，若胸腔积液中亦有美蓝即可证实。本例患者为女性，年龄42岁，出现右侧胸腔积液时间为PD置管术后19 d，通过胸部CT、胸腔彩超和美蓝注入腹腔明确诊断。另外，通过腹腔注射99Tcm聚集清蛋白或99Tcm硫胶，抽取胸腔积液测定放射性，也能确诊存在胸腔渗漏[5]。近年来有报道电视胸腔镜手术(VATS)亦可作为诊断手段[6]。

发生胸腹瘘后，如因各种原因需暂停PD时，可短期行血液透析，一般4～6周后，膈肌小孔可自行修复。少量胸腔积液可经胸膜或腹膜重吸收；大量胸腔积液时需要反复胸腔穿刺抽液，可进行胸膜粘连术[7]，常用的化学粘连剂有滑石粉、高渗糖、生物制剂纤维蛋白原加凝血酶等。滑石粉作为化学粘连剂，具有不良反应轻、刺激症状小且经济实用的优点。滑石粉置入胸膜腔后能够强烈刺激脏层、壁层胸膜产生炎性反应致纤维素渗出及肉芽肿形成，使脏层、壁层胸膜产生广泛、紧密、持久的粘连，从而使胸膜间的腔隙消失[8]，达到治疗胸腹瘘的效果。国外文献报道使用胸腔镜滑石粉胸膜固定术是有效的[9]。对有残余肾功能的患者，可改变透析处方，减少透析剂量以降低腹腔内压[10]。同时有研究显示个体化采用小剂量递增式PD在液体清除、营养状态、残肾功能保护、生存率上均优于传统持续性非卧床腹膜透析(CAPD)[11]。本例患者使用了胸膜固定术及注射滑石粉，术后1个月逐渐开始小剂量递增PD，后恢复PD至1 500 ml/次，4次/d。随访24个月，透析充分性达到指南标准，恢复良好，未再发生胸腹瘘，且全身营养情况良好，说明上述治疗方案行之有效。

总之，对于PD患者出现单侧不明原因的胸腔积液时需高度警惕并发胸腹瘘，应及时诊断，并采取传统的滑石粉胸膜固定术联合小剂量递增式PD治疗措施，可使患者获得长期较好的生存质量。

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