重症医学科多重耐药菌感染现状及控制措施分析

唐晓铃,孙顺霞,吴晓春,杨 薇,侯章梅,成 燕

(重庆市第三人民医院：1.重症医学科；2.肝胆外科；3.感染管理科 400014)

多重耐药菌(multidruy-resistant organism,MDRO)主要是指对临床使用的3类或3类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。MDRO是临床难题和公共卫生威胁，MDRO防控是当今感染控制工作最大的挑战之一[1]。重症医学科(ICU)患者由于严重基础疾病导致免疫功能低下，且常常接受各种侵入性诊疗及医疗设备的消毒不彻底等，导致院内感染的发生[2]。重症患者一旦感染，易发生MDRO感染，故要预防和控制MDRO在ICU病房传播，必须开展病原菌分布、耐药性目标性监测[3]，制订出MDRO管理制度、操作规范和工作标准。结合医院感染管理科MDRO实时预警系统，ICU与医院感染管理科密切合作，实施有效干预措施，控制MDRO的感染。

1 资料与方法

1.1资料

1.1.1一般资料 2012年1月至2013年12月本院ICU所有住院患者病原微生物检测出MDRO者，包括感染患者和定植患者。

1.1.2诊断标准 诊断标准依照卫生部《多重耐药菌医院感染预防与控制指南(试行)》。细菌培养严格按照《全国临床检验操作规程》进行，菌株鉴定采用法国生物梅里埃VITEK-2系统进行，依据美国临床和实验室标准协会(CLSI)的标准对结果进行判定。

1.2干预措施

1.2.1检验科将MDRO按危急值报告ICU，由ICU医师结合临床表现集体分析，初步判断为感染或定植菌，再与医院感染管理科进行登记核查。

1.2.2集束化管理措施 (1)开具隔离医嘱；(2)单间或床旁隔离；(3)床头和病历夹贴“接触隔离”标识；(4)床旁配手消毒液、隔离衣；(5)患者周边环境每日清洁、消毒及记录；(6)手卫生依从性督查。2013年增加干预措施，患者周边环境每日消毒增加一次，每月增加大清洁1次。

1.2.3结束干预的标准 患者标本连续3次(间隔时间大于24 h)耐药菌培养阴性或感染已痊愈且无标本可送，方可解除隔离。

1.3方法 在医院感染管理科开展目标监测的基础上，在多部门的配合下，对 2012年1～12月ICU MDRO菌株情况进行收集，做为期1年的本底调查数据。在本底调查的基础上，结合医院三级甲等复审的契机，追踪观察直至该患者转出ICU至普通病房48 h为止；制订出本院MDRO感染预防与控制干预措施；ICU再结合自身实际，制订切实可行的MDRO干预措施。通过2013年对干预措施的实施、评价、改进、再实施的过程，对2年的资料进行分析评价，确定干预措施实施的效果。

2 结 果

2.1MDRO阳性患者年龄分布 2012年MDRO患者中小于65岁共64例(24.9%)；大于或等于65岁共193例(75.1%)。2013年MDRO患者中小于65岁共53例(26.37%)；大于或等于65岁共148例(73.63%)。

2.2ICU MDRO培养情况 ICU 2012年送检标本数、阳性结果数、MDRO株数分别为3 615、1 273株及257株；2013年分别为3 220、1 070株及201株；2013年MDRO与阳性菌株数比、占全院MDRO株数比较2012年有所下降，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 ICU MDRO培养情况

2.3ICU MDRO感染构成比及标本来源情况 2012年多重耐药感染构成比与2013年比较差异无统计学意义(P>0.05)，但2012、2013年铜绿假单胞菌构成比分别为28.62%、33.83%，鲍曼不动杆菌构成比分别为19.07%、11.44%，该两种MDRO 2012、2013年构成比比较差异有统计学意义(P<0.05)。ICU MDRO标本来源主要为痰液、尿液、血液及其他4大类。其中痰液占绝大部分，其2012、2013年构成比分别为60.70%、57.21%。见表2。

2.4干预效果 干预措施由医院感染管理科进行调查统计，结果显示，2013年接触隔离医嘱下达及时率、接触隔离标识齐全率、手卫生依从性、手消毒夜使用量、环境清洁频次均较2012年有较大提高。见表3。

