口腔住院医师规范化培训中的分层培养与因材施教

孙静华，侯本祥

(首都医科大学附属北京口腔医院，北京 100050)

住院医师规范化培训是医学专业本科及以上学历毕业生完成学校基础教育后，在经过认定的培训基地接受以提高临床实践能力为主的系统性、规范化培训，是毕业后医学教育的主要形式。

近年来，随着我国高等医学教育的迅速发展，以北京市为代表的我国各地区医疗单位接收硕士、博士研究生比例逐渐增加，研究生毕业住院医师成为临床一线工作中的重要组成部分。由于各医学院校培养机制不同，每个研究生的临床工作背景不同，致使其临床实践能力存在着很大差异。为了使不同临床经历的硕士/博士毕业住院医师得到适合自身的培训，真正达到从事某一专业临床医疗工作应具备的职业水准，保证医疗服务质量，在《关于具有硕士/博士学位的住院医师参加专科医师培训的有关规定》的指导下，以北京市为代表的一些地区已经调整了不同层次住院医师的培养时间，但是由于口腔学科的特殊性，只是从时间上进行调整可能还不能从根本上达到培养出合格、优秀临床工作人才，让参加规范化培训的住院医师都能有所提高的目的，因此我们采取因材施教的方式，对不同的临床经历的住院医师采取了不同的培养方式。

我国现行的住院医师规范化培训大幅度提高了医务工作者的整体临床水平，这一点已与国际逐渐接轨。国外牙学院都非常重视临床能力的培养，美国牙学院的特点是，注重文献阅读，并保证临床实践的时间每天在6小时以上，同时牙学院医疗较之诊所收费低，临床患者量可以充分保证研究生的学习要求；英国需要2-3年的临床学习才能获得专业硕士学位，1-7年的临床工作经验才能申请博士学位；澳大利亚的牙科学院通过严格的临床训练、病例汇报及考核制度，保证其未来从业人员的培养质量[1]。在与国际接轨的过程中，我们的住院医师培养模式仍存在一定的可上升空间。

一、住院医师具有的不同临床背景

根据《住院医师规范化培训制度》我国现阶段参加住院医师规范化培训的人员主要包括本科生、硕士毕业生和博士毕业生。这三种生源的住院医师在专业知识、科研能力和临床技能方便都有很大的不同，简述如下。

本科毕业生：目前，我国医学高等教育过分强调高学历，从而使大部分应届大学本科毕业生在实习过程中，将大部分甚至全部精力都投入到考研准备中，而忽略了临床思维、临床操作技能及综合素质的训练。然而能考上医学硕士继续深造的毕竟只是一部分人，大部分应届毕业生仍将面临就业问题，而临床思维能力差，临床基本操作技能不扎实；病历书写不规范；与患者沟通能力欠缺等问题则是他们的普遍存在的问题。因此，对刚参加工作的年轻医师来说，进行专科医生规范化培训对提高他们的临床思维、临床技能及临床经验等方面具有极其重要的意义，是他们能成为一名真正的口腔内科医生的必经阶段。培养应用型人才，首先要以能治病为首要培训任务，即能独立进行口腔内科常见病及多发病的诊断和治疗。

目前，全国医学院校的临床医学专业研究生均进行了分类，即分为科学学位研究生(科研型)和临床专业学位研究生(临床型)，两者的培养目标有差别。

科学学位研究生：临床医学科学学位研究生的培养目标，主要是面向高等医学院校和医疗科研机构培养医学师资和从事基础或临床基础研究的研究人员。要求掌握本学科坚实系统的医学理论知识，具有进行创造性学术活动和较高水平的科研工作能力，培养的侧重点在于学术理论、实验研究和科研能力训练，侧重科研能力的培养，通常安排6个月的时间在本学科进行临床实践，熟悉了解临床医疗工作的一般过程和基本要求。临床时间较少，要求完成的论文质量更高，以培养具有较强科研能力的临床医务人员为目标。所以，一般认为科研型研究生的临床工作能力没有临床型研究生强[2]。

专业学位研究生：临床医学专业学位研究生培养目标，主要是面向医疗卫生机构培养高层次的临床医师，要求具有坚实系统的临床医学专业知识，较强的临床工作能力，熟悉临床科学研究过程，培养的侧重点在于临床能力的训练和提高[3]。专业学位研究生侧重临床思维能力和分析能力的培养，一般安排6个月的时间跟随导师或指导教师在本学科专业临床工作实践，安排18个月时间到与本专业相关的临床科室、辅助科室轮转[4]。因此，与本科生和科学学位研究生相比，临床医学专业学位研究生的临床实践时间较长，轮转科室较多，他们临床能力的训练和提高得到有力的保障。

二、分层培养、因材施教的培养模式

住院医师经过大学或研究生教育，有一定口腔临床和理论基础，我们的任务是将他们所学理论知识与临床实际结合起来，对于参加轮转的不同临床基础的住院医师，我们没有采取“一刀切”全部按照零起点培养的方式，而是及时发现他们的欠缺部分，侧重培养，分层次培养，同时让其发挥各自优势，用擅长的一面带动轮转小组内其他住院医师共同进步。

