108例肺单个结节/肿块连续病例临床分析*

秦志强，蒋玲玉，冯广弘，陆爱玲，王 毅，韦海明，韦彩周，段世焕

(广西壮族自治区人民医院：1.呼吸内科；2.放射科；3.病理科,南宁 530021)

肺部结节/肿块性疾病是呼吸系统常见疾病，肺圆形或类圆形阴影直径小于或等于30 mm称为肺结节[1]，直径大于30 mm则通常称之为肿块。肺部结节/肿块数量可以是单个，也可以是多个。根据影像学检查肺部结节和肿块影的密度，肺部结节影分为实性结节影和磨玻璃结节影，包括恶性病变和良性病变两大类。恶性结节与良性结节的治疗措施迥然不同，而其确诊又较为困难，因此临床医师面对肺部结节/肿块影常感到非常棘手。国内外均有肺部结节/肿块性疾病的一些研究报道，良恶性疾病构成和诊断技术各异[2-5]，且这些报道多为回顾性分析，结论可能会有所偏倚，难以客观反映肺结节/肿块影疾病构成、临床特点以及诊断技术。为更好地鉴别诊断肺单个结节/肿块性质，本研究对108例肺单个结节/肿块连续性病例进行了前瞻性临床研究。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2012年6月至2013年5月在本院呼吸内科住院的肺单个结节/肿块连续病例108例为研究对象。其中磨玻璃结节 19例(17.6%)，实性结节89例(82.4%)。排除病例及其原因见图1。根据诊断结果分为良性病变组(良性组，n=22)和恶性病变组(恶性组,n=86)，良性组男12例，女10例；恶性组男65例，女21例，男女构成两组差异无统计学意义(χ2=3.788，P=0.052)，但良性组年龄(50.3±18.8)岁低于恶性组(61.2±10.7)岁(t′=2.609，P=0.015)。需满足以下纳入标准：(1)肺部CT表现单个圆形或类圆形结节或肿块阴影，但可合并结节外的其他胸部影像学表现。(2)入院前诊断不明。(3)住院期间或随访3个月确诊。(4)年龄大于或等于14岁。因患者或其监护人原因拒绝检查、医疗技术原因无法检查且随访未获得诊断的病例排除在本研究之外，住院期间未获得诊断但随访3个月获得诊断的病例纳入本研究。

图1 肺部结节性疾病研究病例纳入流程

1.2方法 前瞻性研究。对符合纳入标准的病例按照研究要求进行相关检查并填写病例报告表，主要内容包括患者基本信息、临床表现、实验室检查、CT特征、诊断方法及最终诊断。患者症状体征、实验室检查和影像学检查是确诊前7 d内的资料。所有病例均行胸部CT检查。图像分析包括病灶大小、形态、边缘特征、内部结构、邻近特征、结节外表现等。结节直径测量以最大层面最大直径测量。磨玻璃结节影指淡薄密度增高影，该部位原有肺纹理依然可见；实性结节影指肺纹理被结节影掩盖而不可见。根据肺部结节/肿块的CT特征和病变部位，由主治医师决定并获得患者和(或)患者监护人同意后选择以下1种或1种以上诊断方法，包括痰或胸水涂片、纤维支气管镜检查(fiberoptic bronchoscopy,FB)、CT引导经皮胸腔穿刺肺活检术(CT-guided transthoracic lung biopsy,TLB)和外科手术。根据确诊结果将入选病例分为良性组和恶性组。恶性组病例即恶性肿瘤病例，其他病变归为良性组。如果组织病理学检查未能确诊，经抗菌药物治疗之后复查胸部CT显示结节影消失者，归入良性病变病例。所有病例均随访3个月，并以外科手术组织病理学诊断和随访结果评价诊断方法准确性。

2 结 果

2.1疾病构成 108例肺单个结节/肿块患者中101例住院期间检查确诊，4例FB检查但未能确诊，随访确诊为肺癌；3例随访经抗感染治疗后肺部结节消失，诊断为肺炎，此3例住院期间未接受FB、TLB或外科手术等任何一项有创性检查。磨玻璃结节良性(4例，21.1%)和恶性病变(15例，78.9%)构成比与实性结节良性(18例，20.2%)和恶性病变(71例，79.8%)构成比差异无统计学意义(P=1.000)。具体疾病构成见表1。