表2 ICU MDRO标本来源及感染构成比(%)

表3 ICU MDRO干预措施效果

3 讨 论

3.1ICU 2012年与2013年MDRO检出患者中，高龄患者突出，说明高龄危重患者免疫力低下，战胜病原菌的能力差，在抗菌药物压力下病原菌容易产生多重耐药。

3.2ICU 2012年与2013年MDRO占检出阳性菌株比分别为20.19%和18.90%。2013年略为下降，但差异无统计学意义(P>0.05)。明显高于本院全院MDRO株检出率，且MDRO占全院总株数的31.00%和29.13%。MDRO标本来源以痰液为主，表明MDRO主要引起肺部感染。ICU患者由于严重基础疾病导致免疫功能低下，且常常接受各种侵入性治疗及广谱抗菌药物的使用，常导致MDRO的发生。ICU病房是医院感染控制的重点部门。提高集束化的MDRO控制措施的执行正确率与依从性是有效措施之一。

3.32012年与2013年MDRO构成比有明显变化，铜绿假单胞菌占MDRO的比例由28.62%上升至33.83%，而鲍曼不动杆菌占MDRO的比例由19.07%下降为11.44%。为了解患者来源是否有差异性，进一步了解了全院MDRO的构成比，发现全院多重耐药鲍曼不动杆菌所占比例并无明显下降趋势，分别占全院MDRO的17.01%和16.23%。鲍曼不动杆菌是需氧不发酵糖类革兰阳性杆菌，属于条件致病菌。尤其是存在免疫缺陷和ICU患者易感[4]。该菌主要引起呼吸道感染，痰液中分离率高[5]。鲍曼不动杆菌感染源可以是患者，也可以是带菌者，而医院里污染的医疗器械及工作人员的手是主要的传播媒介[6]。已感染或带菌者是无法选择或控制的，多重耐药鲍曼不动杆菌耐药机制主要有多种[7]，但多重耐药鲍曼不动杆菌可被常见的消毒液杀灭。故增加医院环境和医疗器械的清洁消毒频次、重视工作人员手卫生的管理、加大人员隔离知识培训力度对控制多重耐药鲍曼不动杆菌的传播是可行、有效的。

3.4铜绿假单胞菌具有多重耐药的特性，对多种抗菌药物表现出天然耐药和获得性耐药[8]。它在医院环境、水、空气、人体皮肤、肠道、呼吸道均存在，成为医院感染的主要致病菌之一[9]。铜绿假单胞菌具有生物膜，该生物膜为一种被自身产生的多聚基质包裹着的菌细胞的结构群体，为细菌的一种具有保护性的生长模式，对外界环境的不利因素有很强的抵抗力[10]。碘伏、75%乙醇、5%“84”消毒液、500 mg/L有效氯作用30 min均不能有效杀灭该菌[11]，它主要引起肺部感染。ICU内患者病情重，自身抵抗力差，各种有创操作，特别是呼吸机和多种抗菌药物的使用是多重耐药铜绿假单胞菌的高危因素。Falagas等[12]在其对铜绿假单胞菌耐药性研究的综述中也认为，抗菌药物的使用是造成其多重耐药的主要危险因素，故干预措施对控制多重耐药铜绿假单胞菌效果不明显。而定期监测抗菌药物使用和铜绿假单胞菌耐药率变化，对临床铜绿假单胞菌引起的感染具有现实意义[13]。

综上所述，要预防和控制MDRO必须加强管理力度，规范报告流程，将“多重耐药菌医院感染预防与控制制度”纳入医院感染管理核心制度，自行设计“多重耐药菌个案及追踪评价管理病案”，对每位感染者进行过程干预与追踪评价；建立季度细菌耐药预警机制，将多重耐药菌感染分布科室、耐药菌预警信息通报全院，指导临床合理使用抗菌药物；医务处、医院感染管理科、药学部及临床科室多部门配合，立即反映，及时介入，落实各项规章制度，深入科室，指导隔离消毒工作，了解患者病情变化，及时发现工作中存在的问题，及时整改，结合病例，开展现场培训，提高工作人员的认识，使他们自觉做好防护工作，加强抗菌药物应用管理，控制耐药菌感染蔓延，提高医疗质量，保证患者的安全。

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