CBL和PBL双轨式教学在血管外科轮转住院医师培养中的应用

张天华，迟德财

(哈尔滨医科大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150086)

血管外科疾病在疾病谱中日益突出，已严重影响人们的生命和生活质量，因此要求血管外科专科医师在有限的教学时间和临床见习、实习时间段内完成教学任务并收到理想的教学效果。我院的住院医生规范化培训制度已经建立12年，在住院医师轮转血管外科期间对其进行针对性培训，无疑是普及血管外科知识与技术的有效途径。但是由于血管外科是一门新近发展的学科，专科性较强、内容较多、住院医师轮转时间短等问题的存在，对轮转的住院医师临床教学来说是个严峻的挑战。如何根据教学医院的要求来提高血管外科教学呢？自2008年起，我院血管外科采用病例导入式教学(Case-Based Learning，CBL)与以问题为基础的学习(Problem-Based Learning，PBL)相结合，以此激发轮转住院医师的学习兴趣和热情，培养其学习血管外科基础知识、综合分析能力、临床操作能力，取得良好效果。

一、资料与方法

1.研究对象。将我院的2008-2012年在血管外科进行轮转的住院医师作为研究对象，学生在血管外科实习时间一般为4-6周，都已经系统地学完基础医学及临床医学的全部理论课程，且均已有1年以上的轮转经验。总人数为84人。其中本科生22名，研究生62名，平均年龄为(26.65±1.09)岁。所有将住院医师随机分为2组：对照组(传统教学组)42人，其中本科生9人、研究生33人；实验组(CBL+PBL教学组)42人，其中本科生13人、研究生29人。

2.教学方法。带课教师于上课前3天选择典型合适的病例，典型病例具体要求诊断明确、病种单纯，而且患者能够积极配合临床教学。教师以病例导入形式，根据病例提出问题，包括病例的临床诊断、诊断依据、鉴别诊断及治疗原则等，然后进行分组讨论，然后让学生回去查找资料，第二次课请学生对该问题进行讨论，再次提出问题，教师提出学生还需要补充的资料，让学生再回去查找资料，如此反复3次，3天后教师进行汇总，让每个住院医生发表自己的看法，大家互相提问，然后教师再次带学生到患者旁边，检验住院医生的观点是否与临床实际相符。最后由教师进行总结，指出住院医生不足，教会学生怎样分析临床问题。

对照组采用传统授课教学方法讲授。两组学生授课的课时与教学的重点均相同。

3.效果评价。(1)出科考试。考试主要由笔试和临床技能操作组成。笔试以主观题为主，侧重于临床病例分析，总分10分；临床技能考核侧重于动手能力，主要包括动脉取栓时血管的游离、缝合，动脉穿刺及基本的导管导丝的使用等，总分10分。在出科当天对住院医师进行考核，比较实验组和对照组的前后测验成绩。(2)住院医师对教学法的评价。采用参考Duudee大学开发的教育环境测量问卷(Dundee Ready Education Environment Measure,DREEM)，该量表包含50个条目总分(F)为200分。由5个下位量表组成：学生对学习的知觉(F1，12项)，学生对教师的知觉(F2，11项)，学生对学术自我知觉(F3，8项)，学生对环境的知觉(F4，12项)，学生对社交自我知觉(F5，7项)。问题的回答分5个等级：非常同意(4分)、同意(3分)、不能确定(2分)、不同意(1分)、非常不同意(0分)。满分200分：0-50分说明教育环境中存在着严重的问题，51-100分说明教育环境中问题很多，101-150分说明教育环境较好，150-200分说明教育环境非常好。分别对CBL+PBL教学组和传统教学组施测，了解其对教学法的态度与评价。(3)统计方法。数据经SPSS 11.5统计软件采用t检验和2检验进行统计分析。P<0.05提示差异具有统计学意义。

二、结 果

1.CBL+PBL教学组与传统教学组的笔试、临床技能成绩比较。CBL+PBL教学组与传统教学组的笔试成绩和床技能成绩的差异均有统计学意义(P<0.01)(见表1)。

表1 实验组和对照组考试成绩的比较

2.CBL+PBL教学组与传统教学组对本组教学法的评价。通过对学生评价做统计学分析，实验组的教学效果评价中学习知觉、学生对教师知觉、学术知觉、环境知觉、社交知觉以及教育环境综合评价中明显优于对照组(P<0.05)(见表2)。

