牛奶造影剂充盈法在18F-FDG PET/CT诊断胃癌中的增益价值

左 卫 吴湖炳 王全师 李洪生 周文兰 董 烨

（南方医科大学 南方医院PET中心 广州 510515）

牛奶造影剂充盈法在18F-FDG PET/CT诊断胃癌中的增益价值

左 卫 吴湖炳 王全师 李洪生 周文兰 董 烨

（南方医科大学 南方医院PET中心 广州 510515）

探讨牛奶造影剂充盈后延迟显像在18F-FDG PET/CT诊断胃癌中的增益价值。临床疑诊胃癌或须除外胃癌患者81例，在行18F-FDG PET/CT常规全身显像后，口服纯牛奶和复方泛影葡胺混合液500-600 mL充盈胃腔，10-20 min后进行胃局部延迟显像。肉眼分析比较胃腔充盈前后的图像差别，以手术和胃镜活检病理以及临床随访为确诊依据，评估牛奶造影剂充盈胃腔方法在PET/CT诊断胃癌中的增益价值。81例患者中，经病理确诊为胃癌者51例，良性病变30例。牛奶造影剂充盈胃腔后PET诊断胃癌的灵敏度从常规显像的60.7%提高至82.3% (χ2=5.829，P=0.016)，特异性从46.7%提高至76.6% (χ2=5.711，P=0.017)。综合分析PET和CT所见，CT弥补了6例(6/9)18F-FDG摄取不高的胃癌病灶的检出。常规显像和牛奶造影剂充盈胃腔后延迟显像PET/CT诊断胃癌的灵敏度分别88.2%、94.1%，特异性分别为83.3%、90.0%，二者的诊断效能无显著性差异(χ2=0.487，P=0.484和χ2=0.144，P=0.704)。牛奶造影剂充盈后延迟显像胃癌病灶及其侵犯范围的显示程度较空腹状态时更清楚(t=6.866，P=0.000)，在45.0% (23/51)弥漫型胃癌或18F-FDG摄取较低患者中提示CT的影像改变更有助于准确地显示和判断肿瘤的侵犯范围。18F-FDG PET/CT对原发性胃癌具有较高的诊断价值，采用牛奶造影剂胃充盈法尽管未能显著提高其诊断效能，却能更清晰地显示胃癌病灶及其侵犯范围。

胃癌，体层摄影术，发射型计算机，X线计算机，脱氧葡萄糖，牛奶，泛影葡胺

胃癌是消化系统最常见的恶性肿瘤，在我国胃癌的年死亡率仅次于肺癌，5年生存率在20%-30%，早期诊断、准确分期直接影响胃癌的治疗和预后。目前胃癌的诊断方法主要有X线钡餐透视、纤维内镜、超声内镜和CT等，各种检查方法均具有肯定的临床应用价值，但也都有各自的局限性[1-3]。18F-FDG PET/CT将PET代谢影像与CT解剖影像相融合，相互印证、优势互补，对恶性肿瘤的诊断已得到广泛的认可。胃是空腔脏器，在非充盈状态下，多种因素会影响PET和CT对胃癌诊断。常用的充盈胃的方法包括大量饮水、水中加高密度对比剂、植物油、牛奶及进食等，各种方法均有一定的局限性。本研究采用口服牛奶与泛影葡胺混合液充盈胃腔，通过比较充盈前后PET/CT图像改变，探讨该方法在18F-FDG PET/CT诊断胃癌中的应用价值。

1 研究对象

选择2012年11月至2014年2月因胃部疾病进行18F-FDG PET/CT检查的患者81例，其中男性50例，女性31例，年龄为23-88岁(54.3±15.2)。研究对象的纳入标准为：

(1) 既往无恶性肿瘤病史；

(2) 在近2周内进行胃镜或其他检查诊断有胃部病变（良性或恶性），而未进行任何针对性治疗的患者；

(3) 诊断为恶性肿瘤的患者须有明确的病理结果。诊断为良性病变，如胃溃疡患者需有治疗后复查的胃镜显示溃疡病变消失，胃炎和其他良性病变，需随访半年以上证实无病变及相关症状进展，根据临床综合分析可除外恶性病变。

1.1 主要仪器与显像剂

显像仪器为Siemens公司生产的Biography mCTx PET/CT扫描仪(Siemens，德国)；PET为52环LSO探测器；CT为SOMATOM 128排螺旋CT。示踪剂18F-FDG由美国GE公司 PET trace回旋加速器(GE Healthcare，美国)及化学合成模块（北京派特生物技术有限公司，中国）自动合成，放化纯度＞95%。

