脱细胞真皮基质在上前牙GBR种植术中的临床研究*

董 强，夏 茜，马 洪，王小玲，杨 红，周成菊，毛久凤

(1.贵阳医学院附属医院口腔修复科,贵阳 550004；2.贵阳医学院附属医院口腔内科,贵阳 550004；3.贵阳医学院附属医院口腔颌面外科,贵阳 550004；4.贵阳医学院口腔系,贵阳 550004)

目前，由于种植技术的日益成熟及其良好的治疗效果，使种植义齿逐渐成为口腔临床中牙缺失的主要修复方法之一。上前牙区处于关键的美学区域，在该区域进行牙种植，对义齿及其周围软组织美学都有较高的要求。前牙种植能否长期保持良好稳定的美观和功能效果，种植体周围骨组织及软组织状态是其决定性因素。引导骨组织再生技术(guided bone regeneration，GBR)的研究及发展，为植牙区域骨组织量不足的临床问题提供了可行的处理办法[1-4]。在屏障膜的选择上，脱细胞真皮基质(acellular dermal matrix，ADM)具有一定的特点和优势[1,5-6]。本研究自2010年以来，针对存在一定程度骨量不足的上前牙植牙位点，采用ADM进行GBR，并植入植体，经过一定时期观察，临床治疗效果良好，现报道如下。

1 材料与方法

1.1病例选择 选择从2010～2013年在贵阳医学院附属医院口腔修复科就诊的29位患者为研究对象。其中，男10例，女19例，年龄24～53岁。分别进行上颌前牙区GBR，共植入种植体35颗。随诊时间3～12个月。纳入标准：(1)无严重的全身系统性疾病；(2)植牙区域无炎症、肿瘤等病变；(3)植牙位点无垂直向骨缺损，近远中宽度不超过4个牙位；(5)植入植体后，骨壁基本完整，骨壁的厚度小于1 mm；(6)伴有骨壁裂开或穿孔，植体暴露长度小于或等于4 mm；(7)无烟酒嗜好。

1.2种植系统及植骨材料 种植系统：Straumann种植系统(Straumann公司，瑞士)，Osstem种植系统(Osstem公司，韩国)。植骨材料：天博齿固羟基磷灰石生物陶瓷(北京意华健科贸有限责任公司，中国)、海奥口腔修复膜(烟台正海生物技术有限公司，中国)。

1.3方法

1.3.1围术期准备 血常规、传染病筛查等实验室检验，术前影像学分析和测量(曲面断层片或CBCT)，常规口腔局部检查，制取研究模型，设计制作导板，患者及家属术前告知并签署知情同意书。

1.3.2手术过程 常规消毒铺巾。局部麻醉起效后，翻开黏骨膜瓣，缺牙区域定点，种植床预备，种植体植入。在植骨区域的皮质骨表面钻孔，有鲜血溢出后，用自体骨及人工骨粉覆盖暴露的植体及周围骨面，表面覆盖ADM膜。无张力严密缝合伤口。

1.3.3术后处理 向患者及家属详细说明术后注意事项，必要时使用抗菌药物，漱口水含漱1～2周。术后14 d拆线。

1.3.4二期修复 植体植入4个月后，进行二期手术。采用腭侧旋转瓣，连接牙龈成型器。2周后，制作种植固定临时冠，进行缺牙区域软组织成形。2个月后，采用个性化转移杆，制取开口式印模，灌注工作模型，进行上部结构修复，试戴后拍摄牙片，确认义齿完全就位，黏接或螺丝固位。

1.3.5疗效评估 随访时间为3～9个月，定期进行临床检查和X线片检查，评估和分析植体周围软硬组织的健康状况。以龈乳头指数得分(papilla index score，PIS)[7]记录牙龈乳头的丰满度，评估标准如下,0：无龈乳头形态；1分：龈乳头小于正常高度的一半，但仍可辨认龈乳头外形；2：龈乳头超过正常高度的一半，但未充满邻间隙；3：龈乳头充满邻间隙，与邻牙龈乳头相一致；4：龈乳头增生并覆盖部分牙冠。在种植固定义齿初戴后3个月，对患者进行满意度调查。从美观、咀嚼、语言、固位、舒适及手术耐受性等方面进行分析了解，向患者详细解释调查表的各项内容和含义，对各项问卷调查项目打分(0～10分)，最后统计满意度达8分以上患者占总人数的百分比。

