PBL实践中医学人文精神和科学精神的融合

陈周闻，韩 魏，张咸宁，俞 方，夏 强

(浙江大学医学部，浙江 杭州 310058)

当代医学飞速发展，医学模式已由传统的生物医学模式向现代的生物—心理—社会医学模式转换。医学模式的转变，也促进了现代医学教育的不断改革，其突出特点是对医学人文教育的日益重视。综观国际医学教育，各国现代医学教育的培养目标都涵盖了医学人文与科学两大方面，既要具有良好的医患沟通能力，掌握丰富的医学知识和临床操作技能，善于解决临床问题；又要掌握伦理学等相关人文学科的知识，建立利他主义价值观。

浙江大学临床医学八年制以培养基础宽厚，知识、能力、素质俱佳，富有创新精神，在医学专业及相关领域具有国际视野和持久竞争力的未来领导人才为目标。在这一目标的指导下，近年来，浙江大学充分借鉴了美国医学教育发展的经验，结合本土实际，改革创新，尤其是基于系统的模块化整合课程改革，以问题为基础的学习(Problem-Based Learning，PBL)为核心，在PBL实践中注重医学人文精神和科学精神的融合，富有特色。

一、以PBL为核心、富有人文内涵的整合性医学课程改革

现代医学科学与人文社会科学的融合，建设富有人文内涵的课程体系是重点。浙江大学医学院自2009年开始，在八年制临床医学专业学生中全面推行了以PBL为核心的新医学教育整合性课程改革。

新医学教育模块化整合性课程形式基本参照了美国UCLA前两年的课程形式，由医学基础模块，心血管、呼吸与肾脏医学模块，消化、内分泌与生殖医学模块等八个模块组成。在每一个模块中，教学形式基本相同，以PBL为核心，内含理论课、实验课、行医导航(Doctoring)和/或临床教学等。该课程完全颠覆了传统医学课程以学科为基础，重专业轻素养、重知识轻能力，基础医学和临床医学严重分离的状况，而采取以人体系统为基础，以临床问题为驱动，整合医学、公共卫生、人文和社会科学等多学科的模块化课程形式，在极早期介入职业素养、临床技能、信息获取和评价等方面的训练，加强了学生自主学习和终身学习能力的培养[1]。

在模块化课程中，体现医学人文教育特色要求的课程有医学史、人类学、医学科学的人文思考、社会医学、高等医学教育、自然辩证法、医学心理学、医学伦理与卫生法学、社会医学与伦理学、医患沟通学基础、高级医患沟通学、循证医学等课程[2]。这些课程经PBL案例驱动，结合学习问题通过行医导航这门纵向课程中进行实践应用，如：生与死、传达坏消息，癌症幸存者座谈会、戒烟咨询、情绪压力管理、药物成瘾、家庭暴力、临终关怀、女性健康等。医学生在发现问题、解决问题的过程中，认识到医学科学和医疗服务的价值目标必须将病人利益放在首位，将生命的价值和人的感受贯穿整个医学的全过程。医疗科学技术为患者的疾病痊愈提供物质保证，医学人文精神为患者的心身康复提供精神支持；医学技术手段解决的是患者的生理痛苦，医学人文关怀安抚的是患者的心理冲突和社会调适。医学人文精神和医学科学精神是辨证统一的[3]。

根据已经完成的各个年级、各个模块课程的PBL期末问卷调查，浙江大学医学部八年制临床医学专业学生对PBL学习方式的满意率在96%以上，整合课程也受到医学院老师和UCLA医学教育专家的高度评价。

二、PBL实践过程中融入人文精神和科学精神的问题和对策

几年来，在PBL实践过程中，通过PBL医学教育评价系统，我们也发现了不少问题，尤其在结合具体临床案例时，如何将医学人文精神与医学科学精神有机融合，是PBL导师和学生碰到的难题。我们用质量改进的方式对发现的问题逐步采取相应对策，取得了较好效果。

(一)PBL案例设计与编写需要符合中国国情，注意人文教育的融入。

浙江大学的PBL，每周一以“临床案例”驱动。目前所用的教学案例均来自于美国UCLA David Geffen医学院惠赠，虽然初期进行了一些改动，但不少案例与我国实际国情不符，不适合我国学生。如医生发现患者患了癌症，在西方国家，通常的处理方式是告诉患者本人。但在中国，现实情况是许多医生会首先告诉患者家属，同时许多患者家属要求医生对患者进行隐瞒。这时医生的行为是否违法？医生如何处理这个医学伦理问题？又如“乳糜泻”这个疾病，从流行病学上来讲，“乳糜泻”在西方国家发病率较高，在中国却比较低，学生在国内临床实践中很少会碰到这个疾病。

人文关怀的缺失是我国医学教育长期亟待改进的方向，即使是UCLA David Geffen医学院惠赠的教学病例，许多案例的人文关怀设计也存在缺陷。此外，虽然在行医导航这门纵向课程中设置了“传达坏消息，癌症幸存者座谈会”这些医患沟通技巧，但在PBL导师指南的设计中未能较好地体现上述技巧的应用，造成PBL导师在具体实践中不够重视，使理论课与PBL实践脱节。

