神经管缺陷预防干预研究进展

黄英

巴马县妇幼保健院检验科，广西 河池 547500

神经管缺陷预防干预研究进展

黄英

巴马县妇幼保健院检验科，广西 河池 547500

目的总结国内外神经管缺陷预防干预的研究进展。方法回顾性查阅近年来世界范围内神经管缺陷预防干预研究的相关文献，就神经管缺陷一级预防、二级预防的干预措施研究进展综述，分析神经管缺陷预防干预的措施和意义。结果神经管缺陷是一种由遗传和环境因素共同作用的严重出生缺陷；采取病因预防和产前筛检二级预防干预措施可有效提高育龄期女性神经管缺陷的知晓率和早期发现率。结论通过综合评价现有干预措施实施效果，总结并推广最佳干预方案，对有效降低我国神经管缺陷发生率，提高人口质量具有重要意义。

神经管缺陷；预防干预；进展

神经管缺陷属于一种临床多发的出生缺陷类型，主要因中枢神经系统神经管闭合不全造成；神经管缺陷包括无脑儿、脊柱裂及脑部膨出，在妊娠过程中以流产、死胎及死产为结局，一旦出生终身残疾[1-2]。流行病学研究显示[3]，我国每年有8～l1万名神经管缺陷患儿出生，约占出生缺陷总例数的1/4～1/3。已有研究证实，神经管缺陷发生与遗传因素和环境因素密切相关，包括酶基因变异，孕期发烧、接触农药及叶酸缺乏等[4-5]。如何有效预防神经管缺陷，提高人口质量已成为医学界关注的热点之一。本文回顾性总结神经管缺陷发生因素，探讨神经管缺陷病因预防和产前筛查等相关干预措施，并综述如下。

1 神经管缺陷病因

1.1 生物因素

（1）巨细胞病毒：已有研究显示，人巨细胞病毒D169株可引起wistar鼠脑部发育障碍；（2）弓形体：弓形体感染已被确认是导致Subin氏四联征主要诱发因素[6]，可引起脑积水、脑内钙化及视网膜脉络膜炎等；（3）单纯疱疹病毒。

1.2 化学因素

（1）药物：主要是抗癫痫药物，在怀孕早期服用可增加神经管缺陷发生风险，其中口服丙戊酸孕妇胎儿神经管缺陷发生率高于对照组人群10～15倍[7]。（2）有机溶剂，长期苯接触史可诱发胎儿神经管缺陷出现；（3）高分子化合物；（4）地球化学环境元素和激素类物质；（5）农药

1.3 物理因素

（1）电离辐射：低水平电离辐射在孕早期照射孕妇即可引起妊娠结局不良，神经管缺陷发生风险增高；（2）高温：孕期孕妇接触热管或行桑拿洗浴可导致体温过高，神经管缺陷发生率高于正常水平3～4倍[8]。

1.4 孕妇因素

（1）年龄：孕妇年龄＞40岁或小于＜18岁胎儿无脑或脊柱裂发生风险大于一般人群[9]；（2）吸烟：主动和被动吸烟均可诱发地鼠胚胎神经管分化畸形，部分出现神经管无法闭合；（3）合并糖尿病，血糖异常孕妇胎儿神经管缺陷发生几率高于正常孕妇10倍；（4）营养不良，已有研究显示超过30%神经管缺陷新生儿锌含量低于正常值，且其水平与缺陷发生率具有相关性[10-11]。

2 病因预防

病因预防主要是采取孕前及孕期干预措施，如婚前检查、优生优育咨洵及健康宣教、孕期健康，以达到早期发现，降低神经管缺陷出生风险的目的。

2.1 叶酸补充

叶酸在合成核酸及蛋白质过程中作用重要，且不能在体内合成，是一种完全需食物供给的B族维生素；而研究显示胚胎形成及早期生长发育阶段对于核酸和蛋白质合成要求最高[12]，故早期补充叶酸对于预防胎儿神经管缺陷具有重要预防作用；但其预防机制还未明确，可能与同型半胱氨酸向蛋氨酸转化因叶酸缺乏致堆积有关。世界卫生组织建议育龄期妇女孕前及孕早期适量增加叶酸摄入，以预防神经管缺陷。目前北美及北欧国家已实施叶酸+谷物全人群强化干预措施；自1996年实施以来美国神经管缺陷发生人数由每年4万下降至2.2万，而加拿大则由每年11.8万降至5.9万[13-14]；但部分学者现有研究未能确认食物强化叶酸法可满足孕妇每天叶酸摄入需求，孕妇仍需额外补充叶酸[15]。

2.2 遗传咨询

现已确认神经管缺陷患儿一级亲属、二级亲属患病率分别为3.2%，0.5%[16]，且一级亲属发生风险高于一般人群，提示遗传因素在神经管缺陷发生发展过程中作用关键。孕前遗传咨询有助于降低育龄期女性子女神经管缺陷发生几率[17]。我国孕前遗传咨询工作开展较晚，人员及设备储备均存在严重不足，大部分省市妇幼保健院无专业咨询人员。