1.2 显像方法及条件

1.2.1 常规显像

受检者空腹6 h以上，注射18F-FDG前测定血糖浓度，血糖浓度控制在10 mmol·L-1以下。平静状态下通过三通管静脉注射18F-FDG 5.55 MBq·kg-1，在暗室内静卧约1 h，排空膀胱后进行PET/CT显像。显像包括CT平扫及PET发射扫描，扫描范围从股骨中段至颅顶，必要时加扫双下肢，根据患者的身高扫描6-8个床位，CT扫描条件为电压120 kV、电流为自动毫安、螺距为0.8、球管单圈旋转时间为0.5 s、准直宽度为1.2 mm；PET发射扫描采用3D采集，2 分钟/床位。

图像重建：PET和CT图像重建采用OSEM迭代法，重建后图像层厚均为3 mm，利用CT透射扫描数据对PET图像进行衰减校正，PET和CT图像传送到工作站进行图像融合。

1.2.2 牛奶造影剂充盈后延迟显像

纯牛奶500 mL加入10 mL复方泛影葡胺注射液充分混均，口服10-20 min后进行胃部18F-FDG PET/CT检查（自膈顶向下扫描1个床位），须保证充分覆盖全胃。

1.3 图像分析及诊断标准

由两组以上经验丰富的PET/CT中心医师同时进行双盲阅片，在了解病人简单病史情况下，根据以下影像学改变确定：

(1) PET：①典型阳性：浓聚影位于胃壁且浓聚程度明显高于肝脏；②可疑阳性：胃区有放射性浓聚，但由于可能存在PET和CT对位不准而难以确定浓聚影是生理性浓聚还是病灶所产生；③阴性表现：胃壁放射性浓聚程度等于或低于肝脏或无放射性分布。

(2) CT：胃壁局限性增厚，呈肿块样改变或胃壁弥漫性增厚并可见胃粘膜走行僵硬、柔韧度消失，伴胃腔不同程度狭窄，胃周脂肪间隙模糊为CT显像阳性，否则为显像阴性。

(3) PET/CT：胃壁出现PET典型阳性表现和/或CT显像阳性，均考虑为PET/CT显像阳性。对于不同阅片医师诊断意见不一致的患者，经讨论后给出综合诊断意见。

1.4 统计学分析

统计学分析计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P＜0.05认为差异有统计学意义。SUVmax以均数±标准差表示。

2 结果

胃部疾病患者81例，经病理确诊为胃癌的患者51例，其中高分化腺癌4例，中分化腺癌9例，低分化腺癌24例，印戒细胞癌12例，其他类型2例。良性病变30例，其中神经鞘瘤1例，胃溃疡7例，胃炎22例。

2.1 牛奶造影剂充盈胃延迟显像对胃癌诊断影响

胃部疾病患者81例，常规显像及牛奶造影剂充盈胃后延迟显像PET结果见表1。在常规显像中，51例胃癌患者中PET显像见胃区有浓聚影42例，其中31例浓聚影准确地定位于胃壁，11例由于PET和CT 对位不准而难以确定浓聚影是胃内生理性浓聚还是胃癌病灶所致的异常高摄取；而在良性病变组中，PET显像见16例有胃区浓聚影，其中2例浓聚影定位于胃壁，另14例由于PET和CT 对位不准而难以确定其性质(表1)。

表1 81例胃部疾病患者常规显像与牛奶造影剂充盈胃延迟显像结果Table 1 Diagnostic results of PET imaging in 81 patients before and after the gastric cavity filling.

在常规显像中，如以PET所见的浓聚影位于胃壁且放射性浓聚程度高于肝脏为胃癌PET显像阳性，则PET诊断胃癌的灵敏度、特异性分别为60.7% (31/51)、46.7% (14/30)。经牛奶造影剂充盈胃腔后延迟显像，胃癌患者中所见的胃区浓聚影均可准确地定位于胃壁(图1)，而在胃良性病变组中，常规显像难以确定浓聚影的性质的14例患者，经牛奶造影剂充盈胃腔后3例浓聚影定位于胃壁，9例胃区浓聚影消失，2例胃区浓聚影存在，仍难以确定是生理性浓聚还是病变所致(表1)。根据牛奶造影剂充盈后延迟显像结果，PET显像诊断胃癌的灵敏度从常规显像的60.7% (31/51)增高至82.3% (42/51) (χ2=5.829，P=0.016)，特异性从46.7%增高至76.6% (23/30) (χ2=5.711，P=0.017)。