因此，在PBL实践中，我们的课程组不断征求基础医学、临床医学、公共卫生等各专业教师的意见，逐步对这些PBL案例进行“本土化”，设计和编写既要符合教学大纲的要求，与理论课的节奏相和谐，整合医学生所学的群体保健、行为伦理、生命科学三方面的知识；又要创造符合中国国情的情境和中国特色的故事情节，激发学生的学习兴趣。

(二)PBL实践中医学人文教育的融入，师资培训是关键。

现代医学教育正逐步由“以教师为中心”转向“以学生为中心”，PBL模式正是这种教学理念的最好体现和诠释。这种新型学习模式对于PBL导师来说，从“知识的传授者”到“学习的促进者”的角色转换，已经是很大的挑战；而在小组实践中导师能恰如其分地将医学人文教育和科学教育相融合，更是一个难点，这些理念的转变和学习技巧的实施仅靠教师的个人努力是远远不够的。

浙江大学的PBL医学教育评价系统在学期初、期中、期末设置了各类学习评价。在PBL初期，通过评价反馈，我们发现导师行为的规范性问题很突出。由于导师组中既有来自临床医学的，也有来自基础医学的导师。许多学生反映每换一个导师，他们都要先揣摩、了解这个导师的特点，如对病案总结的要求、对回答学习问题的要求等，每个导师风格迥异。而且许多导师把焦点集中于疾病的诊断与治疗，重视病人的生物层面，忽视了医学的人文教育。

因此，PBL实践中医学人文教育的融入，师资培训是关键，导师需要深刻理解“人文素质”“人文精神”的内涵，本身必须率先垂范，PBL实践中强调以病人为核心，坚持以人为本的医疗理念。医学院改进了原有的PBL导师培养计划，除了在教师指南的设计中增加医学人文教育内容外，也在规范有序的师资培训方案中，增加医学人文教育的内容，帮助教师更新理念、更深刻了解现代生物—心理—社会医学模式，在PBL实践中贯彻医学人文教育和科学教育的融合。

(三)PBL实践中的科学教育需要加强逻辑学和循证医学思维的训练。

在创新人才的综合素质中，严谨而科学的逻辑思维能力是创新思维形成和发挥作用的坚强后盾。临床思维是医学上的逻辑思维，主要体现在医生对收集到的资料进行科学的临床分析，在繁杂的事物中透过现象看本质，分清主次，抓主要矛盾，解决关键问题；按照逻辑规律提出问题、建立假设、分析问题、解决问题；以抽象的概念、判断、推理为思维形式，通过分析、综合、比较、分类等逻辑思维方法进行操作，达到对疾病的深层次认识，从而进行诊断、治疗和预防的思维活动[4]。而循证医学基本含义指“审慎、明确、明智地应用现有最好临床研究证据对患者进行诊治”，它强调任何医疗决策应建立在最佳科学研究证据基础上。主要包括三方面：(1)提出临床问题，即需要什么样的证据；(2)决定所要寻找的资料来源及检索方法，即如何发现证据；(3)评价所找到证据的可靠性、正确性和适用性，即用这些证据做什么。逻辑思维和循证医学思维的有机结合，使临床医学思维更加科学和缜密。因此，PBL实践中的科学教育需要加强逻辑学和循证医学思维的训练。

在PBL实践中，我们发现许多学生虽然已经历了若干个模块的学习，但其临床思维仍然是紊乱无序的。学生自己也觉得这是一个很大的困扰：拿到临床案例材料之后，像是在“迷宫”里乱窜，缺乏逻辑推理的方法指引。此外，许多学生在分析、解决学习问题时未能较好地贯彻循证医学的理念，实际的教学情况往往是：课堂上学生们手持智能手机，许多时候一个学生提出了一个很有意义的问题，即刻被另一个学生从互联网上找的证据“敷衍”了。显然，这些资料来源的可靠性值得怀疑，许多学生并没有使用导师推荐的国外权威循证医学数据库(如DynaMed、Epocrates和MD Consult等)。

对于以上问题，我们制定了临床医学思维实践和循证医学遵循指引，要求导师在PBL小组讨论教学中参照临床思维实践指引，强调循证医学的遵循，结合临床案例引导学生进行临床医学思维原则培养和诊断技巧的应用，如遵循一元论与多元论原则、常见病与多发病原则、器质性与功能性疾病原则、可治性疾病诊断原则、简化思维程序的原则等；如常用诊断技巧：病变部位定位诊断法、病因机理诊断法、模板诊断法、概率诊断法等。

[1]俞 方，夏 强，罗建红,等.借鉴美国医学教育培养卓越医学人才[J].中国高等医学教育,2011,2：3-5.

[2]甘 露，祝向东.综合性大学长学制医学生医学人文教育的实践与探索[J].中国高等医学教育，2012,4:10-11.

[3]赵 玮,于 淼,赵 明.现代医学科学精神和人文精神统一的思考[J].医学与社会，2007,20(6):1-3.

[4]陈 勤.融入逻辑学的PBL—参加《基于问题的学习(PBL)导师培训班》学习后的思考[J].西北医学教育，2011,19(2):294-296.