中医经典指导临床应用举隅※

2014-02-06欧秀梅

中国中医药现代远程教育 2014年17期

欧秀梅

（甘肃中医学院附属医院治未病体检中心，兰州 730020）

中医经典是古人经验和智慧的结晶，是理论与临床实践经验的宝贵财富。只有熟悉中医经典，才能真正领会经典的奥秘和经典的生命活力，提高临床疗效。明代刘纯《医经小学》： “学必本于经，病必明于论，治必究于方，而能变通而无滞，斯能尽夫立医之意”。现将自己学习应用经典的临床点滴体会记录如下，与同道共参。

1 典型验案

案一 2013年9月3日，王某某，女49岁，干部。间歇性咳嗽咳痰1月余。口服蒲地蓝口服液咳嗽未见缓解，继在社区医院静滴头孢类抗菌素治疗一周，疗效不显而来就诊。症见：咳嗽咳痰，痰白清稀，进食寒凉或背受凉则咳嗽加重，胸闷怕冷，头痛多汗，少寐多梦，手足心热，胃脘胀满，纳差乏力，夜尿频，大便如常。舌质淡暗、苔白微厚，脉细滑。胸片提示：双肺纹理增重；血常规化验：无异常；肺功能检查：无异常。以理中汤加味温中健脾止咳化痰。方药：党参20g，生白术30g，干姜20g，炙甘草20g，山萸肉30g，五味子10g，款冬花10g，紫菀10g，僵蚕10g，法半夏15g，浙贝母10g，四剂，每日一剂，水煎服。嘱其避免受凉，忌食寒凉、油腻、辛辣之品。服上药后咳嗽咳痰明显减轻，汗出减少，但见肠鸣，大便转稀，每日1～2次，排气增多。原方调整如下：党参20g，生白术30g，干姜20g，炙甘草20g，山萸肉30g，五味子10g，黑顺片10g，桂枝10g，赤芍20g。四剂，每日一剂，水煎服。服后咳嗽咳痰等症消失，精神转好。

按：本例患者反复咳嗽一月余，口服蒲地蓝、静滴抗菌素咳嗽未减，且摄入寒凉或背部受凉而见咳嗽加重，缘于太阴虚寒。饮食不节，痰湿内生，损伤脾胃，脾气受损，不能输精于肺，痰湿贮肺，肺气不得宣发肃降，故见咳嗽咳痰。肺属手太阴，应对土气，肺位于西方，对应金气，肺俱土金之德。《灵枢·邪气脏腑病形》： “形寒寒饮则伤肺”。《素问·经脉别论》： “脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱”脾失健运水湿不行，聚为痰饮，从而影响肺的宣发与肃降而见咳嗽咳痰。 “脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。脾运化失司，则见胃脘胀满，纳差乏力。脾为后天之本，肾为先天之本，脾肾阳气互为资助，肾阳虚，不能温运脾阳，水寒火龙飞，相火离位，则见失眠多梦，手足心热。病入三阴，太阴当其首，太阴之病多为脾阳虚弱，寒湿内生的虚寒病变，故以理中汤治疗以温中散寒。理中汤并非单纯只治脾胃，而贯穿于整个人体的中气。《素问·阴阳应象要大论》 “中央生湿，湿生土，土生甘，甘生脾”， “其在天为湿，在地为土”。《素问·藏气法时论》 “脾主长夏，足太阴阳明主治，其日戊己”。《素问·六微旨大论》：“太阳之上，寒气主之，太阴之上，湿气主之，少阴之上，热气主之”。足太阴己土之气位于中央。郑钦安《医理真传》： “天一生水，在人身为肾，一点真阳会于至阴之地乃人立命之根”， “坎中一丝真阳乃人身立命之本”。肾主命门乃釜底之火，釜底火足，釜中太阴湿气之濡润、运化功能才能正常发挥，燥湿相济。理中汤中干姜辛热，温中散寒、补火助阳暖土，配党参、炙甘草能补中土而生中气，中气旋转以溉四旁，土旺与四时而生万物，土生金，白术燥湿。因此在一诊理中汤为主调理脾胃功能的基础上，咳嗽咳痰、胃脘胀满明显减轻。二诊原方合四逆汤增强了釜底之火，水寒火龙飞，釜底火足方使离位之相火归位，则手足心热、失眠多梦、怕冷消失，夜尿减少，收效显著。