图1 胃低分化腺癌18F-FDG显像阳性50岁女性患者。(A) PET显像于胃区见浓聚影，胃未充盈状态下融合图像PET与CT对位不准，难以确定胃区浓聚影是胃癌所致还是胃生理性浓聚；(B) 胃腔用牛奶-造影剂充分充盈后，PET所见的浓聚影能清楚地定位于胃壁，CT于相应部位也见胃壁明显增厚，牛奶-造影剂充盈后的PET/CT易于准确地诊断胃癌Fig.1 A 50-year-old female with poorly differentiated gastric adenocarcinoma. PET/CT before (A) and after (B) the gastric cavity filling. Both scans show that the stomach area has a positive FDG uptake. (A) In fasting state, due to the PET image and CT image inaccurate alignment, it is difficult to determine for stomach area uptake is caused by gastric cancer or stomach physiological gathering. (B) However, after filling the gastric cavity, the PET image clearly shows the lesion of positive FDG uptake is positioned in the stomach wall, and the CT image clearly displays the thickening wall, after the gastric cavity filling, PET/CT image could easily show the lesions.

牛奶造影剂充盈胃后，在CT图像上90.2% (46/51)胃癌患者的胃部病灶可与正常胃壁清楚地区分，也能清楚地显示病变累及范围。在9例PET假阴性的胃癌患者中，根据CT的典型改变，CT弥补了6例(6/9)患者的诊断(图2)。将PET所见的胃壁代谢异常增高和CT所见的胃壁异常增厚相结合进行诊断，牛奶造影剂充盈后PET/CT显像和常规显像诊断胃癌的灵敏度分别为94.1% (48/51)、88.2% (45/51)，特异性分别为90.0% (27/30)、83.3% (25/30)，二者间的诊断效能并无显著性差异(χ2=0.487，P=0.484和χ2=0.144，P=0.704)。

图2 胃窦印戒细胞癌18F-FDG显像阴性71岁男性患者。(A) 胃腔未充盈状态下，CT于胃窦部见胃壁无明显增厚（箭头所指），PET于局部未见代谢增高；(B) 胃腔用牛奶-造影剂充分充盈后，正常胃壁变得很薄，胃窦部胃癌病灶仍无18F-FDG摄取，但病灶所致的胃壁增厚在CT上能很清楚地显示和确定（箭头所指）Fig.2 A 71-year-old male with signet-ring cell carcinoma of the gastric antrum. PET/CT before (A) and after (B) the gastric cavity filling. Both scans show that the stomach area has a negative FDG uptake. (A) In fasting state, the CT image shows no wall thickening of the gastric antrum (arrow). (B) After filling the gastric cavity, normal stomach wall becomes thin, however, the thickening wall of stomach lesions (arrow) can be clearly displayed and determined in the CT image.

2.2 延迟显像与常规显像胃癌病灶及其侵犯范围的显示清晰度比较

以肿瘤病灶SUVmax/邻近正常胃壁SUVmax表示胃癌病灶及其侵犯范围的显示清晰度，延迟和常规显像的平均比值分别为7.291±3.554、4.922±2.753，采用两相关样本的非参数检验，两次显像两组比值之间有明显统计学差异(t=6.866，P=0.000)(表2)。

表2 51例胃癌患者充盈胃延迟显像与常规显像病灶显示清晰度比较结果Table 2 Lesion display differences in 51 gastric cancer patients before and after the gastric cavity filling.

2.3 牛奶造影剂充盈后延迟显像PET/CT显示胃癌病灶侵犯范围的图像分析

牛奶造影剂充盈胃后，PET/CT显像阳性的48例患者中，43.8% (21/48)胃癌患者PET与CT所示病灶大小相一致，这些胃癌病灶呈现为局灶性改变且代谢明显增高。在另外的56.2% (27/48)胃癌患者中，牛奶造影剂充盈后延迟显像CT所见病灶大小与PET不一致，CT所示病灶明显大于PET，这部分胃癌患者4例病灶表现为局灶性改变，23例病灶呈现为肿瘤弥漫性浸润。在PET与CT病灶大小不一致的27例患者，有19例CT所见范围大于PET。