表2 实验组和对照组住院医师对本组教学法的评价

注：F1：学生对学习的知觉，F2：学生对教师的知觉，F3：学生对学术的知觉，F4：学生对环境的知觉，F5：学生对社交的知觉

三、讨 论

血管外科是一门将科学、技术和艺术三者结合的学科。外科实习是通向外科殿堂的桥梁。与以往所学的基础科目不同，外科实习具有很强的实践性。改变传统教学方法，训练和加强临床医学生主动学习的能力，已成为现代医学教育急需解决的问题，也是现代教学发展的必然要求。由于很多医生对血管外科疾病认识不足，发病早期容易被误诊，使病人错过了最佳治疗时机。故应重视血管外科知识的教学，使临床医学生能正确及时地对此类病人进行治疗，使其致残率降到最低点。

PBL教学强调以学生为教学活动的主体，以教师为主导，以问题为中心，具有开放式、探索式等特点，在培养学生独立解决实际问题的能力和开发创造性思维等方面具有显著优势[1-2]。PBL教学模式是提高医学教学质量和学生素质的极其有效的途径[3]。但是PBL教学模式中还是存在问题的：学生所得信息主要来源于书本和相关书籍上现有信息，尚不能充分有效利用专业医学数据库[4]；PBL教学模式培训在教师中普及面不广，教师经验不足，水平有限[5]等诸多小问题。而CBL教学的出现在某种程度弥补了PBL教学的一些欠缺。

CBL教学是由德国教育家瓦·根舍因和克拉夫基最先倡导的一种以案例为基础的学习模式，是在一个可控制的环境中对现实世界的部分模拟，在案例学习提供的情境中，学生通过模拟医生的身份直接面对患者，可充分运用所掌握的知识，自主地进行分析问题或决策[6]。CBL教学被证实是一种理想的理论与实际相结合的教学方式，更是一种促进知识整合和培养终身学习、深度学习的教学方式[7]。所以说，将PBL和CBL两种教学方法的结合应用，使课堂教学由枯燥→生动，被动→主动，课内→课外，校内→校外(医院)，为学生走上临床打下了基础，体现了“以学会学习为中心，以培养学生创新能力为核心”的教育思想内涵。

在住院医师轮转血管外科时，将CBL和PBL教学模式两者联合使用可相互补充，从而达到血管外科教学的最佳效果。我们根据以往血管外科教学的经验，结合这两种新的教学模式，形成了我们自己的教学模式，受到轮转住院医师较好的评价。我们的研究结果也证实这一点：使用PBL结合CBL双轨式教学的住院医师，理论考核成绩、实践技能考核成绩与传统教学的对照组相比，均有显著性差异(P<0.01)；实验组教学效果评价中学习知觉、学生对教师知觉、学术知觉、环境知觉、社交知觉及教育环境综合评价中明显优于对照组(P<0.05)。

总之，采用CBL与PBL相结合的双轨教学方法，显著提高了血管外科轮转的住院医师临床思维能力，同时对促进其学习兴趣的养成具有重要意义。不仅如此，教师在临床带教过程中，不断提高医学知识水平，达到了教学相长的目的。

[1]McParland M1,Noble LM,Livingston G.The effectiveness of problem-based learning compared to traditional teaching in undergraduate psychiatry[J].Med Educ,2004,38(8):859-867.

[2]王晶桐.以问题为中心的教学法在医学教育中的地位[J].中国高等医学教育，2006(10)：69-71.

[3]慕景强.PBL教学法在我国可行性的研究[J].医学教育,2003(6):37-41.

[4]王爱平,张晓春.医学本科生PBL教学评价问卷的信度和效度研究[J].中国现代医学杂志，2008,18(11):1625-1627.

[5]齐志刚,苏壮志,陈 楠,等.以问题为基础的学习结合PACS在医学影像学教学中的应用[J].中华医学教育探索杂志,2012,11(11):1151-1153.

[6]Kingsbury MP,Lymn JS.Problem based learning and larger student groups:mutually exclusive or compatible concepts a pilot study[J].BMC Med Educ,2008,8:35-45

[7]李铭邦,梁 远,冼 苏,等.病例讨论在课堂教学上应用的研究[J].广西高教研究,2002,1(4)：68-69.