临床医学专业学位研究生临床技能分段式培训模式探讨

郑建惠，黄河清，郭海涛，彭 霞

(第三军医大学西南医院临床技能培训中心，重庆 400038)

临床医学专业学位研究生是既有临床科研能力、又有临床实践能力的高层次医学应用型人才，因此，临床能力是决定临床医学专业学位研究生培养质量的关键因素，临床能力的训练则是临床型研究生培养的核心[1]，而临床基本技能水平是研究生临床能力的关键组成部分之一。

西南医院临床技能培训中心自2007年起开始对临床医学专业学位研究生开展临床基本技能的模拟操作培训，至今已完成约1100名研究生的培训任务。经过多年的培训实践，我们对如何提高临床型研究生的临床操作能力作了有益的探索并取得一定成效，逐步摸索出与我院临床型研究生培养模式相适应的的实践技能分段式培训模式，即临床基本技能的培训分为三个阶段，分别为临床技能岗前培训、执业医师实践技能培训、毕业前临床技能强化培训。

一、临床技能岗前培训

(一)培训目的。

我院临床型研究生的生源主要由三部分组成：我校和其他兄弟医学院校的应届本科毕业生、七年制和八年制医学生、工作后考研的临床医生，他们的临床技能操作水平参差不齐。前两种生源直接来源于医学院校，有的在临床实习阶段忙于考研，忽视了临床实习中的实践技能训练，且还未取得医师资格证，缺乏临床经验，临床实践操作能力相对薄弱。而工作后考研的临床医生，有一部分则来自于部队和地方的基层医院，虽有一定的临床实践经验，但缺乏操作的规范性。针对新入研究生临床技能操作能力薄弱和操作不规范的现状，我院规定，所有临床型研究生必须通过岗前临床技能的模拟培训且考试合格后才能开始临床实习工作，其目的是通过岗前培训使研究生基本掌握通科常用临床基本技能，并使操作规范化，为临床实习打下良好的技术基础。

(二)课程设置。

研究生临床技能岗前培训时间通常为两天，内容涉及急救、内科、外科、护理技能，培训项目包括心肺复苏、气管插管、手动与自动除颤、胸穿、腹穿、腰穿、骨穿、换药、置胃管、导尿、测血压等临床常用操作技能。

自2012年起，除上述基本技能培训外，还增加了急救临床思维技能训练，即MicroSim Inhospital计算机虚拟院内急救病例的学习。该软件主要用于院内环境下的急救临床思维训练，包括气道异物梗阻、急性严重哮喘、室颤、心搏停止、室性心动过速、心房颤动、心动过缓、急性心肌梗死、肺栓塞、低血糖、高血钾以及地高辛中毒等常见的40个院内急救虚拟病例。

(三)培训与考核。

岗前培训为全脱产、集中学习。先由临床教员简短讲解相关操作的理论知识，然后由教员在模型上进行示范操作，再分组练习。

模拟操作考试包括必考项目和抽考项目，通常心肺复苏和气管插管为必考项目，其他为抽考项目。每项考试80分合格，不合格者，须重新训练后再补考，直到考核合格。

二、执业医师实践技能培训

(一)培训目的。

目前我国报考临床医学专业学位的研究生中仅有30%左右是由医院考取且具有工作经验和执业医师资格，大部分为应届毕业生[2]，因此他们面临着在研究生学习期间可能参加执业医师考试的特殊情况。应届毕业生在本科临床实习阶段处于尴尬的境地：没有执业医师资格，没有处方权，难以独立从事临床医疗活动，临床操作能力成为一个薄弱环节。

根据卫生部《医师资格考试暂行办法》规定，医师资格考试包括实践技能考试和医学综合笔试两部分。实践技能考试重点是考查应试者动手操作能力及综合运用所学知识分析问题和解决问题的能力。为帮助研究生全面掌握临床基本操作技能并顺利通过医师资格实践技能考试，自2009年起我们将研究生的第二阶段技能培训与住院医师规范化培训合并进行，在考前开展针对性的全面技能培训。

(二)课程设置。

执业医师实践技能考前培训时间共计8天。按考试大纲的要求，内容包括病史采集、病例分析、辅助检查、体格检查、基本操作、职业素质六个部分。前三项培训采用理论辅导的形式，时间为2天；体格检查及25项基本操作则采用集中操作示范、自由训练的方式，培训时间共计6天；职业素质的培养则融于每项实践技能的培训中。