3 讨论

胃癌是严重威胁人类健康和生命的常见恶性肿瘤之一，早期诊断、准确分期直接影响患者的治疗及预后。18F-FDG PET/CT作为一种代谢和解剖融合影像技术，已广泛应用于恶性肿瘤的诊断、分期、疗效评价等方面，但18F-FDG PET/CT在胃癌诊断中的价值仍有争议[4-5]。正常情况下胃可出现生理性浓聚，这种生理性浓聚有时与胃癌产生的浓聚影难以清楚区分而干扰诊断。另外胃是空腔脏器，在没有充盈的状况下，正常的胃黏膜皱襞增厚难以与胃癌所产生的胃壁增厚在CT上清楚区别开来，特别是贲门、胃底、胃窦等处由于有较明显的皱襞及蠕动波，其增厚对鉴别诊断产生的影响尤其大。吴湖炳等[6]的研究曾显示进食后再次显像胃腔呈放射性缺损，胃癌病灶产生的放射性浓聚影能准确定位于胃壁，而胃内生理性浓聚则由于胃内食物的冲刷稀释作用而消失或向十二指肠内移动，从而有助于鉴别诊断。此方法对单纯PET的诊断有帮助，但对CT图像的判读帮助不大，因进食后显像时胃内食物密度混杂会干扰CT的图像判读。PET/CT显像也可采用大量饮水或在水中添加阳性造影剂的方法来充盈胃腔，但由于水或水加阳性造影剂在胃内排空快，常难以使胃腔充分充盈，效果欠理想[7-8]。本研究采用口服牛奶添加泛影葡胺混合液充盈胃腔主要是基于此混合液中纯牛奶含有蛋白和脂肪成分，胃内排空较慢，能使胃腔充分充盈，而该混合液中的泛影葡胺又能使胃腔与胃壁产生良好的对比。

在常规显像中胃的PET采集与CT采集时间点相距约6-10 min（时间间隔与每床位扫描时间的长短而不同），在这时间段内，由于胃是空腔脏器，它的形态常会发生改变，故常导致PET和CT难以很准确地对位，PET所示的胃壁病灶所产生的浓聚影有时在融合图像上会对位于CT所示的胃腔内而使图像判读带来困难。而胃内生理性浓聚有时在常规显像图像上也难以准确地判断是病变所致还是生理性摄取。本研究结果证明常规显像18F-FDG PET对胃癌的诊断灵敏度和准确性均较低（分别为60.7%和46.7%），有30.8% (25/81)的患者难以准确地进行图像判读。采用牛奶造影剂充盈胃腔后行延迟显像有助于提高PET对胃癌的诊断效能，原因之一是口服牛奶造影剂能使胃腔充分充盈，之二是延迟显像采集1个床位，CT和PET图像采集的间隔短(约1min)，PET和CT所得的胃形态基本一致，PET和CT图像匹配好，胃壁病灶能定位准确；另外，牛奶造影剂冲刷稀释作用可使胃腔内的生理性浓聚消失、变淡或移位，提高了诊断效能。本文对胃癌患者的研究结果证实，常规PET显像中由于浓聚影定位不准而无法准确判读的11例胃癌患者，采用牛奶造影剂充盈胃腔后延迟显像，均可将病灶定位于胃壁而确立诊断。而在常规PET显像难以准确判读的14例良性病变患者中，牛奶造影剂充盈胃腔后，12例可以准确地进行诊断，从而使牛奶造影剂充盈胃腔后的18F-FDG PET诊断胃癌的灵敏度和特异性均明显增高(分别为82.3%和76.6%)，明显高于常规显像(均P＜0.05)。文献[9]、[10]报道18F-FDG对胃癌诊断的灵敏度、特异度分别在70%-95%和69%-100%，本文PET/CT常规显像与充盈后延迟显像诊断胃癌灵敏度分别为88.2% (45/51)、94.1% (48/51)，特异性分别为83.3% (25/30)、90.0% (27/30)，与上述报道基本一致。