1.医患交流能力的培养。医患之间的矛盾很大比率是由于沟通欠缺造成的，对于刚走出大学校门的本科毕业医师来说，由于缺乏临床经验，介绍病情时由于紧张而表达不清，这在术前谈话时面对患者及多名患者亲属的问询时尤为明显。与患者及家属谈话是有很强技巧性的，如交代病情或手术效果时如把病情说得过轻及把手术效果及预后说得过于理想，会造成患者及家属期望值过高，如术后出现并发症或预后不佳极易产生医疗纠纷。病情和手术并发症交代过重可能造成患者及家属恐慌和放弃治疗。故病情交代要恰如其分。因此，对于本科毕业的住院医师，应首先重点培养其与患者交流沟通的能力，有利于奠定他们对于治疗的信心，不会刚接触临床就因为医患纠纷而对临床失去了兴趣和信心。而对于已经有一定接诊沟通经验的住院医师，我们则培养他们处理复杂医患关系的能力，例如，接诊疾病迁延不愈的有情绪的病人或者医疗纠纷病人等。

2.临床基本技能的培养。在轮转医师临床基本技能的培训方面，我们定期对本科室受培训的住院医师进行集中授课，针对典型病例和基本操作进行详细讲解，每月组织一次专题疑难病例讨论会，鼓励住院医师提出自己的见解，对患者的病情进行分析、诊断、鉴别诊断及提出治疗方案。由于临床工作中患者的随机性，不可能保证每一位医师所接诊的病种都是均衡的，于是我们及时总结每一位住院医师已经接诊和熟悉的病例类型、没有接诊并急需接触和学习的病例类型都有哪些，在接下来的学习阶段就着重给这些医师分诊这些病例，以期在为期不长的轮转期间，让每一位住院医师都能尽可能多地了解和熟悉各种常见病的治疗方案。

3.科研能力的培养。专业学位的毕业生由于在读期间培养的侧重点在于临床能力的训练和提高，科研能力没有科学学位的毕业生强。但是，科研习惯和能力的培养又有着十分重要的意义，它直接关系到医生本人未来的发展。医生只有具备了基本的科研能力，在今后的临床工作中才能发现问题，并用科学的方法解决问题，而不是只停留在一个“匠人”“熟练工”的水平。因此我们也将提高本科学历和专业学位硕士住院医师的科研能力纳入科室整体培养计划中[5]。遇到疑难病例，我们鼓励住院医师查阅相关文献，对疾病的诊治做出回顾性总结，撰写综述和病例报道并在专业期刊发表，并对诊治方案提出自己的见解。由于科学学位博士和硕士毕业的住院医师，由于在硕博期间受到过专业的科研培养，擅于阅读文献和发现问题，具有较强的创新思维和自主科研能力[6]，可以让其根据小组内轮转期间在临床工作中发现的问题进行文献检索，并制作成PPT课件，在组会的时候和大家一起交流。

4.综合能力的培养。由于住院医师轮转时不只在本专业内轮转，而是在相关专业内轮转，以口腔科为例，在牙体牙髓科轮转的医师有的是本科毕业生，有的是牙体牙髓本专业的硕士和博士毕业生，也有的是正畸、修复或口腔外科等其他专业的硕士和博士毕业生，他们对于牙体牙髓科的专业知识和临床操作有着不同程度的了解。我们在临床实践的过程中，也采取了互利互助的方式，让一些有牙体牙髓专业基础的住院医师在能力范围内帮助和指导组内其他医师解决一些比较简单的问题，这样既能增强他们的积极性，也能营造“比学赶帮超”的氛围，促进大家共同进步。这种因材施教、互利互助的培养方式，在我们实施的过程中已经取得了明显的效果，得到了大家的一致认可。达到了使不同临床背景的住院医师都能在住院医师规范化培训阶段有所进步，综合能力有所提高的目的。

通过分层培养与因材施教的培养方式，能够使获得临床医学科学学位的住院医师在具有良好科研素质的同时也具有较强的临床操作技能和严谨的临床思维能力；使获得专业学位的住院医师不仅临床操作技能在原有的基础上更上一个台阶，并且锻炼了科研思维能力，最终达到全面发展，适应未来社会对他们的要求，为国家培养具有良好科研素质、较强的临床操作能力和正确临床思维的合格高等医学人才。

[1]马艳艳，李翠英，白玉兴，等.口腔医学专业型研究生在临床训练中的问题与探讨[J].北京口腔医学，2010，18(1)：50-51.

[2]巫相宏.临床医学科学学位研究生临床能力的培养探讨[J].内科，2011,6(4)：371-373.

[3]徐爱凤，侯本祥.关于口腔医学专业学位研究生临床能力培养的思考[J].西北医学教育，2008,16(2)：259-260.

[4]连铸淡，陈新超，徐永刚.临床医学专业学位与科学学位研究生培养模式比较分析[J].中国高等医学教育，2011，3:65-66.

[5]孙晓强，侯本祥，卫书盛.浅谈口腔内科住院医师科研能力的初步培养[J].中华医学教育杂志,2006,26(6):45-46.

[6]许 迅.医学科学学位博士研究生自主创新能力培养的探讨[J].中华医学教育杂志，2009，29(5)：134-135.