低T3综合征对危重患者死亡的预测价值研究

梁华兵，李红梅

(重庆市开县人民医院：1.重症医学科；2.呼吸内科 405400)

危重症患者往往伴发下丘脑-垂体-靶腺轴结构上及功能上的异常[1]，是多器官功能障碍综合征的一个主要病理因素[2]。在临床治疗中，常常以血液中三碘甲状腺原氨酸(triiodothyronine，T3)水平下降为明显特征，称为低T3综合征[3]。当机体伴有严重的全身性疾病、心理疾病、创伤等均可能引发甲状腺激素水平的改变，甲状腺激素的水平反映了机体内分泌系统对疾病的反应。该类综合征主要表现在血清总T3、血清游离T3水平的降低，而血清反T3水平升高，血清甲状腺素与促甲状腺激素的水平处于正常水平。T3水平降低的程度一般与患者疾病的严重程度有关，是机体多器官损伤的结果[4-5]。医院ICU收治的患者急骤发病和病情危重变化会引发内分泌-激素水平发生紊乱，加大低T3综合征发生率。目前，临床预后评价指标常用的是急性生理与慢性健康状况评分(APACHE Ⅱ评分)系统[6]。本研究通过对患者T3水平与预后的分析，经与APACHE Ⅱ评分比较后，探讨T3水平对危重患者死亡的预测作用。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2012年3月至2013年4月本院重症医学科(ICU)的危重患者68例为研究对象，病例纳入标准：(1)符合APACHE Ⅱ评分大于或等于25分作为危重患者的诊断标准；(2)年龄在18周岁以上。排除标准：(1)甲状腺功能亢进、低下等疾病；(2)孕妇；(3)肿瘤等其他疾病；(4)行心肺复苏患者的存活时间不足24 h。所有患者中，男40例，女28例；年龄34～78岁，平均(61.8±12.4)岁，所有患者患病种类分布见表1。根据甲状腺功能的检查结果是否显示低T3综合征，将患者分为低T3组(18例)和非低T3组(50例)。经医院伦理委员会批准及育龄妇女与家属知情同意后，完成本研究。低T3综合征的发生率为26.5%(18/68)。两组患者的年龄、性别、既往病史、入院时APACHE Ⅱ评分差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表1 所有患者患病种类分布[n(%)]

表2 两组患者的一般情况比较

a:秩和检验。

1.2方法

1.2.1检测方法 采用化学发光法检测甲状腺功能，T3的正常值范围为0.87～1.78 ng/mL。

1.2.2记录指标与随访 记录所有患者的年龄、性别、既往病史、入院时APACHE Ⅱ评分，以及入院时与住院第3天的甲状腺功能。对68例危重患者随访30 d，计算两组的30 d病死率，依据30 d患者的预后死亡与存活情况分组。

2 结 果

2.1随访情况 随访30 d，低T3组(44.4%)和非低T3组(28.0%)的病死率差异无统计学意义(P>0.05)。依据死亡与存活情况，低T3组和非低T3组死亡者的T3水平均显著低于存活者(P<0.05)；而低T3组死亡与存活者的T3水平均显著低于非低T3组死亡与存活者(P<0.05)。低T3组和非低T3组死亡者的APACHE Ⅱ评分均显著高于存活者(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者的随访情况比较

a：P<0.05，死亡组与本组的存活组比较；b：P<0.05，死亡组组间比较；c：P<0.05，存活组组间比较。

图1 患者30 d预后分析的ROC曲线

2.2ROC曲线 经ROC曲线对所有患者30 d预后分析发现，T3水平、APACHE Ⅱ评分ROC曲线下面积分别为0.759(95%CI:0.622～0.886)、0.770(95%CI:0.648～0.896)，两者比较差异无统计学意义(P>0.05)。T3值以0.40 ng/mL为临界点，对死亡预后的敏感度为75.8%，特异度为77.6%。二者联合预测死亡时曲线下面积为0.836，与单独使用T3水平、APACHE Ⅱ评分预后之间差异有统计学意义(P<0.05)。见图1。

3 讨 论

低T3综合征又称为正常甲状腺病态综合征、非甲状腺疾病综合征，是在患者无甲状腺功能异常前提下，因外伤、急性心肌梗死、心力衰竭、精神性疾病、手术、各种感染性疾病等全身严重疾病所引起的血清T3水平下降，甲状腺素降低或正常，反T3水平升高，促甲状腺激素降低或正常[7]。T3激素的主要作用是调节机体代谢的平衡，促进生长发育。危重患者处于疾病急性发作时，在多种疾病危险因素刺激下，往往使得神经-内分泌系统发生紊乱，以及引发全身炎性介质释放过多，容易出现垂体甲状腺为主的激素代谢紊乱[8]。当危重患者受到多种因素影响后，在急性疾病的几小时之内可以表现出甲状腺功能异常，甲状腺功能的异常与疾病的严重程度有关，而且会随着机体病情的恶化而加重，机体消耗增加，免疫失去平衡，最终会损害多脏器功能，导致患者死亡[9]。已有研究[10]发现，ICU危重患者若伴发低T3综合征，该类患者的ICU治疗时间会延长，使用呼吸机的概率升高，而且患者的病死率也升高，如果患者同时伴发低T3和低甲状腺素(T4)的时候，该类患者的预后会更差。目前，对危重患者预后评估的工具一般是采用APACHE Ⅱ评分系统，该类评分得分越高提示患者病情越严重。本研究通过评价危重患者入院时的APACHE Ⅱ评分，并将所测量的危重患者按照其甲状腺功能是否异常进行分组，在低T3组和非低T3组之间比较APACHE Ⅱ评分，结果在两组患者之间差异不显著。这一结果表明危重患者刚入院时其低T3综合征的出现不能够表明患者病情严重程度。可能原因是已有研究发现机体可以适当的减少机体的消耗，有一种自我调节保护机制[11]。

有研究[12-13]发现，低T3可以作为危重患者存活率的一个独立预测因子，对危重患者的预后以及疗效预测有着重要的评估价值。因此，本研究对所有患者随访30 d病死率统计分析，结果发现，低T3组的病死率44.4%高于非低T3组的28.0%。低T3组和非低T3组死亡者的T3水平均显著低于存活者，而低T3组死亡与存活者的T3水平均显著低于非低T3组死亡与存活者。这一结果提示，危重患者伴发低T3综合征时，其机体内的T3水平下降，患者死亡人数亦增加，本研究的结果也验证了伴发低T3综合征的危重患者的免疫功能异常、代谢异常与多器官功能损害。通过采用ROC曲线对危重患者的30 d死亡预后进行T3评估，本研究中T3的ROC曲线下面积比APACHE Ⅱ评分系统的小，但差异无统计学意义(P>0.05)。这一结果提示，不管危重患者是否伴发低T3综合征，T3激素水平能够对患者的预后进行预测。T3值作为危重患者死亡预测指标的最佳界值为0.40 ng/mL，对死亡预后的敏感度为75.8%，特异度为77.6%，这一结果与以往研究结果一致[14]。危重患者更容易伴发低T3综合征，对危重患者死亡的预测有价值参考。

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