研究表明，尽管牛奶造影剂充盈胃腔后PET/CT对胃癌的诊断效能并没有显著提高，但充盈胃腔后正常胃壁SUVmax较排空状态明显下降(t=8.694，P=0.000)，显著提高了病灶与周围胃壁的对比度（比值分别为4.922±2.753和7.291±3.554），在对肿瘤病灶显示方面明显优于常规显像(t=6.866，P=0.000)。部分印戒细胞癌、粘液腺癌18F-FDG PET显像易出现假阴性，这部分病人的诊断应当特别重视CT的作用[11-12]，本文结果显示，在9例PET假阴性的胃癌患者中，6例患者根据CT的典型影像改变可以诊断为胃癌，从而有助于减少PET/CT的假阴性。除此外，本研究显示，CT在显示肿瘤侵犯范围方面优于PET。通过PET与CT图像进行对比研究发现，18F-FDG 明显高摄取的局限性病灶，PET所见的高代谢病灶与CT显示的病灶匹配良好，两者所显示的病灶侵犯范围基本一致。但18F-FDG摄取相对较低或病灶呈现为弥漫性浸润者PET与CT图像显示的病灶匹配较差，其中70.3% (19/27)患者CT所见的病灶侵犯范围明显大于PET所见，提示对于弥漫浸润型胃癌或18F-FDG摄取较低的胃癌病灶，牛奶造影剂充盈后CT的影像改变有助于准确地显示和判断胃癌的侵犯范围。

4 结语

总之，常规18F-FDG PET/CT显像诊断胃癌方面存在一定不足，尽管牛奶造影剂充盈胃后延迟显像并没有显著提高胃癌的诊断效能，但对肿瘤原发灶及其侵犯范围的清晰显示要明显优于常规显像。因此，对于临床怀疑胃癌的患者，最好在常规PET/CT扫描前口服牛奶造影剂充盈胃，可一次完成检查，避免延迟显像。

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CLCTL99

Filling gastric cavity with milk and meglumini diatrizoate improves the value of18F-FDG PET/CT for diagnosing the gastric cancer

ZUO Wei WU Hubing WANG Quanshi LI Hongsheng ZHOU Wenlan DONG Ye
(Department of PET Center, Nanfang Hospital, Southern Medical University, Guangzhou 510515, China)

Background:18F-FDG PET/CT has been considered of limited value for detection of gastric cancer because of the digestive physiological motility, physiological uptake and inaccurate alignment PET/CT image. Purpose: The aim is to investigate the value of18F-FDG PET/CT for diagnosing the gastric cancer using milk and meglumini diatrizoate for filling gastric cavity. Methods: Eight-one patients, who were suspected to have or needed to exclude gastric cancer, underwent18F-FDG PET/CT scans. All of them were orally administrated with the mixture of milk and meglumini diatrizoate for filling the gastric cavity after the finish of routine18F-FDG PET/CT whole body imaging. 10-20 min later, regional PET/CT scan for the stomach was performed. The clinical role of PET and PET/CT with and without gastric cavity filling for diagnosing the gastric cancer was assessed visually based on the results of the histopathologic diagnosis and clinical following up. Results: 51 of the 81 patients were diagnosed to have gastric cancer and 30 have benign gastric diseases. After the gastric cavity filling, the sensitivity and specificity of PET for the gastric cancer were improved from 60.7% to 82.3% (χ2=5.829, P=0.016) and from 46.7% to 76.6% (χ2=5.711, P=0.017). By combined analysis of the morphological abnormality showed on CT and metabolic abnormality on PET, CT improved the diagnose of the gastric cancer in 6 patients with negative on18F-FDG PET. However, the sensitivity of PET/CT for the gastric cancer before and after the gastric cavity filling were respectively 88.2%, 94.1%, and the specificity were 83.3% and 90.0%, which was not significantly different (χ2=0.487, P=0.484 and χ2=0.144, P=0.704). Filling gastric cavity with a mixture of milk and meglumini diatrizoate, the tumor lesion and the scope of tumor invasion can display more clearly (t=6.866, P=0.000), in 45.0% (23/51) of gastric cancer patients with diffuse disease or low18F-FDG uptake, which prompt that CT image change would help to more accurately display and judge the extent of violations. Conclusion: The method of gastric cavity filling with the milk and meglumini diatrizoate can eliminate the influence of gastric physically uptake and improve the visualization of the tumor lesion and the scope of tumor invasion, though it can not significantly improve diagnostic accuracy.

Gastric cancer, Tomography, Emission-computed, X-ray computed, Deoxyglucose, Milk, Meglumini diatrizoate

TL99

10.11889/j.0253-3219.2014.hjs.37.120301

No.81271645、No.81071174)资助

左卫，男，1989年出生，2012年毕业于山西医科大学，现为硕士研究生，研究领域为PET/CT诊断

王全师，E-mail: wqslph@163.net

2014-09-23，

2014-10-10