(三)课程实施。

根据研究生在培训期间还要兼顾临床工作和实验工作的特点，我们采用集中理论辅导、统一操作示范、自由操作训练、全天候开放实验室的方式进行培训。对于动手能力要求强的项目如体格检查和基本操作，则先由教员逐项示范操作演示，然后根据个人情况自由安排时间练习，全程有教员辅导，逐项考查验收。

三、临床技能强化培训与毕业考核

(一)培训目的。

每年4月举行的临床型研究生毕业临床能力综合考核，其中包括有通科临床基本技能模拟考核，由临床技能培训中心负责实施。

由于在临床型研究生的培养中，普遍存在着重视科研、重视论文的问题，过分强调毕业论文的质量，使研究生的大量精力花在了毕业论文环节，而对于临床操作能力的培养往往得不到重视，很多研究生难以达到专业学位研究生的培养要求。为弥补研究生临床实践时间偏少导致的技能操作能力不足的欠缺，在每年研究生毕业前，临床技能培训中心会组织临床技能强化培训，目的是使毕业研究生全面复习、巩固和强化临床基本技能，为毕业后独立开展临床操作做好技术准备。

(二)课程设置。

临床技能强化训练科目包括执业医师实践技能考试要求的体格检查和25项基本操作技能以及急救临床思维软件的学习。培训时间为1天，培训形式为自主训练。

(三)毕业考试。

临床基本技能毕业考核以模拟操作考核的形式进行。考试内容通常包括心肺复苏、气管插管、心肺听诊、测血压、换药、胸穿、腹穿等通科技能以及计算机虚拟院内急救病例考试。以上所有项目均为必考科目。

四、培训效果

作为军医大学教学医院，完成临床医学专业学位研究生临床技能的培训是一项常规工作。借助临床技能培训中心良好的技术平台和医院丰富的教学资源，将临床技能模拟培训与考核贯穿于研究生临床能力培养过程的始终，抓住临床实习前的岗前培训、执业医师实践技能考前全面培训、毕业前技能巩固与强化培训三个重点阶段，初步形成了针对我院研究生的临床技能分段式培训模式，对提高临床型研究生临床操作能力作了有益探索，并取得了良好的成效。

以2010级研究生为例，心肺复苏、气管插管、腹腔穿刺的岗前培训平均考试成绩分别为75分、87分和86分，毕业考试平均成绩分别为73分、88分和89分，2011年、2012年参加执业医师考试的研究生则全部通过实践技能考试。由此可见，通过三阶段培训，研究生的临床技能获得了巩固，并保持了持续稳定的水平，分段式技能培训模式效果显著。

五、思 考

在肯定临床型研究生临床技能分段式培训模式良好效果的同时，我们也清醒认识到在实施培训过程中仍然存在着有待改进的方面。

(一)尽可能设置针对不同层次生源的临床技能培训课程。

临床型研究生的来源与层次各不相同，其临床技能操作能力参差不齐。目前我们采用统一的培训和考试标准对同一批硕士、博士研究生进行培训，缺乏课程设置和考试标准的针对性。在临床技能的岗前培训中，应尽可能设置与研究生现有临床能力相适应的技能培训课程，才能增强研究生的学习动力和兴趣，提高培训效果。但如果按照不同生源和层次进行针对性培训，这也将给临床技能培训中心带来时间、场地、设备、师资等教学管理方面的新问题。

(二)全面开展专科技能培训，提高临床型研究生相应的专科技能操作能力。

卫生部“临床医学专业学位临床能力考核内容和要求”中对研究生各二级和三级学科应掌握的理论知识和临床技能都提出了相应的要求。目前，我院除现有的基本技能模拟训练设备外，还有腹腔镜、胃肠镜、纤支镜、ERCP、心血管介入、神经介入、助产等部分专科技能模拟培训设备，但仍缺少眼科、耳鼻喉科、皮肤科、骨关节外科、泌尿外科等其他专科技能培训模型。由于受设备的限制，目前还难以全面开展专科技能的培训与考核。今后如果设备、师资到位，应在研究生临床技能毕业考试中增加专科技能模拟考试，以全面评价临床型研究生的临床能力。

[1]周 健，田宝鹏，叶五梅．医院临床医学专业学位硕士研究生临床能力的培养与管理[J]．中国医院，2008(8)：32．

[2]王洪恩．临床医学专业学位研究生培养问题及对策研究[J]．西北医学教育，2012，4(20)：710-711.