2.2临床表现 24例患者体检发现，良性病变5例(22.7%，5/22)，恶性病变19例(22.1%，19/86)，两组比较差异有统计学意义(P=1.000)。患者临床表现见表2。

表1 108例肺单发结节/肿块疾病构成[n(%)]

表2 108例肺单个结节/肿块患者临床表现[n(%)]

表3 108例肺单个结节/肿块不同直径病例构成比较[n(%)]

χ2=0.725，P=0.867。

2.3实验室检查 血常规白细胞计数良性组(7.4±3.4)×109个/L，恶性组(8.5±4.6)×109个/L；中性粒细胞百分比分别为(62.5±16.2)%和(62.2±14.3)%，两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。血癌胚抗原(carcinoembryonic antigen,CEA)大于1倍正常值良性组(2例，9.1%)低于恶性组(31例，36.0%)，两组比较差异有统计学意义(χ2=5.999，P=0.014)；良性组无1例大于2倍正常值，恶性组22例(25.6%)大于2倍正常值，两组比较差异有统计学意义(χ2=5.579，P=0.018)。

2.4CT影像学特征 良性组和恶性组结节/肿块平均直径分别为(34.9±16.0)mm 和(42.1±20.6)mm，两组比较差异无统计学意义(t=1.536，P=0.126)。良恶性组结节/肿块直径分组和CT特征比较分别见表3、4。

2.5诊断方法 55例痰涂片找抗酸杆菌无1例阳性。FB 79例，支气管肺泡灌洗、刷检或活检任一项阳性者36例，其中5例活检诊断炎症改变但手术证实为肺癌，故诊断率为39.2%(31/79)。外科手术诊断24例，颈部淋巴结活检诊断3例均为恶性肿瘤。各项诊断技术及其诊断病例数见表5。14例接受FB检查患者同时行外科手术，其中2例FB和手术后病理均诊断肺腺癌(14.3%)，另5例诊断炎症、7例FB阴性患者手术后病理诊断恶性病变8例(腺癌6例，大细胞神经内分泌癌和淋巴上皮瘤样癌各1例)、良性病变4例(肺结核、不典型腺瘤样增生、多形性腺瘤和错构瘤各1例)。41例同时行FB与TLB，其中9例FB和TLB同时确诊，1例FB刷检冲洗确诊为

表4 108例肺单个结节/肿块CT表现[n(%)]

VCS:血管集束征；PIS:胸膜凹陷征；MLA:纵隔淋巴结肿大。

表5 108例肺单个结节/肿块诊断方法结果

a:抗酸杆菌阳性病例;b:组织病理学为炎症，最后诊断为肺癌。因本研究病例全部为确诊病例，所以无法计算各项技术的特异性。

肺结核而TLB阴性，31例FB阴性但TLB确诊。此41例FB诊断率为24.4%，TLB诊断率97.6%，两种检查方法诊断率比较差异有统计学意义(χ2=46.125，P=0.000)。12例接受TLB和外科手术，其中1例TLB诊断炎症改变手术诊断错构瘤，1例TLB诊断鳞癌手术诊断为多形性腺瘤，1例TLB为腺癌手术诊断大细胞神经内分泌癌，其余9例组织病理学诊断均符合。

3 讨 论

肺单个结节/肿块性疾病构成以恶性肿瘤较为多见。本研究中纳入的连续性病例以实性结节/肿块较多见，无论是磨玻璃还是实性结节/肿块，恶性肿瘤是主要疾病，其中恶性肿瘤占80.0%左右，肺腺癌是主要恶性肿瘤，尤其是磨玻璃结节性疾病。恶性结节/肿块比例显著高于文献[2-5]报道。Melo等[6]报道实性肺结节性疾病中，肿瘤患者多见于年龄较大的患者，无论是Swensen预测模型还是Gould预测模型，较大年龄都是肺恶性肿瘤的重要因子。本研究结果也提示，恶性组患者年龄大于良性组患者。吸烟是肺恶性肿瘤的高危因素，因此吸烟史是预测实性肺结节恶性病变的重要指标。但文献[6]报道110例实性肺结节病例中，并未发现恶性疾病组患者吸烟率较高。本研究中的恶性组患者吸烟率也明显高于良性组，但由于样本量过小，良恶性组患者吸烟率差异仅近达统计学意义界值。可见，患者年龄和吸烟史在临床鉴别诊断单个肺结节/肿块性疾病性质时可能有一定的参考意义。