案二 2013年11月20日，焦某某，女，60岁。间歇性腹泻6年。发作时腹痛肠鸣，晨五六时腹痛即泻，每日1～2次，泻后痛减，多次西药治疗，时轻时重，腹泻时有发作，遂来就诊。症见：晨五六时腹痛即泻，日行1-2次，大便溏薄，无黏液及脓血，伴肠鸣，每遇寒凉则作，纳差少食，疲乏困倦，头晕，怕冷，手足发凉，形体消瘦，舌质淡红、苔白腻，脉沉细。察其颜面晦暗。结肠镜检查：未见异常。此为中医泄泻，属脾肾阳虚、清阳不升所致。治法当温肾暖脾，涩肠止泻，以四逆汤加味治疗。处方：黑顺片30g，干姜30g，炙甘草60g，肉桂10g，炒白术30g，茯苓30g，益智仁15g，肉豆蔻10g，升麻5g，党参20g，炮姜30g，桂枝10g，七剂，每日一剂，水煎分两次服，忌食生冷寒凉及油腻之品。服药后，大便逐渐成形，腹痛肠鸣减轻，纳食增加，舌苔逐渐变薄精神好转。原方去升麻，加补骨脂30g，五味子15g，淫羊藿30g，继服20剂。大便成形，腹痛肠鸣消失，纳食增加，舌苔逐渐变薄，精神好转。随访，一年未复发。

按：《素问·至真要大论.》： “诸厥固泄，皆属于下”。本案主要是脾肾阳虚、釜底釜中之火不足，温运失司，清阳不升而致泄泻。肾阳虚，不能温运脾阳，脾虚，运化功能失司，则大便溏薄，气血化源不足，则疲乏困倦，四肢为诸阳之本，阳虚则怕冷四末凉，清阳不升则见头晕。《伤寒论》： “自利不渴属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。”晨泻是在阴尽阳生之际，体内阴寒之气过盛，真火衰微，不能温暖脾阳，腐熟水谷，则泄泻，而四逆辈温肾补命门之火，破阴回阳，并配伍益智仁、肉豆蔻涩肠止泻，使火旺土暖，则泄泻自止，继以补骨脂30g，五味子15g，淫羊藿30g。温肾之品调理以善其后温而不燥，补而不腻，疗效显著。

案三 2012年1月9日，杨某某，男，40岁，个体，已婚。胸部闷痛反复发作2年，加重3天。发作时腹胀、自感有气自腹部上冲而致胸痛。反复查心电图及动态心电图无异常，心脏彩超：无异常，冠状动脉造影无异常。三天前上证复发，因症状较前加重而就诊。症见：胸部闷痛，腹胀、自感有气自腹部上冲而致胸痛，打嗝则症状得以缓解，头昏头晕，疲乏怕冷，腰部困胀，纳差口干，每至夜间戌时双目及眼眶灼热，子时后症状消失，少寐多梦，大便时干时稀，三四日一解。舌质红、舌中部右侧局部舌苔厚腻微黄，脉细。中医诊断：奔豚气，此属于肾阳虚衰，肝寒凝滞，寒饮内停，冲脉挟饮邪上冲，法当温补元阳，补火生土，散寒止痛，安养冲脉，引火归元，以温氏奔豚汤和肾四味治之。处方：肉桂10g，沉香3g，黑顺片30g，炙甘草60g，砂仁5g，红参30g，山萸肉30g，泽泻30g，茯苓30g，山药30g，怀牛膝30g，生龙骨30g，生牡蛎30g，生磁石30g，菟丝子30g，枸杞子30g，补骨脂30g，淫羊藿30g。四剂，每日一剂，水煎分两次服。服药后，气上冲胸之痛逐渐减轻，头昏腰困得减，两目灼热干涩亦缓，舌脉同前，效不更方，原方继服四剂。气上冲胸痛及眼灼热干涩之证消失，头昏头晕、腰困乏力明显减轻，二便正常，舌苔转薄，脉较前有力。原方加山药30g继服七剂，症状消失。半年后随访，上证未发。

按：奔豚气为发作性疾病，属冲脉病变，发作时，自觉有冷气自少腹冲与胸部至咽喉，时发时止，发作欲死，止如常人。肾阳虚，肝寒凝滞，寒饮内停，冲脉夹饮邪上冲，而为本病。温氏奔豚汤能补阳固脱，补火生土，化湿醒脾，纳气平喘，安养冲脉，引火归元。主治肝脾肾三阴寒症以 “厥气上攻”为主者。《金匮要略》： “奔豚病，气从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之。”此患者胸痛乃厥阴风木直升横逆于胸、冲气上逆所致，打嗝则症状缓解乃局部气滞得舒，双目及眼眶灼热乃釜底火不足，水寒火龙飞，相火离位，子时一阳生，故子时后双目及眼眶灼热逐渐缓解，头昏头晕，冷水洗头、洗脸后方可舒服仍为相火。腰困为厥阴上升不足，元阳不足，腰胀乃局部气滞，口干欲温饮、腹部胀满、大便时干、时稀乃釜底、釜中火不足。舌质红乃离位之阳、舌中部右侧局部舌苔黄白厚腻乃寒湿郁而化热，右降不力，脉细乃血虚寒凝。方中主要用肉桂沉香入肝肾，破沉寒，温中降逆，山药、茯苓、泽泻、牛膝降浊，黑顺片温下焦之寒、补元阳，龙骨、牡蛎、磁石安冲降逆、固护元气，人参、山萸肉补肝肾不足、预防厥阴风木之气横逆，砂仁醒脾促运化，肾四味补肾之阴阳。此方治疗五脏寒凝诸证，疗效满意。