2 结 果

所有植体周围的骨结合情况均良好，无松动或脱落等情况。通过定期对比根尖片，植体颈部的骨量稳定，未发现明显的病理性骨吸收现象。所有患者均顺利完成最终修复。3例患者出现术后创口部分裂开，未行特殊处理，要求患者加强口腔卫生，创口均愈合；5例患者戴牙后出现植体周围牙龈红肿，伴有探诊出血，经过牙周基础治疗后，症状消退。通过软组织的观测和分析，20例患者PIS为3分，义齿周围牙龈乳头外形与对侧天然牙基本协调对称；9例患者PIS为2分，义齿周围龈乳头超过对侧天然牙的一半高度，但未能充满邻间隙，无明显"黑三角"出现。修复后3个月，从义齿的咀嚼、美观、语言、固位、舒适度及手术耐受度6个方面进行问卷调查，患者总体的满意度较高，其中咀嚼、固位、语音、舒适度满意度为100%，美观满意度为90%，耐受度为86%。典型病例如图1～3。

A:术前正面像;B:种植床预备中，B1唇侧骨缺损;C:B1区ADM覆盖骨粉，进行GBR;D:关闭创口。

图1典型病例修复照片

A:个性化印模;B:工作模型。

图2典型病例修复使用的模具

A:正面照；B：上颌照。

图3典型病例修复后4个月照片

3 讨 论

ADM是应用组织工程技术，将取自异体或异种皮肤组织中的细胞成分去除，保留细胞外基质(含胶原蛋白网架、弹性蛋白丝、透明质酸、蛋白聚糖及基底膜等)，包含血管通道，保持较完整的组织结构，其成分与黏膜的基质成分类似。与细胞外基质受损后形成疤痕愈合不同，使用ADM的愈合方式与天然组织的再生方式类似，其可以作为细胞支架,诱导细胞生长和分化，并提供生长空间，以促进缺损区域的组织再生。ADM具有良好的生物相容性，无排斥反应，可以引导周围的上皮细胞爬行，与黏膜及其基底组织的结合良好，是较为理想的真皮移植物[1,5-6,8-10]。

随着GBR技术的发展，ADM可作为屏障膜，阻止上皮细胞和成纤维细胞的长入，并包裹植入的骨材料，发挥一定的帐篷作用[1-2,5-6]。本研究中，植骨前在皮质骨骨面钻小孔，尽可能多的获取健康的自体骨组织，以便充分利用其骨形成的能力；通过应用人工骨粉和ADM，可以维持较为稳定的帐篷样结构，为骨组织再生提供空间。有3例患者术后创口部分裂开，其中，1例未能控制饮食，术区受到明显的食物摩擦；2例患者的软组织均系薄龈生物型，且吸烟较多(>20支/d)。均未特殊处理，控制吸烟及饮食，术后创口均完全愈合。与不可吸收屏障膜不同，ADM外侧的基底膜可发挥引导宿主上皮细胞爬行的作用，加速上皮化，促进伤口愈合。即使膜暴露，也不易造成创口感染。

本研究中，PIS达到3分的患者20例，达到2分的9例，均未出现明显的"黑三角"。植体周围的骨结合情况良好，无植体松动或脱落。所有患者均顺利完成最终修复，并且，术后的总体满意度较高。这提示ADM作为屏障膜进行GBR，可获得较好的骨增量效果。并且，在软组织扩增中，ADM 具有真皮细胞支架作用，可作为自体组织的替代物，具有与自体组织类似的愈合过程。与游离腭黏膜瓣移植后，可能出现明显的软组织厚度和颜色差异不同，ADM没有完整上皮，胶原密度更低，术区移植后与周围邻近区域的软组织更相似[1,9-10]。不受自体移植组织来源限制，ADM还具有来源广泛等特点，使操作更加简便，避免开辟第2术区，减少手术创伤，提高患者的耐受性。

在本研究的观察期内，采用ADM进行GBR并同期种植体植入，获得了较满意的修复效果，该方法的远期临床疗效有待进一步的研究和观察。

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