肺单个结节/肿块性疾病可以没有任何临床症状，本研究中良恶性组均有超过20%的患者是体检时发现。在常见呼吸系统和全身症状中，胸痛、咯血等通常认为肺部恶性肿瘤较常见症状在本研究良恶性组间并没有差异性，只有发热在良性组比例高于恶性组。这也提示常规体检可能有利于及时发现肺结节/肿块性疾病，而临床症状对于鉴别肺单个结节/肿块性质的意义非常有限。

血液实验室检查创伤性极小，患者易于接受，常常为各种疾病诊断提供各种有价值信息。本研究中良、恶性组血常规检查结果差异无统计学意义(P>0.05)，恶性组中25.6%患者血清癌胚抗原(CEA)高于2倍正常上限值，良性组中则无1例。文献[7]报道，包括CEA在内的血清肿瘤标志物诊断肺癌具有低敏感性和高特异性的特点。本研究结果与之相同，提示血清CEA增高强烈提示肺单个结节/肿块为恶性肿瘤，但CEA正常不能排除肺癌的诊断，亦即血CEA增高诊断肺癌敏感性低、特异性高。

胸部CT检查是发现和诊断肺部疾病重要手段，尤其是诊断恶性肿瘤，不可或缺。文献[2,8]报道，肺结节直径与恶性病变比例呈正相关，即肺结节直径越大，恶性病变可能性越大。但本研究中，不同大小肺结节/肿块的良恶性疾病构成差异无统计学意义(P>0.05)，与Fan等[4]的报道结果相同。造成这种不同研究结果的原因尚不清楚。

肺恶性结节分叶征、毛刺征、棘突样影、血管集束征和胸膜凹陷征比例较高[4,9]。本组病例中恶性结节/肿块的分叶征、血管集束征和胸膜凹陷征比例也大于良性结节/肿块，但与文献[9]报道相反，恶性结节/肿块的空泡征比例则小于良性组。通常认为是恶性结节CT表现的毛刺征、尖角、棘突等在本研究中良恶性组间并无差异性。此外，肺结节/肿块外表现浸润影和胸腔积液在两组间差异无统计学意义(P>0.05)。纵隔淋巴结肿大较多见于肺癌淋巴结转移，但本研究良恶性组间未达到统计学意义，可能与病例数较少有关。由此可见，CT检查肺结节边界和结节内部特征鉴别其病变性质有一定意义。

各种微创技术已经广泛用于各类呼吸系统疾病的诊断。目前临床应用最广泛的微创技术主要是普通FB和TLB。本研究中FB对肺个发结节/肿块确诊率仅为39.2%。Boonsarngsuk等[10]报道普通FB肺结节或肿块确诊率较高，达55.8%，但也仅过半数。FB支气管腔内无异常发现的肺结节/肿块患者，C臂X线机引导下活检和支气管内置入导管吸引物检查，确诊率达67.3%[11]；支气管内超声(EBUS)引导FB检查结节直径小于20 mm诊断率也达到69.0%[12]。由于条件所限，本研究无病例进行上述2项特殊FB检查，这可能是本组病例FB确诊率低的主要原因。TLB可以准确定位直接从病变处获取组织进行组织病理学等检查，本组62例接受该项检查确诊率高达96.8%，高于Heyer等[13]报道的88.1%，与McSweeney等[14]报道的诊断率95.0%近似。41例同时进行FB和TLB病例中，FB诊断率显著低于TLB。可见，TLB是诊断肺部结节/肿块的重要措施。远离胸膜尤其是接近肺门区的肺结节/肿块，TLB出血和气胸等并发症风险较大，限制了该项技术的应用。本组108例患者中只有62例进行了TLB。尽管如此，TLB仍是诊断肺部结节/肿块的重要手段。胸腔镜诊断肺结节创伤性较小，并发症少[15]，对于无法进行TLB且FB阴性者，还需要外科手术诊断治疗。

本研究存在一些缺陷，拒绝或未接受检查确诊的病例数较多，病例来源限于呼吸内科病房收治病例，可能会影响肺单个结节/肿块良恶性疾病构成比，导致影像学表现对于良恶性疾病鉴别诊断的偏倚。此外，手术病例较少也可能影响疾病确诊的可靠性。

综上所述，肺单个结节/肿块疾病构成以恶性疾病为主，影像学检查对鉴别诊断有一定提示意义，FB检查有助于部分病例诊断，CT引导经胸腔皮穿刺肺活检诊断率高，值得临床推广应用。

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