2.3 健康宣教

健康宣教目的在于提高妇女对于神经管缺陷相关知识了解程度，并根据掌握知识积极采取干预措施，如孕期服用叶酸、避免接触有毒有害及致畸物质、主动实施孕期产前检查等。美国长期队列研究证实全国仅不足60%女性开始与孕前3个月已服用叶酸，而高危人群，如少数民族、文化水平低及意外怀孕等，孕前或孕早期服用叶酸比例更是低于25%。而我国流行病学报道显示，育龄期女性神经管缺陷叶酸补充知晓率＜50%，而孕前有叶酸补充计划的仅为25.7%，超过30%孕妇孕早期才开始服用叶酸，丧失在胎儿中枢神经系统发育关键时期预防干预作用[18-19]。故有效实施健康宣教工作可改善育龄期妇女神经管缺陷相关知识知晓率，保证胎儿生育健康。而大洋洲流行病学相关研究显示，通过发放叶酸预防神经管缺陷作用宣传册及张贴海报等健康宣教活动，育龄期女性叶酸预防神经管缺陷相关知识知晓率由8.7%上升至71.4%[20]；而世界卫生组织研究指出，家庭医生和产科医生是育龄期女性获得神经管缺陷叶酸预防相关知识的主要渠道，而电视、广播及报刊等宣传效果亦值得肯定。但需要注意的是，临床医师叶酸预防神经管缺陷作用知晓率尽管高达88%～95%，但其中仅有40%～45%可准确说出应用剂量[21]；这一结论提示在加强育龄期女性相关知识宣传普及力度的同时，还应对相关卫生服务机构医生进行培训，以提高全社会健康宣教实施效果，包括设立医师咨询热线、网站及定期组织专门讲座培训等。

3 产前筛查

产前筛查是指在胎儿发育早期阶段采取包括实验室及影像学检查手段在内的筛查手段，提高神经管缺陷患儿早期发现几率。临床医师通过实施产前早期诊断，准确终止缺陷儿妊娠，避免神经管缺陷患儿出生。已有产前筛查手段主要于孕14～20周实施，方式包括血清标志物筛查和超声影像学检查联合[22]。

3.1 血清标志物筛查

目前神经管缺陷血清标志物筛查主要方法包括绒毛膜促性腺激素β亚单位（Free β-hCG）、游离雌三醇（uE3）及血清甲胎蛋白（AFP）三联法或者绒毛膜促性腺激素β亚单位（Free β-hCG）二联法，两种方法均可用于唐氏综合征及神经管缺陷筛查；但需要注意单纯血清学筛查结果还应结合孕妇年龄、孕周、体重、吸烟、基础疾病及是否双胎等因素，以统计学软件根据相关临界值评价神经管缺陷发生风险。而神经管缺陷胎儿在被筛出后确诊可采用超声影像学检查或染色体检查，其中超声影像学检查应用较为广泛，而染色体检查则可作为临床确诊“金标准”。已有研究证实，神经管缺陷筛查主要观察血清标志物AFP，早在1972年AFP就开始用于产前筛查，其属于胎儿高度特异性蛋白，而神经管缺陷胎儿因神经组织特别是脑组织暴露于体外，可导致母体血液或羊水中水平异常上升；超过AFP检测临界值女性胎儿神经管缺陷筛查灵敏度高达85%～95%，特异性则为90%～99%[23]。

3.2 超声影像学检查

超声影像学检查是目前临床常用的神经管缺陷筛查手段之一，属于非侵入性诊断手段，患者接受度较高，可于怀孕早期实施腹部超声检查，观察胚胎发育情况，在怀孕中期即可筛出胎儿结构及染色体异常，对于预防神经管缺陷患儿出生具有重要意义。超声影像学检查已成为胎儿神经管缺陷筛查首选方式，同时随着超声仪分辨率提高及操作者经验增加，神经管缺陷检出率逐步提高，美国公立医院超声影像学检查神经管缺陷敏感度和特异度分别高达93%和85%；而血清AFP与超声影像学检查联合应用于神经管缺陷敏感度和特异度均可达100%[24-25]。但在临床诊断过程中发现早期神经管缺陷难度较大，故一般临床筛查时间选择为孕中期，方法采用血清学与超声影像学检查相结合；同时产前诊断中羊膜腔穿刺、脐静脉及羊水检查等辅助方法亦具有一定临床价值。

4 总结

作为一种常见严重出生缺陷类型，神经管缺陷病因预防及产前筛查工作已经开展较长时间，并取得一定效果，但缺乏科学的系统评价，故对现有干预措施实施效果进行综合评价，总结并推广最佳干预方案，对有效降低我国神经管缺陷发生率，提高人口质量意义重大。

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1674-9308（2014）02-0085-04

10.3969/J.ISSN.1674-9308.2014.02.061