妊娠合并肥厚型心肌病围生期护理

谈小雪，潘爱华，范淑丽，姚 微

(温州医科大学附属第一医院，浙江 温州 325000)

肥厚型心肌病(HCM)是一种常染色体隐性遗传性疾病，是以心肌肥厚、心肌纤维排列紊乱为特征的一种特发性心肌病。根据左心室流出道有无梗阻分为梗阻型和非梗阻型心肌病，其中25%的患者为肥厚梗阻型心肌病(HOCM)。随着产科诊治技术的提高，产后出血、感染和高血压引起的孕产妇死亡已逐渐减少，而心脏病所导致的孕产妇死亡已上升至第二位[1]。虽然相比于其他类型的心脏病，妊娠合并肥厚型心肌病在临床上并不多见，发病率1/500，但因其会引起心源性猝死等严重并发症，应引起重视。我院2006-2012年共收治8例该类患者，经充分的分娩前宣教、观察，密切术中配合、术后防心衰护理等收到满意效果，现报告如下。

一、临床资料

1.一般资料。本组8例，年龄17-32岁，平均26.7岁。其中初产妇5例，经产妇3例。孕周37+2W-39+4W，平均38+5W;8例均B超诊断为肥厚型心肌病，其中1例为梗阻型，余7例为非梗阻型。8例ECG均有异常波形ST-T改变。其中心功能Ⅰ级5例，Ⅱ级2例，心功能介于Ⅰ-Ⅱ级之间1例。1例孕前发现，曾因心律失常行射频消融术，余7例均于孕期发现，8例孕期均未口服B受体阻滞剂治疗。1例有心脏病家族史，余7例无。

2.分娩方式。8例均行剖宫产术终止妊娠。

3.新生儿。获8例新生儿，体重2800g-3800g,平均体重3175g;1、5分钟阿普加评分均正常。

二、产前护理

1.实施入院宣教。(1)对于妊娠合并肥厚型心肌病的孕妇，由于其多数孕期无明显的临床症状，故孕妇及家属对疾病的危害不能引起相应的重视。入院后，我们应针对孕妇不同文化水平，予相应的疾病知识宣教，包括可能引发疾病加重的因素，如贫血、感染等，提高孕妇的自我保护能力和入院后的依从性，从思想上对本病引起重视。(2)引导孕妇及家属熟悉病房环境和配套设施，特别是呼叫系统的使用，让孕妇及家属了解医院的技术水平，增加患者的安全感和对医院的信任度。(3)告知孕妇需家属24小时陪伴，且不得随意离开医院，尽量卧床休息，避免剧烈活动，少量多餐，保持大便通畅，如有不适特别是胸闷、心悸等，应及时呼叫或告知医护人员。

2.重视孕妇主诉。虽然大多数HCM孕妇终身无症状，但一部分患者可表现出不典型的症状：劳力性呼吸困难、胸闷、晕厥，严重可出现心衰、心律失常与猝死[2]。故入院后我们应重视孕妇的主诉如胸闷、气促等，因它容易与妊娠晚期子宫增大导致的生理性胸闷、心悸相混淆[3]。而生理性的胸闷、心悸予抬高床头、吸氧即可缓解。如孕妇是以该病入院，又出现上述症状的，则应引起高度重视，将孕妇安排在离护士站较近的床位，抢救车、心电监护等需要的设备就近且随时处于备用状态。遵医嘱每日两次每次30分钟吸氧，抬高床头等，如孕妇仍有不适表现的，则需立即汇报医师，遵医嘱予急诊术前准备。本组8例中2例以胸闷之主诉就诊，立即予剖宫产术结束分娩。1例因多次晕厥行射频消融术。

三、注意血流动力学变化

虽然HCM不是剖宫产的指征，但本组8例由于疾病原因和家属的要求均行剖宫产终止妊娠。HCM伴中度以下流出道梗阻的孕妇可采取硬膜外阻滞，对于严重梗阻或病情恶化的孕妇应采用全身麻醉。本组8例均采取硬膜外麻醉，术中应加强心电监护注意血流动力学改变，行有创血压监测，每3-5分钟/次，注意输液的速度和量，维持血压稳定。

四、预防心衰的发生

1.减少不良刺激。HCM孕妇术后应镇痛，以防疼痛刺激引起左室流出道梗阻加重，出现低血压、休克甚至猝死。术后创口疼痛、宫缩痛及排尿形态的改变等都可引起产妇不适感加重，容易诱发心衰的发生。故术前我们应向孕妇及家属做好充分的告知工作，以减少孕妇及家属的担心并教会她们减轻疼痛的方法如听自己喜欢的音乐、按摩等来分散产妇的注意力。而不是告诉她们忍痛，疼痛是必经的过程。有疼痛且影响到产妇的睡眠，或者产妇觉得是难以忍受的，我们即应该采取相应的措施处理并告诉值班医师，必要时采取药物镇痛。本组有5例产妇使用了PCA泵，我们应告知产妇或家属自控式PCA泵的使用方法。4例因产妇主诉疼痛，NRS评分4分以上，予消炎痛栓1/2粒塞肛后疼痛缓解。

2.减轻心脏负担。术后72小时是HCM产妇发生心衰的关键时期。而减轻心脏负担是避免心衰发生的重要步骤。术后我们应严格控制液体的入量和速度。心脏病产妇术后无特殊情况下一般输液控制在1000毫升左右，滴数以30滴/分的速度维持。术后24小时心电监护，密切注意产妇的主诉和症状，遵医嘱抗生素的使用≥7d。嘱产妇少量多餐，食清淡易消化饮食。心功能Ⅲ-Ⅳ级或有诉明显不适的产妇不宜哺乳。本组8例5例因产妇和家庭原因未予母乳喂养。

妊娠合并HCM在国内外鲜有报道，因妊娠期母体血流动力学的改变，使孕妇心脏负担加重，尤其是HOCM有左心室流出道梗阻、晕厥史、心室壁厚≥30MM者，围生期发病率及死亡率显著增高。对于妊娠合并HCM的孕妇，入院后我们应做好充分相关知识宣教，重点在于预防，让孕妇及家属在思想上重视本病，重视孕妇的主诉，特别是孕期有症状的孕妇，密切术中配合，术后尽量减少产妇的不适感，减轻心脏负担，预防心衰的发生。

[1]丰有吉，沈 铿.妇产科学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2010：129.

[2]王 虹，刘 陶.妊娠合并肥厚型心肌病五例临床分析[J].中华妇产科杂志，2011，2(2)：132-133.

[3]胡云华，黄淘淘，庄 旭，等.妊娠合并肥厚型心肌病患者的临床特征分析[J].中华妇产科杂志，2013，7(7)：486-489.